改良閉合穿針治療掌骨頸骨折

申運山，金德富，雷偉，高駿，蔣云峰

（襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 顯微手外科，湖北 襄陽 441000）

掌骨頸骨折是手部常見的骨折，針對不同類型的骨折可選擇不同的治療方法，而其中對于掌側(cè)成角畸形嚴重或有明顯側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)畸形、不穩(wěn)定的骨折，臨床又有多種治療方法。2011年以來，我科采用改良閉合穿針治療掌骨頸骨折35例，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男29例，女6例，年齡6～49歲，平均25.1歲。損傷為拳擊或碰撞掌骨頭引起，屬于間接暴力，其中第5掌骨25例，第3掌骨5例，第 4掌骨2例，第2掌骨3例。X線檢查骨折類型：橫形骨折21例，粉碎性骨折5例（排除粉碎性頭頸骨折），斜形骨折9例，均為閉合性骨折。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在C型臂X線機透視下，牽引手指，屈曲掌指關(guān)節(jié)，將近節(jié)指骨縱向向背側(cè)頂壓復(fù)位，復(fù)位良好后，用2枚1.2 mm或1.5 mm骨針沿掌骨頭兩側(cè)髁間窩偏掌側(cè)斜向掌骨近端偏背側(cè)交叉鉆入固定。C型臂透視骨折端對位對線良好后，再將骨針自背側(cè)穿出，遠端釘尾退至掌骨頭骨皮質(zhì)外2.0 mm左右（即掌骨頭關(guān)節(jié)面下），近端針于皮膚處折彎剪短，無菌輔料包扎。術(shù)后短腕石膏制動2～4周。術(shù)后當天即可進行手指屈、伸活動。術(shù)后5～7周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折端愈合情況去除骨針，繼續(xù)進行手指屈伸功能鍛煉。

1.3 效果評定

療效評定標準[1]：治愈：骨折愈合，對位滿意，功能及外形完全恢復(fù)或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折愈合，對位尚好，骨折對位欠佳，但功能恢復(fù)尚可；未愈：骨折未愈合或畸形愈合，功能障礙。

2 結(jié)果

35例中治愈31例，占88.6%；好轉(zhuǎn)3例，占8.6%；未愈1例，占2.8%。總有效率97.2%。手術(shù)時間10～40 min。術(shù)后隨訪2～12個月(平均4個月)，骨折臨床愈合時間8～12周(平均9周)。2周后疼痛基本消失，患手可行功能鍛煉。部分患者根據(jù)骨折愈合情況，石膏固定1個月，去除石膏外固定后掌指關(guān)節(jié)伸屈受限，指導(dǎo)下經(jīng)功能鍛煉3個月后漸恢復(fù)正常。傷指功能恢復(fù)優(yōu)良率98%。未愈1例為粉碎性骨折，患者術(shù)后2周過早去除外固定，未予以保護及定期復(fù)查，2個月復(fù)查時已畸形愈合，手背可見少許突起，因活動較早，功能障礙不明顯。

3 討論

手部掌指關(guān)節(jié)是2-5指的中心關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)部位解剖復(fù)雜，尤其是指背腱膜，其主要由伸肌腱發(fā)出的側(cè)方纖維、骨掌間韌帶、相鄰及自身掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、相鄰掌指關(guān)節(jié)囊及骨間肌和蚓狀肌發(fā)出的橫纖維組成，對手指的屈伸功能影響非常大。指背腱膜長度的改變或粘連會影響力的傳遞，從而改變關(guān)節(jié)的運動范圍[2]。

對于穩(wěn)定的、掌側(cè)成角小于30°的骨折，一般保守治療即可獲得良好的功能效果[3]。但掌骨頸骨折傳統(tǒng)手法復(fù)位后，需將掌指關(guān)節(jié)置于屈曲90°特殊的體位固定，同時在掌指關(guān)節(jié)掌面施加一定的壓力，才能維持骨折復(fù)位的良好位置。這樣不僅固定困難，而且隨著固定物的松動，后期易出現(xiàn)骨折再移位，若用石膏固定則容易造成關(guān)節(jié)僵直而時常被舍棄。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前常用的方法，常用的內(nèi)固定材料有克氏針、微型鋼板等。行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不可避免地要切開指背腱膜及關(guān)節(jié)囊，甚至微型鋼板要置于關(guān)節(jié)內(nèi)，對關(guān)節(jié)損傷大，術(shù)后很容易造成指背腱膜及肌腱粘連，影響掌指關(guān)節(jié)的功能；同樣面臨固定不牢靠的風(fēng)險。

閉合復(fù)位固定術(shù)包括外固定架固定、單根髓內(nèi)針固定、經(jīng)掌骨基底穿針內(nèi)固定、交叉穿針內(nèi)固定等。外固定架固定不超關(guān)節(jié)的，因遠端距掌指關(guān)節(jié)較近，手術(shù)干擾掌指關(guān)節(jié)，且操作相對費時，安裝復(fù)雜；超關(guān)節(jié)的則關(guān)節(jié)固定，影響關(guān)節(jié)功能，穩(wěn)定性欠佳，且費用較高。單根髓內(nèi)針固定要求一次成功，否則需更換大一號的克氏針進行固定才能牢固可靠，損傷相對增加，易造成后期的取出困難[4]；且對有旋轉(zhuǎn)移位復(fù)發(fā)傾向、斜形及粉碎性骨折固定不理想，術(shù)后需石膏固定較長時間，易移位及致關(guān)節(jié)僵硬。經(jīng)掌骨基底穿針內(nèi)固定，多根細克氏針髓腔內(nèi)固定，需反復(fù)多次穿針，穿針過程中需持續(xù)復(fù)位，過多地暴露于X射線下，固定不穩(wěn)定，術(shù)后需輔助外固定，易致關(guān)節(jié)僵直，且兩種髓內(nèi)針固定均易損傷尺神經(jīng)手背支[5，6]。傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉穿針內(nèi)固定，順行穿針固定，易穿入關(guān)節(jié)、損傷關(guān)節(jié)軟骨和伸肌腱帽，且掌骨頭兩背側(cè)方是掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的起點，克氏針固定后可能將側(cè)副韌帶固定，因“拴樁效應(yīng)”使患者術(shù)后不適，限制掌指關(guān)節(jié)屈伸活動[7]，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。

本改良穿針術(shù)，在傳統(tǒng)閉合穿針基礎(chǔ)上，將克氏針自掌骨頭穿入對側(cè)后，再逆行穿出，將平頭的針尾留于關(guān)節(jié)軟骨面下，雖然亦對關(guān)節(jié)軟骨、伸肌鍵帽等組織有所損傷，但其僅是術(shù)中一過性穿過，穿過后的組織創(chuàng)傷小，很快可以得到修復(fù)；同時，釘尾留于關(guān)節(jié)軟骨面下，對掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶避免了形成“拴樁效應(yīng)”。因此，此手術(shù)方法對關(guān)節(jié)周圍組織干擾小，術(shù)后功能恢復(fù)理想。但此方法亦需要術(shù)中的仔細操作，克氏針穿出對側(cè)骨皮質(zhì)出手背皮膚時，應(yīng)先擠壓開肌腱，避免穿入肌腱中，出針位置以掌骨中段為宜，這樣可避免穿入腱腱。

該方法的優(yōu)點：操作簡單，時間短；創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)干擾小；避免了長時間固定，可盡早功能鍛煉；內(nèi)固定取出方便、低廉。因此，此項技術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。

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