胰十二指腸手術(shù)方式研究進(jìn)展

廖東旭 綜述，董 科 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072)

△通訊作者

胰十二指腸手術(shù)方式研究進(jìn)展

廖東旭1，2綜述，董 科2△審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072)

胰腺癌是常見的消化道常見腫瘤之一，其惡性程度高，預(yù)后差，生存率低，目前唯一有效的根治手段仍然是外科手術(shù)切除。由于胰腺癌的發(fā)病特性，使手術(shù)切除率低，而手術(shù)方式繁多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就多種胰十二指腸切除術(shù)方式和各自的特點(diǎn)進(jìn)行闡述。

胰腺癌，手術(shù)方式，外科治療

胰腺癌是很常見的胰腺腫瘤，有80%的胰腺腫瘤都是惡性，而且90%左右的腫瘤位置都在胰頭。胰腺癌也是所有惡性腫瘤中致死率最高的[1]，90%患者在診斷后1年內(nèi)死亡5年生存率1%～2%[2]。胰腺癌現(xiàn)已公認(rèn)為癌中之王，為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘[3]。由于生物學(xué)特性和解剖位置特殊性其早期診斷非常困難，大多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)膽道梗阻、腹痛，伴有淋巴臟器轉(zhuǎn)移或血管神經(jīng)侵犯，此時(shí)大多已是中晚期。胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前唯一有可能達(dá)到治愈的治療方法，同時(shí)也是改善患者生活質(zhì)量最有效的姑息性治療措施[4，5]。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，就胰十二指腸術(shù)的發(fā)展概況，做一綜述。

1 PD

PD是治療胰腺癌、壺腹部癌和十二指腸惡性腫瘤的主要術(shù)式。1909年，德國外科醫(yī)生Kausch分兩期進(jìn)行了首例壺腹周圍癌切除術(shù)。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的PD手術(shù)切除范圍包括胰頭遠(yuǎn)端胃十二指腸上段空腸膽囊和膽總管以及胰十二指腸前后胰頭上下幽門上下肝十二指腸韌帶下方淋巴結(jié)清掃[6]。手術(shù)進(jìn)入腹腔后，首先探查肝臟和腹膜有無轉(zhuǎn)移性癌腫。切斷肝結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲，切開臟層腹膜，游離右側(cè)結(jié)腸完整暴露胰頭和十二指腸前面。采用Kocher切口，游離胰頭和十二指腸。在胰頭后面探查腫瘤和下腔靜脈、腹主動(dòng)脈之間有無浸潤，并確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)而游離暴露肝總動(dòng)脈、分離并離斷胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，充分顯露門靜脈。游離胃的大、小彎。胃的切除范圍為其遠(yuǎn)端的1/3～1/2。在距離Treitz韌帶15 cm左右的地方切斷空腸，斷胰部位的選擇決定于胰頭腫塊大小，切斷距離>2 cm，切斷胰腺時(shí)注意顯露確定胰管。而消化道重建有多種方法，最常用的是按胰-空腸膽管-空腸胃-空腸或者按膽管-空腸胰-空腸胃-空腸的順序恢復(fù)消化道連續(xù)性[7]。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即膽、胰、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。

2 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)

Waston于1944年首先提到PPPD，1978年Traverso和Longmire報(bào)告成功實(shí)施2例[8]。此術(shù)式在治療良性病變上具有肯定價(jià)值，但在惡性病變上爭議頗大。若檢測第5、6組淋巴結(jié)陰性，則行該術(shù)式?jīng)]有大的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此術(shù)式的特點(diǎn)是在距幽門2～3 cm處清掃周圍組織后切斷十二指腸，并盡量保留沿著胃大彎分布的胃網(wǎng)膜血管。PPPD保留了胃的貯存和消化等功能，有利于消化吸收可以提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量和防止胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)(extendpancreatoduodenectomy，EPD)

由于胰腺的生理特性和解剖位置，造成胰腺癌惡性程度高，發(fā)現(xiàn)較晚，常常侵犯大血管，如腹腔干、門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈、腹主動(dòng)脈。國內(nèi)外有學(xué)者[11～14]對侵犯門靜脈的胰腺癌開展了聯(lián)合血管切除的擴(kuò)大手術(shù)，稱為擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)。以提高手術(shù)切除率并盡可能達(dá)到根治性切除，從而改善患者的存活率及生活質(zhì)量[15,16]，EPD包括切除肝總管以下的膽囊膽管及周圍淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈周圍的軟組織及淋巴結(jié)腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)，1/3～1/2遠(yuǎn)端胃10 cm空腸上段及周圍淋巴結(jié)胰腺切緣在腹腔動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈左緣腹膜后廣泛淋巴結(jié)廓清胰頭神經(jīng)叢腸系膜上動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢腹腔神經(jīng)叢完全廓清以及積極地合并門靜脈或腸系膜上靜脈聯(lián)合切除。積極主動(dòng)的門靜脈或腸系膜上靜脈切除能有效的預(yù)防微轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高患者生存時(shí)間，而且EPD的預(yù)后與常規(guī)手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。

4 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPDT)

LPDT最初僅限于腫瘤的診斷和術(shù)前分期。隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷完善，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的提高，CPDT在臨床上取得了長足的進(jìn)步。2010年Kendrick等[18]報(bào)道62例LPDT，手術(shù)時(shí)間平均368 min，術(shù)中出血量平均240 ml，圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥26例(包括胰漏11例)，死亡1例，術(shù)后平均住院7d。由于普通胰十二指腸切除術(shù)就是普外科，最復(fù)雜、難度最高的手術(shù)，涉及器官眾多，在腔鏡下完成此手術(shù)，對醫(yī)生要求更高，難度更大，目前尚有很大爭議。但隨著臨床技術(shù)及科技發(fā)展，相關(guān)器械的完善，可以相信，在不久的將來，腹腔鏡技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用將進(jìn)一步加大。

5 機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)

PD最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，由于腹腔鏡器械的局限性及其帶來的技術(shù)困難使LPDT飽受爭議[19，20]，促使機(jī)器人技術(shù)的快速發(fā)展，隨著該手術(shù)系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不斷增加[21～23]。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有清晰的三維圖像，7個(gè)自由度的仿真手腕器械，動(dòng)作指標(biāo)化，人手振動(dòng)過濾等功能。在合適的患者中選擇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)是安全、可行的。雖然機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)仍然存在多有待完善的地方，相信隨著科技進(jìn)步，技術(shù)革新，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)會(huì)日趨完善成熟。

6 全胰腺切除術(shù)(total pancreatectomy，TP)

TP最早于1884年由Billroth報(bào)道，由于其并未顯著延長生存期，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，故TP在很長時(shí)間內(nèi)采用較少，且爭議較大。TP是慢性頑固性胰腺炎、多發(fā)性胰腺癌的安全術(shù)式之一，但并不能作為常規(guī)胰腺癌的手術(shù)方式，畢竟TP之后，對身體損傷較大。

7 姑息性手術(shù)

胰腺癌的診斷較困難，往往患者到醫(yī)院就診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)切除病灶的可能性，此時(shí)如果患者一般情況尚能耐受手術(shù)，可行姑息性手術(shù)治療，在臨床中姑息性手術(shù)的重要性絕不亞于根治性手術(shù)。雖然姑息性手術(shù)不能達(dá)到切除腫瘤的目的，但是可有效的緩解患者黃疸、疼痛、進(jìn)食梗阻、腹脹等癥狀，可極大提高患者生存質(zhì)量。所以當(dāng)患者失去機(jī)會(huì)無法行根治性手術(shù)時(shí)，姑息性手術(shù)是較合理的治療方式之一。

8 結(jié)語

回顧胰十二指腸切除手術(shù)的發(fā)展歷史，雖然歷經(jīng)100年的發(fā)展改進(jìn)，期間遇到很多挫折與阻礙，但取得了巨大的可喜成果，目前手術(shù)仍然是胰腺癌唯一有效的根治方法，手術(shù)目的不僅在于提高患者生存時(shí)間，更要注重患者生存質(zhì)量，不能一味擴(kuò)大手術(shù)范圍，而忽略手術(shù)帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病的診療，尤其惡性腫瘤疾病的治療，是全身性、系統(tǒng)性、整體性的整合診療，而非完全依靠手術(shù)根治。胰腺癌手術(shù)治療的路漫漫其修遠(yuǎn)兮，仍有待廣大醫(yī)務(wù)同仁共同求索。

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Research progress of pancreaticoduodenectomy operation

LIAO Dong-xu，DONG Ke

R735.9

B

1672-6170(2016)01-0148-03

2015-09-08；

2015-10-08)