腓動脈肌皮穿支皮瓣的解剖學研究及臨床應用

郭天武，陳祥軍

（1.安陽市人民醫(yī)院 燒傷整形科，河南 安陽 455000；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 整形燒傷科，貴州 貴陽 550004）

小腿脛前、踝關節(jié)及足跟部的軟組織移動性差，血運欠佳，損傷或病變組織切除術后常伴有皮膚缺損、骨與肌腱等組織外露，是整形外科的常見疾病。腓動脈為蒂的小腿外側皮瓣[1]可以修復這類創(chuàng)面，但缺點解剖費時、供區(qū)創(chuàng)傷大，以腓動脈肌皮穿支為蒂的皮瓣避免了以上缺點。本研究從尸體解剖入手，進一步研究腓動脈肌皮穿支皮瓣的應用解剖，并結合臨床修復此類損傷28例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，均為男性，年齡21～63歲。損傷部位均在小腿中下段及足踝部，其中單純皮膚軟組織缺損14例，軟組織缺損伴骨外露8例，軟組織缺損伴骨、內固定物外露6例。缺損范圍：5.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×7.0 cm。

1.2 手術方法

首先對創(chuàng)面進行徹底擴創(chuàng)，清除壞死組織。依次用3%雙氧水、1/1000新潔爾滅、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。擴創(chuàng)后測量缺損的大小。以外踝后緣與腓骨小頭后緣兩點連線為皮瓣軸線，以術前經多普勒測出的腓動脈肌皮穿支為旋轉點設計皮瓣。皮瓣面積應大于創(chuàng)面10%～15%。根據創(chuàng)面形狀及大小設計皮瓣。在比目魚肌與腓骨長、短肌之間即外側肌間隔或附近解剖出肌皮穿支，術中測量穿支發(fā)出點至外踝最高點距離并記錄：17例終末肌皮穿支發(fā)出點位于外踝最高點上5.0～8.0 cm處，11例較粗大肌皮穿支位于外踝最高點上9.0～13.0 cm范圍內。作血流阻斷試驗確認皮瓣血供良好后將該穿支近端剪斷結扎，分離穿支前后側的深筋膜寬度4.0～5.0 cm作為蒂部，并保護好伴行穿支的靜脈，為防止術后皮瓣腫脹，結扎皮瓣蒂部的小隱靜脈。經皮下隧道或切開皮膚轉移至創(chuàng)面處。供區(qū)遠端部分拉攏縫合后，剩余創(chuàng)面中厚皮片植皮，打包包扎。皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣間斷縫合，置橡皮引流條，加壓包扎。術后患肢抬高、紅外線烤燈照射，應用改善血循環(huán)及抗生素等藥物治療[2，3]。

2 結果

術后觀察本組皮瓣全部成活，其中有2例因靜脈危象發(fā)生表皮部分壞死，經換藥周圍表皮爬行修復后痊愈。皮瓣外形滿意，質地、色澤與周邊相似，無臃腫，功能恢復良好，效果滿意。

3 討論

3.1 解剖學觀察

經福爾馬林防腐固定的18側（其中男12側，女6側）成人下肢標本（貴陽醫(yī)學院解剖學教研室提供），在腘動脈處用紅色硅橡膠向遠端灌注后，觀察腓動脈肌皮穿支的數目，用游標卡尺測量腓動脈肌皮穿支穿深筋膜處距外踝最高點的距離、自腓動脈發(fā)出至穿深筋膜處穿支血管的長度以及肌皮穿支血管自腓動脈發(fā)出后1.0 cm處血管外徑。

18側標本觀測到腓動脈肌皮穿支共67支。于外踝上4.0～8.0 cm發(fā)現腓動脈終末肌皮穿支，血管長度為 28.0～41.0mm，血管外徑（1.18±0.12）mm；而且外踝上8.0～13.0 cm范圍內均發(fā)現較為恒定的粗大肌皮穿支，其血管長度為33.0～46.0 mm，血管外徑（1.40±0.15）mm。腓動脈肌皮穿支血管自腓動脈發(fā)出至穿深筋膜處平均長度為38.0 mm。

3.2 臨床分析

本組28例肌皮穿支皮瓣的穿支血管位置均在外踝最高點上5.0～13.0 cm范圍內。成人標本所觀察的腓動脈在小腿后外側肌間隔中發(fā)出的最下一個穿支，即終末肌皮穿支，位于外踝最高點上4.0～8.0 cm范圍內，外徑（1.18±0.12）mm。臨床組28例中，有17例腓動脈終末肌皮穿支皮瓣的穿支血管位于外踝最高點上5.0～8.0 cm，用于修復小腿下段及踝部組織缺損，效果滿意。成人標本同時也觀察到，在18側小腿標本外踝最高點上8.0～13.0 cm范圍內均有一支較為恒定的粗大肌皮穿支出現，其外徑（1.40±0.15）mm。臨床組28例中有11例應用此肌皮穿支血管，術中測量該穿支：位于外踝最高點上9.0～13.0 cm范圍內。腓動脈肌皮穿支血管的潛出點多位于小腿后側肌間隙附近，即腓骨長、短肌與比目魚肌間隙。這一間隙當活體小腿肌肉收縮時在體表多清晰可見，體表投影相當于腓骨小頭后緣與外踝后緣的連線[4]。成人標本見腓動脈肌皮穿支均分布在這一連線附近。該體表投影線為尋找腓動脈肌皮穿支提供了解剖學依據，臨床組28例穿支均在此投影線附近。腓動脈肌皮穿支皮瓣的穿支血管的長短決定了皮瓣帶蒂移植轉移的距離，同時也為吻合血管的腓動脈肌皮穿支皮瓣游離移植提供了實驗依據。成人標本測量腓動脈肌皮穿支自腓動脈發(fā)出至深筋膜處血管平均長度為38.0 mm。筆者在28例臨床病例中，修復小腿脛前中下段組織缺損15例，外踝部組織缺損13例。

3.3 腓動脈肌皮穿支皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴手術解剖分離肌皮穿支血管相對容易，與以腓動脈為蒂的小腿外側皮瓣相比無需解剖腓動脈主干，手術操作相對簡單。⑵手術只需解剖腓動脈肌皮穿支血管，從而不必向深層分離解剖肌肉，使供瓣區(qū)創(chuàng)傷較小?；谏鲜鰞?yōu)點，腓動脈肌皮穿支皮瓣有較廣泛的應用范圍。

缺點：⑴血管細小，易被牽拉或扭曲，容易發(fā)生血管痙攣。故術中動作要輕柔，注意保護穿支血管。⑵穿支血管的部位和口徑可能存在變異，故有條件的術前可用多普勒血管探測儀確定肌皮血管的位置[5]。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006.657.

[2]李學淵,胡瑞斌，梅勁.小腿外側穿支皮瓣的解剖及臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2012，35(3)：194-197.

[3]劉慶，胡敏，李曉天.腓動脈穿支加強腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3)：239-240.

[4]胡瑞斌，李學淵，陳宏.腓動脈穿支的應用解剖學研究[J].現代實用醫(yī)學，2012，25(10)：1161-1162.

[5]張發(fā)惠，鄭和平，宋一平，等.腓腸神經營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣的解剖學研究與臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，2005，23(1)：11-14.