胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療進(jìn)展

韓憲富　鄧強(qiáng)　楊鎮(zhèn)源　李中鋒　劉濤　彭冉東

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生　蘭州730000；2甘肅省中醫(yī)院　蘭州730050；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生　蘭州730000）

胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療進(jìn)展

韓憲富1鄧強(qiáng)2#楊鎮(zhèn)源2李中鋒2劉濤1彭冉東3

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生蘭州730000；2甘肅省中醫(yī)院蘭州730050；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生蘭州730000）

胸腰椎結(jié)核；手術(shù)治療；進(jìn)展

當(dāng)前全世界范圍內(nèi)結(jié)核病患者已達(dá)3 000萬左右，隨著人口流動(dòng)性的加速、生活習(xí)慣影響和耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)，全世界結(jié)核病的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)，每年新增患者達(dá)到800～1 000萬［1］。早在公元前4世紀(jì)人類就已認(rèn)識(shí)到脊柱結(jié)核這一疾病，其發(fā)病率約占骨結(jié)核的一半，居于肺外結(jié)核的首位。好發(fā)于胸段、腰段以及胸腰段，胸椎最多占40.57%，腰椎占37.26%，胸腰段占第3位，其椎體受累多于椎弓。近年來，鑒于胸腰椎結(jié)核研究的逐漸深入，手術(shù)治療技術(shù)的快速提高，其手術(shù)治療發(fā)展迅速，本文就此做一綜述。

1　胸腰椎脊柱結(jié)核的治療原則

胸腰椎脊柱結(jié)核是結(jié)核病的個(gè)體表現(xiàn)，需遵循局部與整體兼顧的綜合治療原則。治療方法主要有：保持充足的睡眠、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、局部制動(dòng)、藥物化療及外科手術(shù)治療等。使用抗結(jié)核藥化療是根本治療方法，應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程中，其手術(shù)成功的前提是早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量抗結(jié)核化療，該化療原則是保證術(shù)后療效的重要前提。與此同時(shí)利用手術(shù)方法治療則能實(shí)現(xiàn)病灶的有效清除和脊柱穩(wěn)定性的重建。賀用禮等［2］采用超短程化療（2SHRZ/2-4HRZ）聯(lián)合手術(shù)治療，可明顯改善脊柱后凸畸形、神經(jīng)功能、CRP與ESR水平，取得明顯的遠(yuǎn)期療效，另外可顯著降低化療副作用，并認(rèn)為值得推薦。但當(dāng)前超短程化療在臨床化療方案中的應(yīng)用仍較少，仍需進(jìn)一步討論。

2　手術(shù)治療的進(jìn)展

2.1手術(shù)目的手術(shù)治療胸腰椎脊柱結(jié)核的方法逐漸增多，手術(shù)的目的主要是清除病灶，解除脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能，使脊柱畸形得以矯正，防止畸形惡化，重建脊柱的穩(wěn)定性，利于植骨融合，使結(jié)核活動(dòng)靜止，療程縮短［3］。

2.2手術(shù)指征胸腰椎結(jié)核應(yīng)從整體上思量病灶破壞程度，患者身體整體素質(zhì)，脊柱畸形狀況、脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)功能影響及醫(yī)院技術(shù)程度等因素。馬遠(yuǎn)征等［4～5］國(guó)內(nèi)專家學(xué)者總結(jié)的手術(shù)指征有以下：（1）不包括嚴(yán)重脊柱外結(jié)核病損的成人胸腰椎結(jié)核；（2）胸腰椎后凸畸形較為嚴(yán)重或呈逐漸加重局勢(shì)；（3）椎體破壞嚴(yán)重；（4）脊柱失穩(wěn)由椎體破壞引起者；（5）神經(jīng)功能受損；（6）胸腰椎結(jié)核繼發(fā)全癱或不完全癱者，影像學(xué)檢查提示存在脊髓致壓物于椎管內(nèi)，抗結(jié)核藥物治療效果不佳則應(yīng)外科治療。

2.3手術(shù)時(shí)機(jī)胸腰椎結(jié)核適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)多數(shù)專家及學(xué)者［6］認(rèn)為：行手術(shù)治療前需進(jìn)行2～4周規(guī)范化療，待結(jié)核全身癥狀較為緩解，體溫不高于37.5℃，紅細(xì)胞沉降率（ESR）維持在較低水平或不高于60 mm/h，患者身體綜合條件好轉(zhuǎn)，血紅蛋白（HB）不低于100 g/L，伴有椎旁膿腫者則應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺引流，然后可利用細(xì)菌培養(yǎng)，為疾病的診斷提供參考，實(shí)現(xiàn)血沉快速下降，緩解結(jié)核中毒癥狀。很多專家指出ESR＜60 mm/h不是胸腰椎結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的硬性指標(biāo)，但若一味等待，可能引起椎體破損及膿腔擴(kuò)展，從而耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響手術(shù)治療的療效。李彬等［7］報(bào)道2例腰椎結(jié)核ESR分別為81 mm/h及87 mm/h的經(jīng)手術(shù)治療后獲得理想的療效。

2.4手術(shù)入路胸腰椎結(jié)核主要有前方、后方、前后聯(lián)合以及側(cè)前方等手術(shù)入路。胸腰椎結(jié)核的的感染部位多見于椎體，前方入路手術(shù)下顯露的手術(shù)視野較完整，而使病灶清除的較為徹底，使受壓的脊髓神經(jīng)得到有效的解除，前方撐開植骨即有助于植骨愈合又可矯正后凸畸形，重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在維持畸形矯正的同時(shí)也降低了遠(yuǎn)期矯正的丟失。另外，前方入路手術(shù)的手術(shù)及麻醉時(shí)間的較短，手術(shù)出血量也較少，有助于患者術(shù)后康復(fù)［8］。楊斌輝等［9］采用前路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者31例，有效隨訪病例共31例，術(shù)前有神經(jīng)癥狀者其神經(jīng)癥狀基本消失，31例胸腰椎結(jié)核患者均治愈，后凸畸形明顯得到糾正。患者術(shù)后的臥床時(shí)間較短，適量的功能鍛煉可在早期進(jìn)行，很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量。然而前方入路手術(shù)時(shí)解剖復(fù)雜，涉及重要器官，使得其手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)也高，另外植骨塊植骨床被吸收、生成假關(guān)節(jié)、骨塊折斷塌陷、矯正缺失、后凸畸形加重等難題的再現(xiàn)，嚴(yán)重者可因植骨塊移位引起脊髓受壓導(dǎo)致的并發(fā)癥［10］。

部分學(xué)者認(rèn)為后路手術(shù)顯露的視野較為局限，操作空間狹隘，很難徹底的清除病灶區(qū)，另外后路手術(shù)一定程度上破壞了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，可能增加脊柱不穩(wěn)［11］.后凸畸形者選用后路植骨后，由于張力作用的產(chǎn)生，繼發(fā)植骨融合不良，容易引起假關(guān)節(jié)的形成，后方入路手術(shù)僅用于胸腰椎后柱結(jié)核并伴有截癱的病例。由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，胸腰椎脊柱結(jié)核選用后方入路的治療也取得了理想的療效。朱勁松等［12］對(duì)36例胸腰椎結(jié)核選用一期后路病灶清除、植骨、短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)，后凸Cobb角從術(shù)前12～20°矯正至術(shù)后后凸Cobb角0～11°，取得了良好的神經(jīng)功能改善效果，改善率為83.3%。術(shù)后5～8個(gè)月隨訪，所有植骨均愈合，隨訪期間內(nèi)固定物均無松動(dòng)、斷裂及脫出，且均無結(jié)核復(fù)發(fā)。“蛋殼技術(shù)”即以椎弓根為向?qū)耆コ刁w松質(zhì)骨，椎體部只剩一層薄的骨外殼，如此可以最大程度保留椎體前后壁，同時(shí)可以盡量避免破壞前、后縱韌帶，脊髓、大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)將降低。孫樂偉等［13］應(yīng)用此法治療34例胸腰椎結(jié)核，術(shù)后1年植骨融合率為70%，術(shù)后2年植骨融合率為99%，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，脊髓神經(jīng)癥狀未出現(xiàn)加重，后凸畸形可以較好的糾正。后方入路手術(shù)為單一切口，創(chuàng)傷較小，病灶清除能夠?qū)崿F(xiàn)一期完成、椎體間植骨融合、重建脊柱穩(wěn)定性，避免了前路手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥；也可使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量及創(chuàng)傷減少，有助于患者盡早康復(fù)。后方組織結(jié)構(gòu)開放，有助于術(shù)后壞死組織及膿液的引流，加快病灶愈合。

何軒等［14］認(rèn)為采用前、后聯(lián)合入路的手術(shù)方式比單純前路手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式無需將內(nèi)固定物置入病灶中，使排斥反應(yīng)的概率降低，降低了切口感染的發(fā)生，有助于結(jié)核病灶的徹底清除，使復(fù)發(fā)率降低；另外通過撐開后路，可以使椎間高度得到更好的維持，有助于植入骨塊的融合，同時(shí)可以行后路植骨，保證植骨融合率。采用單純前路固定時(shí)，由于患椎椎體的破壞而容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，引起內(nèi)固定失敗，椎體高度的丟失，植骨塊出現(xiàn)滑動(dòng)，融合失敗，導(dǎo)致后凸畸形出現(xiàn)。但該入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，操作也復(fù)雜，出血量較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征。羅文正等［15］認(rèn)為該入路手術(shù)主要應(yīng)用于：（1）胸腰椎脊柱結(jié)核累積多個(gè)節(jié)段，伴椎體嚴(yán)重破壞及后凸畸形加重者；（2）腰段結(jié)核時(shí)前路固定難度大者；（3）伴有竇道形成者；（4）胸腰椎結(jié)核活動(dòng)期有巨大的寒性膿腫形成、血沉高、抗結(jié)核常規(guī)治療效果不理想者。國(guó)內(nèi)有學(xué)者改進(jìn)此方法，先行側(cè)臥位正中后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，再調(diào)整手術(shù)床成斜俯臥位30°，行側(cè)前方病灶清除并植骨融合術(shù)，無需術(shù)中更換體位，無需再次消毒及鋪巾，使手術(shù)時(shí)間縮短，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)而使椎間高度得到更好的維持。然而側(cè)臥位行椎弓根螺釘置入時(shí)，手術(shù)難度顯著加大［16］。

前外側(cè)切除肋橫突入路手術(shù)主要用于單側(cè)椎體破壞病灶或一側(cè)脊髓受壓者［17］，或者不宜選用經(jīng)胸入路的胸椎或胸腰段結(jié)核者。該入路手術(shù)在一個(gè)切口內(nèi)行病灶清除、椎間植骨融合、矯正后凸畸形，縮短了手術(shù)時(shí)間，該術(shù)式不進(jìn)入胸腹腔，且橫膈屏障沒有沒打破，對(duì)胸腹腔的侵犯得到避免，比較適用于心肺功能差者［18］。側(cè)臥位置入椎弓根螺釘，置釘難度大，技術(shù)要求高，容易損傷脊髓、神經(jīng)根或終板。該手術(shù)設(shè)計(jì)需要將部分肋骨切除，可能引起胸膜損傷，使病灶擴(kuò)散的可能性增加，另外肋骨切除較多時(shí)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性也增加［19］。

3　病灶清除

病灶清除術(shù)為胸腰椎脊柱結(jié)核最先采用的手術(shù)治療方案，多數(shù)專家認(rèn)為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)為病灶的徹底清除。但何為“徹底”呢？曹燁等［20］認(rèn)為：應(yīng)盡可能“相對(duì)徹底”的清除病灶。所謂“相對(duì)”是指清除的范圍不可以盲目擴(kuò)大；“徹底”是指將包括死骨、結(jié)核肉芽組織、膿液、破壞的椎間盤、干酪樣壞死物質(zhì)等在內(nèi)的組織清除徹底。上世紀(jì)50年代方先之教授首次使用此手術(shù)治療方案用于脊柱結(jié)核的治療，但由于當(dāng)時(shí)技術(shù)滯后，此方案很難實(shí)現(xiàn)結(jié)核病灶的徹底清除而引起較高的復(fù)發(fā)率，難以實(shí)現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性的重建，療效很難保證。上世紀(jì)60年代的治療是在清除病灶的基礎(chǔ)上，在清除病灶部位將自體骨植入，補(bǔ)充缺損，利于后期的植骨融合。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的切除部分椎體［21］與次全切除椎體［22］治療胸腰椎脊柱結(jié)核，主要是將結(jié)核病灶至亞健康組織切除，盡量保留正常組織，利于患者康復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的徹底清除病灶術(shù)［23］是指切除病變的椎體及終板直到健康的骨質(zhì)作為植骨床，供血充足，具有良好的植骨融合這一優(yōu)點(diǎn)。有關(guān)研究報(bào)道的切除邊緣性病灶［24］是將破壞灶與健康組織分界區(qū)切除，將病灶徹底清除，降低復(fù)發(fā)率，然而這一較大范圍的切除，也加重患者的創(chuàng)傷。當(dāng)前，病灶清除范圍的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

4　病灶清除植骨融合術(shù)

病灶清除及植骨融合術(shù)是胸腰椎脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)治療方案，植骨融合采用的植骨材料多選用自體骨，但仍存在許多的不利及限制因素影響自體骨的獲得和臨床應(yīng)用。目前，鈦網(wǎng)、異體骨、人工骨應(yīng)用于清除病灶后骨缺損的修復(fù)與重建，應(yīng)用前景良好。陳欣等［25］在植入醫(yī)用材料的生物相容性方面研究顯示，采用鈦網(wǎng)松質(zhì)骨及自體髂骨移植骨后植骨融合率比較理想。人工骨與機(jī)體未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，王涵等［26］也證實(shí)這一點(diǎn)。但部分專家認(rèn)為，局部病灶清除很難將結(jié)核桿菌清除徹底，鈦網(wǎng)暴露于病灶內(nèi)，其與結(jié)核桿菌有較大的接觸面且較為粗糙，在一定程度上降低抗結(jié)核藥物的滲透性，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了優(yōu)良的環(huán)境。部分返修病例中，鈦網(wǎng)取出后出現(xiàn)大量膿液位于植骨床中，成為抗結(jié)核藥物的死角，主張術(shù)中將骨質(zhì)切除范圍盡可能減少，一期重建脊柱序列不應(yīng)首選鈦網(wǎng)［27］。另外不建議使用鈦網(wǎng)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者，以防鈦網(wǎng)早期下沉。此外，鈦網(wǎng)昂貴的價(jià)格，顯著的限制了其臨床使用。

5　內(nèi)固定物置入

由于骨組織遭到結(jié)核桿菌的破壞，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，術(shù)后影響骨性融合，導(dǎo)致植骨塊被吸收、繼發(fā)破壞，脊柱后凸畸形的繼發(fā)出現(xiàn)。內(nèi)固定可維持脊柱穩(wěn)定性，以防植骨塊的工作、滑脫及吸收，使骨融合率提高，骨融合時(shí)間縮短，可明顯矯正脊柱后凸畸形。然而胸腰椎結(jié)核清除病灶后單純植骨，則不易達(dá)到以上要求，療效很難與使用內(nèi)固定者相比較。而內(nèi)固定的發(fā)展使得胸腰椎脊柱結(jié)核的治療出現(xiàn)了巨大的變化，但應(yīng)掌握其適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)外專家指出其適應(yīng)證如下：（1）結(jié)核破壞已引起椎體破壞嚴(yán)重及塌陷，在病灶清除或切除后必須修復(fù)骨缺損或恢復(fù)椎體間高度者；（2）病灶清除或切除后顯著影響脊柱穩(wěn)定性者；（3）胸腰椎后凸畸形由結(jié)核引起需要手術(shù)矯正者；（4）胸腰椎結(jié)核有瘺道形成者；（5）惡化傾向明顯者。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的具體病情，外科醫(yī)生對(duì)不同入路手術(shù)的熟練程度，而選擇不同入路的內(nèi)固定方法。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，在不銹鋼和鈦質(zhì)的內(nèi)固定材料上結(jié)核桿菌黏附能力弱，在其表面的黏附菌量較少，黏附配體、莢膜、菌毛、鞭毛等未出現(xiàn)在菌體周圍，結(jié)核桿菌的黏附量在粗糙表面明顯多于光滑表面［28］。此實(shí)驗(yàn)研究在安全性上為內(nèi)固定物的胸腰椎結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用提供了重理論依據(jù)。

6　微創(chuàng)治療

6.1CT引導(dǎo)下介入治療CT引導(dǎo)下介入微創(chuàng)治療胸腰椎結(jié)核已開展多年，陸曉生等［29］研究揭示，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮灌注引流術(shù)是治療脊柱結(jié)核膿腫一種有效、安全的術(shù)式。張澤華等［30］研究揭示CT引導(dǎo)下穿刺置管引流對(duì)膿腫型胸腰椎脊柱結(jié)核的治療效果良好，有助于對(duì)結(jié)核桿菌的殺滅，結(jié)核桿菌的感染難題得到解決。陸曉生等［29］的研究也證實(shí)該微創(chuàng)手術(shù)克服了傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)存在的不足，療效確切，同時(shí)具有操作方便、安全性高、手術(shù)時(shí)間較短、出血量少、治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。然而該微創(chuàng)手術(shù)方法術(shù)后置管時(shí)間長(zhǎng)，給患者的生活帶來了不便，注入藥物時(shí)應(yīng)定期消毒、及時(shí)更換引流袋，能夠替代病灶清除術(shù)，主要應(yīng)用于膿腫型脊柱結(jié)核［30］。

6.2腔鏡技術(shù)胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)相比，選用該技術(shù)對(duì)胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損害的患者進(jìn)行治療，主要有手術(shù)出血量較少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥較少等顯著優(yōu)勢(shì)。然而，該技術(shù)也有缺陷之處：（1）需要與其相適應(yīng)的手術(shù)器械及手術(shù)間；（2）該治療技術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的X線照射造成醫(yī)、患的損害；（3）對(duì)于體重＜30 kg和年齡＜4歲的患者，手術(shù)難度比較大；（4）很難實(shí)現(xiàn)后凸畸形的矯正［31］。

腹腔鏡輔助下手術(shù)主要用于腰椎結(jié)核的微創(chuàng)治療，而腰椎前路腹腔鏡技術(shù)多來源于普外學(xué)科的腹腔鏡技術(shù)。其手術(shù)入路主要分為：經(jīng)腹腔氣腹式及非氣腹式；經(jīng)腹膜后充氣式和非充氣式及內(nèi)鏡輔助下小切口技術(shù)。當(dāng)前部分國(guó)內(nèi)醫(yī)院正處于研究中，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的還較少，尚需進(jìn)一步地研究與總結(jié)。

6.3“胸腰椎結(jié)核經(jīng)皮穿刺病灶沖洗術(shù)”甘肅省中醫(yī)院鄧強(qiáng)主任醫(yī)師針對(duì)已確診胸腰椎結(jié)核患者，其膿腫、死骨形成但無竇道、無神經(jīng)癥狀、無開放手術(shù)指征的病情，開創(chuàng)了“胸腰椎結(jié)核經(jīng)皮穿刺病灶沖洗術(shù)”，手術(shù)時(shí)在C型臂透視下經(jīng)椎弓根入路置入導(dǎo)管，然后用鏈霉素、鹽水沖洗，術(shù)后予常規(guī)抗結(jié)核治療、營(yíng)養(yǎng)支持、局部制動(dòng)等綜合治療，已開展十多例，并且療效突出，是治療早期胸腰椎結(jié)核的微創(chuàng)新方法。但此手術(shù)方法正處于開展臨床試驗(yàn)的過程中，尚需進(jìn)一步地探索與總結(jié)。

綜上所述，胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療方法眾多，進(jìn)步迅猛，但在其治療中更應(yīng)當(dāng)遵循其治療原則。清除病灶，解除脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能，矯正脊柱畸形或防止畸形的加重，重建脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)植骨融合是徹底治愈胸腰椎結(jié)核的關(guān)鍵。手術(shù)入路以直達(dá)病灶和術(shù)者的最熟練的方式為選擇。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病灶部位、椎體破壞程度、椎管壓迫程度、膿腫的部位大小等因素而綜合選擇個(gè)體化的手術(shù)方式。

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Adoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.07.047

2016-03-06）

鄧強(qiáng)，E-mail：dengqiang11576@sohu.com