徐斌權(quán)喻 慧饒克瑯（江西中醫(yī)藥大學(xué)03級(jí)碩士研究生南昌330006；江西中醫(yī)藥大學(xué)05級(jí)碩士研究生南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006）

糖尿病腎病中醫(yī)藥研究近況

徐斌權(quán)1喻 慧2饒克瑯3#
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006）

糖尿病腎?。恢嗅t(yī)驗(yàn)方；單味藥現(xiàn)代研究；中醫(yī)外治法

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是由糖尿病引起的一種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。近年來(lái)，糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已進(jìn)入了快速增長(zhǎng)期，如今，每小時(shí)都有約667人成為糖尿病患者，相對(duì)的，DN發(fā)病人數(shù)也在增加。由于DN存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，便會(huì)引起各種全身的并發(fā)癥，這使糖尿病腎病的治療更加棘手。因此，及時(shí)防治對(duì)于防止糖尿病腎病的進(jìn)一步惡化，同時(shí)延緩腎功能衰竭具有重大意義。而西醫(yī)對(duì)于DN晚期出現(xiàn)的腎功能不全除了替代治療，目前并沒(méi)有其他有效的治療手段。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥治療DN伴腎功能不全具有重大意義。目前中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病的治療研究取得了一系列成就。本文就糖尿病腎病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展概述如下：

1中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的了解

糖尿病腎病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，古代文獻(xiàn)中并無(wú)此病名，但在中醫(yī)學(xué)中“水腫、尿濁、脹滿(mǎn)、水病、關(guān)格”等病名與其相似度頗高。張蕾等［1］對(duì)糖尿病腎病的中醫(yī)病名來(lái)源進(jìn)行摸索。經(jīng)摸索后認(rèn)為糖尿病腎病應(yīng)該為此5個(gè)古代中醫(yī)學(xué)病名：“下消、消腎、內(nèi)消、腎消、腎渴”，其中“腎消、下消”與糖尿病腎病的吻合度較高，“腎渴”和“內(nèi)消”的吻合度則相對(duì)較低，而“消腎”與糖尿病腎病是否吻合，專(zhuān)家之間還存在較大爭(zhēng)議。雖然“糖尿病腎病”這個(gè)醫(yī)學(xué)病名從未出現(xiàn)在古代文獻(xiàn)中，但是古代文獻(xiàn)中出現(xiàn)了本病相關(guān)的臨床表現(xiàn)記錄，《圣濟(jì)總錄》有這么一句：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)合不利，水液凝聚體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”從《圣濟(jì)總錄》的描述中我們可以發(fā)現(xiàn)，消渴病發(fā)展至后期，腎臟會(huì)被累及，腎乃先天之本，主水液代謝，消渴后期腎臟水液代謝功能減退，病名相對(duì)的轉(zhuǎn)變?yōu)椤八[”及“脹滿(mǎn)”?！蹲C治要決》則提出：“三消久而小便不臭，反作舔氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁，真元竭矣?！睆摹蹲C治要決》中我們發(fā)現(xiàn)，消渴后期也會(huì)有“尿濁”的癥狀。

2糖尿病腎病的病因病機(jī)

2.1氣陰兩虛栗德林教授認(rèn)為“奇恒柔弱，內(nèi)熱薰蒸，傷津耗氣，血稠液濃，蓄濁失精”乃為本病的病因病機(jī)。耿乃志等［2］在自己臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)栗德林教授關(guān)于DN的學(xué)術(shù)思想后認(rèn)為：DN屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛應(yīng)當(dāng)為其基本病機(jī)。

2.2臟腑虛損、血瘀阻絡(luò)呂仁和［3］教授認(rèn)為DN與其論述之“消癉”一致，其認(rèn)為該病發(fā)病與正氣虧損、血瘀阻絡(luò)、氣血陰陽(yáng)俱虛密切相關(guān)。而其中最主要的病機(jī)為血瘀阻絡(luò)，并由此提出了“微型癥瘕”的病理假說(shuō)。

2.3脾腎虧虛朱成英等［4］認(rèn)為脾氣虧虛為誘發(fā)本病必不可少的因素，而腎虛為導(dǎo)致本病發(fā)生及發(fā)展的最為重要的因素，同時(shí)，燥熱、濕熱、瘀熱也是DN的誘發(fā)因素。隨著病情的發(fā)展，會(huì)產(chǎn)生濕毒痰瘀以及水液等病理產(chǎn)物。因此，她認(rèn)為貫穿本病病程的重要病機(jī)為血瘀、陰虛及氣虛。

2.4毒損腎絡(luò)南征教授認(rèn)為，若熱、痰、濁、瘀等生理及病理產(chǎn)物未及時(shí)排泄出體外，積聚于體內(nèi)則會(huì)導(dǎo)致氣滯、水停、濕阻、痰凝、血瘀等。如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)因邪盛而化生熱毒、濕毒、濁毒、瘀毒等病理產(chǎn)物。而外感的風(fēng)寒濕熱邪、瘟疫等邪氣會(huì)與這些病理產(chǎn)物一同隨足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)而入腎。病久，腎絡(luò)被傷而發(fā)為本病?！岸緭p腎絡(luò)”學(xué)說(shuō)［5］便是依據(jù)這個(gè)觀點(diǎn)提出的。

3糖尿病腎病方藥治療

糖尿病腎病的中醫(yī)治療初期應(yīng)當(dāng)以滋陰為重，隨著疾病發(fā)展，進(jìn)一步傷及氣陰、精血和元?dú)猓瑥亩鴮?dǎo)致陽(yáng)虛水泛，此時(shí)治療應(yīng)當(dāng)予益氣養(yǎng)陰、肝腎雙補(bǔ)、補(bǔ)脾健腎、溫陽(yáng)行水之法；疾病后期陰虛血瘀，故治療宜活血化瘀通絡(luò)。王鳳麗等［6］在臨床治療中觀察早期DN患者78例，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療（節(jié)制飲食、降血糖、降血壓、降血脂等），治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)方（藥物組成：黃芪、積雪草、丹參、茯苓、生地黃、地龍、水蛭、鱉甲、大黃、砂仁），每日1劑，服用1年。治療結(jié)果示：治療組總有效率達(dá)到83.8％，對(duì)照組總有效率則為60.5％，即使用益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)方患者的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基礎(chǔ)治療的患者。在1年內(nèi)的隨診中治療組較對(duì)照組的生活指標(biāo)也有優(yōu)勢(shì)。故其認(rèn)為該方不僅可明顯改善早期DN患者的臨床癥狀，且能降低尿蛋白、提高生活質(zhì)量，并防止腎功能進(jìn)一步惡化。傅曉輝［7］觀察50例DN患者，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予平糖固腎方（藥物組成：人參、生地黃、麥冬、枸杞子、丹參、山萸肉、川芎，若有浮腫則加用茯苓、澤瀉；若有頭暈則加用杭菊花、決明子；若有挾濕熱則加用白花蛇舌草、土茯苓；若有腰酸則加用杜仲、懷牛膝），連續(xù)使用8周。通過(guò)對(duì)比觀察結(jié)果得出，兩組血脂水平及蛋白尿均顯著降低，治療組改善更明顯（P＜0.05）。其認(rèn)為DN治療應(yīng)兼顧益氣養(yǎng)陰與活血化瘀，從而調(diào)整全身血液循環(huán)，增加腎血流量，減緩腎小球基底膜的增厚，促進(jìn)腎小球修復(fù)。早期糖尿病腎病應(yīng)用平糖固腎方結(jié)合基礎(chǔ)治療，能夠明顯降低血脂水平及蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)一步惡化，臨床使用方便實(shí)惠，建議臨床進(jìn)一步驗(yàn)證療效，推廣使用。

4單味藥的現(xiàn)代研究

4.1大黃郭嘯華等［8］在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β1）誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞肥大和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的合成能夠被大黃酸抑制。大黃酸可以幫助預(yù)防或改善DN小管間質(zhì)病變，減慢糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展。郭俊等［9］在大黃為主的中藥灌腸治療DN的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，每天使用以大黃為主的中藥熬制湯劑，分2次灌腸，使用1個(gè)月，其療效比常規(guī)治療組更為出色，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其認(rèn)為在基礎(chǔ)治療上增加運(yùn)用大黃為主的湯劑灌腸，能夠顯著的降低血肌酐、尿素氮，減慢腎損害的發(fā)展，提高DN患者的生活質(zhì)量。李春慶等［10］報(bào)道在西藥降糖聯(lián)合替米沙坦片治療的基礎(chǔ)上，使用大黃治療DN患者40例，觀察到使用大黃為主的湯劑口服或灌腸，聯(lián)合ACEI或ARB治療，能夠明顯降低DN患者的蛋白尿，改善血液黏稠度、降低血脂，延緩功能損壞。

4.2黃芪肖敏等［11］認(rèn)為黃芪能夠通過(guò)抗過(guò)氧化、改善腎小球?yàn)V過(guò)屏障、調(diào)節(jié)免疫來(lái)抑制纖維連接蛋白及Ⅰ型膠原累積，穩(wěn)定血糖及降低蛋白尿，從而減慢腎功能損害。王收寶等［12］通過(guò)黃芪注射液治療糖尿病大鼠的實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論，黃芪注射液（內(nèi)含黃芪甙、黃芪多糖、多種氨基酸、微量元素的滅菌水溶液）能夠降低血糖，改善脂質(zhì)代謝，減少DN患者血肌酐、尿素氮及尿蛋白，保護(hù)腎功能。其認(rèn)為該保護(hù)功能應(yīng)當(dāng)與黃芪抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β表達(dá)，并通過(guò)增加骨形態(tài)產(chǎn)生蛋白-7表達(dá)拮抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β的纖維化功能相關(guān)，為黃芪注射液對(duì)DN的治療作用提供了寶貴的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。鄧文超等［13］在對(duì)DN小鼠的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪和科素亞聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生協(xié)同從而增進(jìn)其對(duì)抗纖維化的作用，其機(jī)理可能部分通過(guò)下調(diào)Wnt4、β-catenin及TGF-β1表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

4.3玉米須溫憲春等［14］在對(duì)DN大鼠實(shí)驗(yàn)研究中觀察到，玉米須所含成分具有減少Scr、BUN、血糖、和24 h尿蛋白定量的作用，拮抗DN大鼠轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和纖維黏連蛋白的表達(dá)，調(diào)整細(xì)胞外基質(zhì)的降解和合成，因而能夠緩解腎功能的進(jìn)一步損害，保護(hù)腎功能。

4.4三七趙玲等［15］在對(duì)DN小鼠實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，予三七粉灌胃8周后，能夠降低血糖、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、減少24 h尿蛋白定量并且能夠拮抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，而重量及高密度脂蛋白（HDL-C）都有不同程度增加，其認(rèn)為三七能夠改善DN小鼠有關(guān)代謝及提高機(jī)體供血，值得在臨床使用。

5中醫(yī)外治法綜合治療

隨著眾多學(xué)者對(duì)古代經(jīng)典書(shū)籍的挖掘及發(fā)展，運(yùn)用中醫(yī)外治法治療DN越發(fā)引起專(zhuān)家們的重視。認(rèn)為在口服藥物治療DN的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)配合針灸療法、穴位貼敷、中藥足浴及中藥灌腸等外治方法，可顯著提高治療效果。

5.1針灸療法何澤等［16］總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提倡在DN臨床基礎(chǔ)治療上增加體針或耳針等外治療法。其舉例說(shuō)明：（1）體針?lè)ǎ浩⒛I兩虛DN患者，當(dāng)使用中脘、脾俞、腎俞、足三里和三陰交5穴；肝腎陰虛DN者，當(dāng)應(yīng)用風(fēng)池、曲池、太沖、陽(yáng)陵泉、俠溪和三陰交6穴。（2）耳針?lè)ǎ罕憩F(xiàn)為腎病綜合征DN患者，應(yīng)取交感、腎、膀胱、神門(mén)及腹水5穴；表現(xiàn)為腎性高血壓者，當(dāng)取腎、神門(mén)及皮質(zhì)下3穴。以上治療能夠顯著的改善臨床癥狀及指標(biāo)。邢曉梅等［17］在DN臨床實(shí)驗(yàn)中也運(yùn)用了針?biāo)幒嫌玫姆椒?，?duì)照組給予相應(yīng)的基礎(chǔ)治療，治療組予針刺治療聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯合五苓散治療，采用風(fēng)池、脾俞、胃俞、腎俞、胰俞等穴，共治療30例，治療組的總有效率達(dá)93.3％，西藥組的總有效率為73.3％，且隨診觀察可得治療組患者癥狀的生活質(zhì)量改善更為明顯，推薦臨床廣泛運(yùn)用。

5.2穴位敷貼療法余海源等［18］在對(duì)DN患者的臨床研究中，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用口服方益腎湯及外用方活腎散（藥物組成：防風(fēng)、麻黃、桂枝、艾葉、細(xì)辛、川椒、紅花、制沒(méi)藥、制乳香、冰片）。外用方研磨為末以醋調(diào)糊外敷于腎俞穴。連續(xù)使用8周，結(jié)果顯示：治療組的臨床癥狀及臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

5.3中藥足浴療法中藥足浴療法能夠刺激足底穴位，并使藥物滲入穴位，能夠活血化瘀，調(diào)和陰陽(yáng)。黃菊等［19］在對(duì)DN患者的臨床研究中，對(duì)照組使用常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予自擬方（藥物組成：麻黃、桂枝、羌活、細(xì)辛、黃芪、白術(shù)、茯苓、川芎、丹參、當(dāng)歸、苦參、黃柏、地膚子），煎熬至0.5 L，加溫水2.5 L，每天進(jìn)行1次足浴治療，連續(xù)20 d，治療后治療組的臨床癥狀明顯改善，且BUN、SCr和24 h尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。其認(rèn)為根據(jù)臨床證型配制中藥足浴方，能夠明顯改善早期DN患者的臨床癥狀，并且能夠延緩腎功能進(jìn)一步惡化。此法方便快捷舒適，非常值得推廣應(yīng)用。

5.4中藥灌腸療法許海燕等［20］認(rèn)為中藥灌腸是一種具有歷史意義且有效的中醫(yī)外治法，其作用主要為通過(guò)腸道吸收藥物成分，增加腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道排出毒素，可稱(chēng)為“腸道透析”。并且可以根據(jù)患者個(gè)體化，能夠更為對(duì)癥的治療。楊瓊玉等［21］在100例早期DN臨床治療中，對(duì)照組使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益氣利濕降濁湯聯(lián)合自擬中藥灌腸方［藥物組成：牡蠣（先煎）、大黃、丹參、生蒲公英］治療，每天1次，連續(xù)使用30 d，灌腸組的總有效率達(dá)90％，西醫(yī)基礎(chǔ)治療的總有效率為66％。其認(rèn)為益氣利濕降濁合用中藥灌腸治療早期DN效果明顯，能夠有效減少血液黏稠度，改善脂質(zhì)代謝，并且能降低蛋白尿，值得臨床進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究，并推廣應(yīng)用。

6展望

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)DN的治療效果確切。各經(jīng)驗(yàn)方、單味中藥及各種外用療法，經(jīng)過(guò)兩千余年不斷的應(yīng)用和進(jìn)一步的研究，都證實(shí)了中醫(yī)藥防治DN的有效性，并得到全世界醫(yī)學(xué)界的肯定。但是中醫(yī)藥對(duì)DN的治療也有很大的局限性，如DN晚期的多器官多系統(tǒng)損害，酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂時(shí)則需要采用維持性透析和腎移植治療。所以要拋開(kāi)中醫(yī)西醫(yī)之間的偏見(jiàn)，在DN早期積極采用中醫(yī)藥進(jìn)行預(yù)防、治療，在晚期要采取中西結(jié)合的方式取長(zhǎng)補(bǔ)短。運(yùn)用先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)研究手段結(jié)合取之不盡的中醫(yī)古籍，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)，才能使出現(xiàn)在世界人民的面前的不僅只有“青蒿素”。

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R259

Adoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.046

饒克瑯，E-mail：jzrkl@163.com

（2015-11-13）