郭　軍，梅富偉

(渭南市精神衛(wèi)生中心，陜西　渭南　714000)

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1例少突膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇誤診分析

郭軍，梅富偉

(渭南市精神衛(wèi)生中心，陜西渭南714000)

額葉；少突膠質(zhì)瘤；癲癇；膠質(zhì)瘤所致精神障礙

1　病　　例

患者，男性，46歲，陜西渭南人。初以“短暫意識(shí)喪失1分鐘”就診。家屬稱兩天前騎車轉(zhuǎn)彎時(shí)突然倒地。事后患者無(wú)明顯受傷，無(wú)嗜睡、昏睡等，但對(duì)當(dāng)時(shí)情況不能清晰回憶。曾在綜合醫(yī)院做相關(guān)檢查，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。血常規(guī)、肝腎功、視頻腦電圖、頭顱CT無(wú)明顯異常。未予特殊治療。

10天后家人發(fā)現(xiàn)患者倒在沙發(fā)上，呼之不應(yīng)，雙眼上翻、口吐白沫、四肢屈曲、抽動(dòng)。發(fā)作時(shí)伴口周發(fā)紺、小便失禁。再次來(lái)院就診。詳細(xì)追問(wèn)病史，家屬反映曾有過(guò)兩次不明原因皮膚擦傷、衣服上有泥土，但本人表示不知曉。既往無(wú)高熱驚厥，家族中無(wú)癲癇或精神病史。查體(-)。精神檢查：意識(shí)清、定向力完整。無(wú)感覺(jué)、知覺(jué)障礙。言語(yǔ)少，語(yǔ)言流利。情緒穩(wěn)定，情感反應(yīng)淡漠。意志活動(dòng)稍減退。視頻腦電圖：全導(dǎo)低波幅慢波，單個(gè)尖波，左側(cè)明顯。復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)異常?？紤]癲癇大發(fā)作，予丙戊酸鈉0.2 g/晚，奧卡西平0.3 g/晚。

服藥2周后癥狀無(wú)明顯改善，家屬稱病情加重，表情呆板、精神恍惚、在家反復(fù)拖地，用梳子梳拖把等。精神檢查：意識(shí)范圍狹窄，反應(yīng)遲鈍、淡漠、有可疑幻視，記憶力減退，出現(xiàn)人格改變和行為紊亂。再做腦電圖無(wú)明顯異常。考慮中年男性、急性起病，病中反復(fù)抽搐發(fā)作、短暫意識(shí)喪失，抗癲癇藥物無(wú)效，目前有意識(shí)和行為改變，懷疑有腦部器質(zhì)性病變，建議到上級(jí)醫(yī)院檢查。

一周后，患者就診于西安某院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：深昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖大小，光反射消失，眼球中線位，壓眶無(wú)反應(yīng)，頸軟，四肢對(duì)稱性癱瘓，雙上肢揚(yáng)鞭試驗(yàn)(+)，雙下肢肌張力高，生理反射消失，雙側(cè)巴彬氏征(+)?？紤]“橋腦出血”，用安定止痙?；?yàn)陰性。視頻腦電圖：基本波以α節(jié)律為主。睡眠結(jié)構(gòu)差，只見(jiàn)低中幅睡眠紡錘波，未見(jiàn)異常波。頭顱MRI：雙額葉類橢圓形占位性病變(右側(cè)5.5cm×5.8cm×5.5cm；左側(cè)4.2cm×3.1cm×4.1cm)。周圍水腫明顯。增強(qiáng)影像：T1WI呈等低信號(hào)、T2WI呈等高信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈等低信號(hào)，雙側(cè)側(cè)腦室前腳受壓變小。

診斷：雙額葉腫瘤，實(shí)施腫瘤切除術(shù)。病理診斷：間變型少突膠質(zhì)瘤。術(shù)后癲癇癥狀消失，一年后隨訪無(wú)抽搐發(fā)作，精神狀況良好。

2　討　　論

本例為中年男性，病中反復(fù)出現(xiàn)抽搐、短暫意識(shí)喪失，對(duì)病中表現(xiàn)無(wú)記憶。發(fā)病無(wú)明顯誘發(fā)因素、發(fā)作前無(wú)先兆。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常，腦電圖無(wú)特征性改變，頭顱CT檢查無(wú)明顯異常。受綜合醫(yī)院檢查影響，精神科醫(yī)生接診后考慮為癲癇。經(jīng)過(guò)抗癲癇治療，非但抽搐沒(méi)有控制，患者還出現(xiàn)人格和行為方面的改變，表現(xiàn)為精神恍惚、在家反復(fù)拖地，用梳子梳拖把等。提示可能有其它腦器質(zhì)性疾病。最終確診為顱內(nèi)腫瘤。

顱內(nèi)腫瘤在早期僅有精神癥狀而無(wú)影像證據(jù)，容易被誤診。王麗萍等[1]曾報(bào)告1例第三腦室膠質(zhì)瘤所致精神障礙，首發(fā)癥狀為情緒低落，少語(yǔ)少動(dòng)，臥床多，被誤診為抑郁癥。顱內(nèi)腫瘤是癥狀性癲癇的常見(jiàn)病因，癲癇發(fā)作可以是顱內(nèi)腫瘤最早和唯一的臨床表現(xiàn)[2-5]。本例早期精神癥狀為淡漠，后期出現(xiàn)人格改變、行為紊亂。

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤占膠質(zhì)瘤的5%～10%，占顱內(nèi)腫瘤的1.3%～4.4%。腫瘤常生長(zhǎng)緩慢，無(wú)包膜，鈣化發(fā)生率高。常見(jiàn)癥狀有癲癇，為膠質(zhì)瘤中癲癇發(fā)生率最高者，且常為腫瘤首發(fā)癥狀。26%～83%的膠質(zhì)瘤患者伴有癲癇發(fā)作[6]。Moots等[7]評(píng)估了與惡性膠質(zhì)瘤相關(guān)的年齡>20歲的癲癇患者，發(fā)現(xiàn)60%的患者在病程中至少有過(guò)一次癲癇發(fā)作，其中46%以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。

診療過(guò)程中有以下體會(huì)：①疾病早期出現(xiàn)漏診。由于癥狀不典型，早期沒(méi)有引起患者和家屬重視。此病例出現(xiàn)過(guò)不明原因皮膚擦傷、身上有泥土，自己說(shuō)不清原因，家屬也沒(méi)有在意。初次就診是因?yàn)榛颊唑T車與人發(fā)生刮擦，出現(xiàn)了民事糾紛，家屬問(wèn)患者當(dāng)時(shí)經(jīng)過(guò)時(shí)患者本人不能解釋。②綜合醫(yī)院陰性檢查結(jié)果給疾病診斷造成誤導(dǎo)?；颊咴诰C合醫(yī)院進(jìn)行視頻腦電圖、頭顱CT檢查，但無(wú)陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。精神科醫(yī)生接診時(shí)，由于專業(yè)限制，多考慮“癲癇”，導(dǎo)致誤診。③隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)意識(shí)和人格改變，這與抗癲癇藥物療效不符，加之病情進(jìn)展快，提示可能存在軀體或腦器質(zhì)問(wèn)題，最終MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。④面對(duì)逐漸加重的癥狀，精神科醫(yī)生不能局限于專業(yè)角度，要深挖癥狀、尋找本源。⑤本例患者病前無(wú)外傷、高血壓、動(dòng)脈硬化、腦梗塞病史；抗癲癇藥治療效果不好，發(fā)作次數(shù)有增多趨勢(shì)。提示對(duì)于中年突發(fā)癲癇，抗癲癇藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)高度警惕腫瘤，須立即做CT掃描、磁共振等檢查，以便及早確診。

[1]王麗萍, 鄭琳. 第三腦室膠質(zhì)瘤所致精神障礙 1 例報(bào)告[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2005, 5(2): 164.

[2]Nechay A,Smulska N,Ryslyayeva V, et al.NOP01 Epilepsy as a first presentation of brain tumors in children (analysis of 4 cases)[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2007, 11(Suppl 1):116.

[3]Smith KC.The management of seizures in brain tumor patients[J]. J Neurosci Nurs,2010, 42(1):28-37.

[4]Dupont S.Epilepsy and brain tumors[J]. Rev Neurol (Paris),2008, 164(6-7):517-522.

[5]Hildebrand J,Lecaille C,Perennes J,et al.Epileptic seizures during follow-up of patients treated for primary brain tumors[J]. Neurology,2005, 65(2):212-215.

[6]Zentner J,Hufnagel A,Wolf HK,et al.Surgical treatment of neoplasms associated with medically intractable epilepsy[J]. Neurosurgery,1997, 41(2):378-386.

[7]Moots PL,Maciunas RJ,Eisert DR,et al.The course of seizure disorders in patients with malignant gliomas[J]. Arch Neurol,1995, 52(7):717-724.

(本文編輯：唐雪莉)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.020

2015-11-12)