陳　燦

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二○一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 陜西 漢中, 723000)

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老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原表達(dá)水平及對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳燦

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二○一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 陜西 漢中, 723000)

摘要:目的觀察老年重癥肺部感染患者血清降鈣素原(PCT)表達(dá)水平，探討其對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法選取重癥肺部感染老年患者50例為重癥組，輕中重度肺部感染老年患者30例為非重癥組，另選取同期體檢健康患者30例為對(duì)照組。對(duì)比3組入院24 h內(nèi)血清PCT、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，以及重癥組不同病原體感染患者上述指標(biāo)差異。觀察重癥組48 h內(nèi)的撤機(jī)結(jié)局，分析撤機(jī)前血清PCT、hs-CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平對(duì)撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果① 重癥組血清PCT顯著高于非重癥組和對(duì)照組(P<0.05)。② 重癥組細(xì)菌性感染30例，病毒性感染 13 例，支原體感染7例，重癥組細(xì)菌性感染患者血清PCT和WBC顯著高于病毒性感染和支原體感染患者(P<0.05)，hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ 重癥組撤機(jī)成功39例，撤機(jī)失敗11例；撤機(jī)前血清PCT的ROC曲線下面積為0.812，最佳截點(diǎn)值為0.80 ng/mL，敏感度為82.0%，特異度為76.0%。結(jié)論 血清PCT可以作為老年重癥肺部感染患者的輔助診斷指標(biāo)，且對(duì)患者撤機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞:肺部感染; 降鈣素原; 超敏C反應(yīng)蛋白; 白細(xì)胞計(jì)數(shù); 細(xì)菌感染; 機(jī)械通氣; 撤機(jī)

老年人因器官功能和免疫力低下、咳嗽反射和黏膜清除能力減弱，加上合并心血管疾病、糖尿病、腎功能不全等慢性疾病，極易引發(fā)肺部感染。該病發(fā)展過(guò)程中可導(dǎo)致呼吸道黏膜炎癥、肺泡壁充血水腫和肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物，影響肺通氣和氣體交換，而肺功能障礙導(dǎo)致的低氧血癥是多器官功能衰竭的重要誘因[1-2]。老年重癥肺炎臨床表現(xiàn)多不典型，常用白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)作為診斷和病情監(jiān)測(cè)的依據(jù)。血清降鈣素原(PCT)已成為全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷的一項(xiàng)新的指標(biāo)[3], 且研究[4]提示，血清PCT升高幅度和感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究探討了不同程度肺部感染老年患者血清PCT表達(dá)水平，以及其對(duì)重癥肺部感染患者撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月—2015年5月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療重癥肺部感染老年患者50例，設(shè)為重癥組；輕中度肺部感染老年患者30例，設(shè)為非重癥組。重癥肺部感染依據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡<60歲。② 合并其他系統(tǒng)感染性疾病，如嚴(yán)重免疫功能低下，肝及心腦血管疾病患者，消化及泌尿系統(tǒng) 感染等。③ 自身免疫性疾病引起的肺部病變、肺血管性病變，心力衰竭引起的肺水腫、氣道阻塞引起的肺不張、支氣管肺癌等疾病。④ 入組前1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑或使用激素治療的患者。⑤ 胸部外科手術(shù)史患者。重癥組男31例，女19例；年齡61～88歲，平均(74.45±6.92)歲。非重癥組男17例，女13例；年齡63～86歲，平均(73.29±5.99)歲。另選取同期體檢健康者30例為對(duì)照組。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2方法

3組均于入院后24 h內(nèi)空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血4 mL, 檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清hs-CRP和PCT表達(dá)水平，收集重癥組痰液進(jìn)行痰培養(yǎng)。另外，重癥組于機(jī)械通氣撤機(jī)前再次檢測(cè)WBC、血清hs-CRP和PCT表達(dá)水平。采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC，速率散射比濁法測(cè)定血清hs-CRP水平；電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清PCT。

1.3觀察指標(biāo)

① 比較入院后24 h內(nèi)3組血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異; ② 觀察重癥組痰培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)比不同病原體感染患者血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異; ③ 重癥組機(jī)械通氣撤機(jī)48 h內(nèi)的撤機(jī)結(jié)局，對(duì)比不同撤機(jī)結(jié)局患者撤機(jī)時(shí)血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異，于自主呼吸試驗(yàn)(SBT)測(cè)量。拔除氣管插管后48 h不需呼吸機(jī)輔助通氣者為撤機(jī)成功，48 h 內(nèi)重新插管恢復(fù)機(jī)械通氣為撤機(jī)失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.13組入院24 h內(nèi)血清PCT、hs-CRP水平和WBC差異

重癥組和非重癥組WBC和血清hs-CRP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥組血清PCT顯著高于非重癥組和對(duì)照組(P<0.05), 見表1。

與對(duì)照組比較, *P<0.05; 與非重癥組比較, #P<0.05。

2.2重癥組不同病原體感染患者血清PCT、hs-CRP水平和WBC比較

根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果，重癥組50患者分為細(xì)菌性感染30例，病毒性感染 13 例，支原體感染7例。重癥組細(xì)菌性感染患者血清PCT和WBC顯著高于病毒性感染和支原體感染(P<0.05)，但病毒性感染、支原體感染患者的血清PCT和WBC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同病原體感染患者h(yuǎn)s-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

與支原體感染比較, *P<0.05; 與病毒性感染比較, #P<0.05。

2.3撤機(jī)前PCT、hs-CRP和WBC水平對(duì)撤機(jī)結(jié)局ROC曲線分析

重癥組撤機(jī)成功39例，撤機(jī)失敗11例，撤機(jī)前，撤機(jī)成功患者血清PCT、hs-CRP和WBC分別為(0.86±0.11)ng/mL，(6.95±3.77)mg/L和(8.74±4.73)×109/L，撤機(jī)失敗患者分別為(3.92±2.11)ng/mL，(7.45±3.54)mg/L和(9.01±4.55)×109/L。撤機(jī)前血清PCT的ROC曲線下面積為0.812，最佳截點(diǎn)值為0.80 ng/mL，此時(shí)敏感度為82.0%，特異度為76.0%。撤機(jī)前hs-CRP的ROC曲線下面積為0.312，WBC的ROC曲線下面積為0.334，均不能有效預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局。

3討論

老年人機(jī)體免疫功能低下、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)減弱，肺部感染時(shí)僅以其他系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)，而常無(wú)呼吸系統(tǒng)及發(fā)熱癥狀，易于掩蓋病情或與其他疾病相混淆，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不典型，近半數(shù)病例的WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP不增高[6-7]。PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在正常情況下，PCT在血清中含量極低(<0.1 ng/mL)[8]。近年來(lái)，研究[9]表明細(xì)菌感染時(shí)血清PCT濃度迅速升高，為早期鑒別細(xì)菌性感染靈敏度、特異性均較好的指標(biāo)。其確切機(jī)制目前尚未明確，感染時(shí)PCT濃度升高比目前常用的炎性因子的出現(xiàn)更為迅速，2 h時(shí)即能通過(guò)血清檢測(cè)到，6 h時(shí)呈持續(xù)升高，8～24 h時(shí)維持在較高水平[10]。此外，與血清PCT檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，血漿半衰期僅為25～30 h[11]，而CRP恢復(fù)正常水平所需時(shí)間較長(zhǎng)，且CRP在感染更嚴(yán)重的階段則不會(huì)進(jìn)一步升高，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化能更好地判定療效及預(yù)后。本研究中，重癥組血清PCT顯著高于非重癥組，但2組WBC計(jì)數(shù)和hs-CRP等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PCT水平對(duì)病情嚴(yán)重程度具有較好的評(píng)估作用。

細(xì)菌感染是老年患者肺部感染最常見原因，而復(fù)雜的病原體構(gòu)成給臨床抗菌治療方案的造成很大的困擾。另一方面，臨床細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果往往較慢，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性采用抗生素治療會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究中，重癥組細(xì)菌感染患者PCT水平顯著高于病毒感染和支原體感染者。有研究表明，脂多糖(LPS)、促炎癥細(xì)胞因子IL-1β等會(huì)激活脂肪細(xì)胞分泌PCT，而病毒感染時(shí)血漿中IFN-γ升高，對(duì)PCT的分泌產(chǎn)生抑制作用[14]，這可能是病毒感染者血清PCT濃度明顯低于細(xì)菌感染者的原因。

機(jī)械通氣能是重癥肺部感染患者呼吸支持有效手段，能為針對(duì)呼吸衰竭病因的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，當(dāng)患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)則應(yīng)及時(shí)撤機(jī)。目前主要靠臨床綜合判斷、撤機(jī)前SBT和相關(guān)指標(biāo)判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)[15]，本研究通過(guò)繪制撤機(jī)前PCT、hs-CRP、WBC與撤機(jī)結(jié)局的ROC曲線，結(jié)果顯示，僅撤機(jī)前PCT具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，其對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積為0.812，最佳截點(diǎn)值為0.80 ng/mL。但由于本研究樣本含量較小，因此血清PCT是否能成為重癥肺部感染患者撤機(jī)參考指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。

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The serum level of procalcitonin and its value in predicting weaning outcome of mechanical ventilation in elderly patients with severe pulmonary infection

CHEN Can

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheAffiliated3201HospitalofSchoolofMedicineofXi′anJiaotongUniversity,Hanzhong,Shaanxi, 723000)

KEYWORDS:pulmonary infection; procalcitonin; hs-CRP; WBC; bacterial infection; mechanical ventilation; weaning outcome of mechanical ventilation

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the serum level of procalcitonin (PCT) and its value in predicting weaning outcome of mechanical ventilation in elderly patients with severe pulmonary infection. MethodsA total of 50 elderly patients with severe pulmonary infection were selected as the severe group, and 30 elderly patients with mild to moderate pulmonary infection were selected as the non-severe group. Another 30 healthy people aged over 60 were enrolled as the control group. Levels of PCT, high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and white blood cell (WBC) count within 24 h after admission were compared between three groups. The differences in serum levels of PCT, hs-CRP and WBC were also compared in patients with varied infectious pathogens in the severe group. The area under ROC was used to evaluate the predicting value of PCT, hs-CRP levels and WBC for weaning outcome. Results①The serum PCT level in severe group was significantly higher than that in non-severe group and control group (P<0.05). ② There were 30 cases of bacterial infection, 13 cases of viral infection and 7 cases of mycoplasma infection in severe group. The PCT level and WBC were significantly higher in patients with bacterial infection than patients with viral infection and mycoplasma infection (P<0.05).There was no significant difference in hs-CRP level between patients with varied infectious pathogens (P>0.05). ③ Out of 50 patients in severe group, 39 cases finished weaning and 6 cases failed. The area under curve of PCT was 0.812, and the optimal cut-off was 0.80 ng/mL. Sensitivity was 82.0%, and specificity was 76.0%. ConclusionSerum PCT can be used as an assistant diagnostic indicator for elderly patients with severe pulmonary infection. It shows potential value in predicting weaning outcome of mechanical ventilation.

收稿日期:2015-12-16

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(NO: 11524340)

中圖分類號(hào):R 563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-028-04

DOI:10.7619/jcmp.201611009