黃志彪，李學(xué)武，劉　蘊(yùn)，王　軼，李　毅，吳冬凌

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室，廣東　深圳　518020*通信作者：李學(xué)武，E-mail：lixwly@163.com)

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精神障礙患者病史可信度的影響因素分析

黃志彪，李學(xué)武*，劉蘊(yùn)，王軼，李毅，吳冬凌

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室，廣東深圳518020*通信作者：李學(xué)武，E-mail：lixwly@163.com)

目的研究精神障礙患者病史可信度的影響因素。方法選取2011年8月1日-2013年5月30日在深圳市康寧醫(yī)院選取就診編號(hào)尾數(shù)為雙數(shù)的就診患者及司法鑒定案例的病史提供者，共入組600例確診或疑似精神障礙患者的病史提供者，依據(jù)提供病史的可信度及有效性分為不太可信、部分可信和基本可信組三組。由病史提供者完成簡易精神癥狀自評(píng)量表(SBPS)，并收集病史提供者對(duì)患者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟(jì)糾紛或利益沖突、反映病史時(shí)的表現(xiàn)等資料。結(jié)果①不太可信組鑒定案例多于門診或住院患者(78例 vs. 23例，P<0.01)，三組病例來源的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.5，P<0.01)；②不太可信、部分可信和基本可信組三組的SBPS總評(píng)分分別為(13.98±5.50)分、(6.22±5.70)分和(1.67±1.60)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=220.8，P<0.01)；③不太可信、部分可信和基本可信三組在病史提供者對(duì)被評(píng)定者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟(jì)糾紛或利益沖突、病史提供者在反映病史時(shí)的表現(xiàn)方面的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。結(jié)論病例來源、對(duì)患者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟(jì)或利益糾紛、病史提供者在反映病史時(shí)的表現(xiàn)均可能影響病史提供的可信度，不同可信度病史提供者的主觀夸大精神癥狀及其夸大程度有所差異。

精神障礙；病史；可信度

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷處理有很大影響，也為隨后對(duì)患者體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的依據(jù)[1]。精神障礙多數(shù)確切病因不明，缺乏客觀的生化診斷指標(biāo)，病史采集在精神障礙的診斷中尤為重要。由于精神障礙患者往往否認(rèn)病史，需由家屬或知情者提供，受主觀因素如索賠而夸大病癥、客觀因素如與患者接觸少或溝通不暢等或某些偏見的影響，病史有時(shí)可信度不夠。因此，本研究對(duì)可能影響病史可信度的因素進(jìn)行分析和討論。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2011年8月1日-2013年5月30日在深圳市康寧醫(yī)院精神科門診和住院部及司法鑒定科中，診治或鑒定的確診或疑似精神障礙者，選取就診編號(hào)尾數(shù)為雙數(shù)的就診患者及司法鑒定案例，將這些確診或疑似精神障礙者的病史提供者作為研究對(duì)象；由主治及以上資質(zhì)的精神科醫(yī)師經(jīng)過詢問病史、精神檢查后，按照《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)確診或疑似精神障礙者進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷，并依據(jù)病史與精神檢查的吻合程度確定病史提供者所反映病史的可信度，最終根據(jù)病史的可信度分為3個(gè)研究組。①不太可信組：精神檢查所見與病史提供情況完全不相吻合，醫(yī)學(xué)診斷與病史提供內(nèi)容完全不符；②部分可信組：精神檢查所見與病史提供情況部分吻合，醫(yī)學(xué)診斷與病史提供內(nèi)容部分相符；③基本可信組：精神檢查所見與病史提供情況完全吻合，醫(yī)學(xué)診斷與病史提供內(nèi)容完全相符。病史提供者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：①接受各類司法精神病鑒定、臨床就診的確診或疑似精神障礙者的病史提供者；②病史提供者年齡≥18歲，系有民事行為能力者，無精神障礙。本次研究共入組600例病史提供者，其中男性313例，女性287例；受教育程度：小學(xué)95例，初中194例，高中222例，大學(xué)89例；年齡20～60歲，平均(40.0±11.5)歲。根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)：不太可信組101例，部分可信組312例，基本可信組187例。三組病史提供者在性別、年齡、受教育程度及對(duì)應(yīng)案例的疾病診斷方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。所有病史提供者均簽署知情同意書。精神障礙病例來源：司法鑒定對(duì)象300例，門診或住院患者300例；男性361例，女性239例；受教育程度：文盲13例，小學(xué)107例，初中303例，高中147例，大學(xué)及以上30例；婚姻狀況：未婚253例，已婚346例，缺失1例。病例的診斷分類包括：器質(zhì)性認(rèn)知功能障礙(F00-F05)95例，器質(zhì)性精神病性障礙(F06)90例，腦外傷后綜合癥(F07)15例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙、心境障礙(F20-F29、F30-F39)321例，神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙、伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征(F40-F48、F50-F59)44例，成人人格與行為障礙(F60-F69)9例，一般心理問題或無精神病26例。

1.2方法

所有入組的病史提供者除需對(duì)患者或被鑒定人當(dāng)前精神障礙現(xiàn)病史進(jìn)行介紹外，還要完成簡易精神癥狀自陳量表(Self-report scale of brief psychopathological symptoms，SBPS)，作為確診或疑似精神障礙者精神障礙病史的補(bǔ)充。該量表由黃志彪等[2]編制，主要用于評(píng)價(jià)被試有無主觀夸大精神癥狀及其夸大程度，即偽裝精神癥狀量表，該量表依據(jù)總評(píng)分判定結(jié)果，總評(píng)分<13分為“無偽裝精神癥狀”，13分≤總評(píng)分≤18分為“偽裝可能性大”，總評(píng)分>18分為“肯定偽裝精神癥狀”。精神科主治及以上資質(zhì)醫(yī)師在病史采集中還需收集以下臨床特征資料：①病史提供者對(duì)被評(píng)定者的了解程度，如與被評(píng)定者的關(guān)系、與被評(píng)定者的接觸情況、對(duì)被評(píng)定者的了解和相處時(shí)間、對(duì)被評(píng)定者的關(guān)心程度；②病前是否存在經(jīng)濟(jì)糾紛或利益沖突，包括是否存在經(jīng)濟(jì)或利益糾紛、是否與對(duì)方發(fā)生經(jīng)濟(jì)或利益沖突、反映病史中是否提出與診治無關(guān)的利益要求；③反映病史時(shí)的表現(xiàn)，包括反映的病史和病癥是否客觀、是否能舉出具體實(shí)例、與精神檢查所見是否吻合、是否有前后矛盾、能否自然講述患者的異常表現(xiàn)、言談是否自然流暢、是否有回避行為。上述臨床特點(diǎn)中的每個(gè)項(xiàng)目均采用3級(jí)評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目的分級(jí)方法不盡相同，根據(jù)對(duì)病史可信度的影響程度，將上述各因素由強(qiáng)到弱分依次分成 0、1、2 三個(gè)等級(jí)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分越低，表明病史的可信度越差。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同來源及不同診斷類型精神障礙患者的病史可信度分析、三組間臨床特點(diǎn)比較采用χ2檢驗(yàn)，三組間SBPS總評(píng)分比較采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1三組病例來源的分布

結(jié)果顯示，不太可信組中的鑒定案例多于門診或住院患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。三組病例來源的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.5，P<0.01)。見表1。

表1　三組病例來源的分布

注：與鑒定案例比較，aP<0.01

2.2不同診斷類型精神障礙患者病史可信度分析

不同類型精神障礙患者的病史可信度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=150.7，P<0.01)，病史可信度為“基本可信”比例較高的是功能性重性精神障礙和器質(zhì)性認(rèn)知功能障礙患者。見表2。

2.3三組SBPS評(píng)分及結(jié)果比較

不太可信、部分可信和基本可信組三組的SBPS總評(píng)分分別為(13.98±5.50)分、(6.22±5.70)分和(1.67±1.60)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=220.8，P<0.01)；兩兩比較結(jié)果顯示，每兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。三組的SBPS定性結(jié)果分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=204.8，P<0.01)。見表3。

表2　不同診斷類型精神障礙患者病史可信度分析

表3　三組SBPS評(píng)分結(jié)果比較

2.4三組臨床特點(diǎn)分析

χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不太可信、部分可信和基本可信三組在病史提供者對(duì)被評(píng)定者的了解程度、病前是否存在經(jīng)濟(jì)糾紛或利益沖突、病史提供者在反映病史時(shí)的表現(xiàn)方面的各項(xiàng)臨床特征差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表4、表5、表6。

表4　三組病史提供者對(duì)被評(píng)定者的了解程度比較

續(xù)表4：

對(duì)被評(píng)定者的了解和相處時(shí)間幾乎沒有交流40(39.6%)57(18.3%)0(0.0%)大致了解其生活狀況、但不詳盡53(52.5%)200(64.1%)30(16.0%)清楚知道其日常起居、社會(huì)交往等細(xì)節(jié)8(7.9%)55(17.6%)157(84.0%)291.0<0.01對(duì)被評(píng)定者的關(guān)心程度不關(guān)心,對(duì)被評(píng)定者狀態(tài)無所謂38(37.6%)90(28.8%)5(2.7%)關(guān)心被評(píng)定者,但較少有實(shí)質(zhì)上的關(guān)心56(55.4%)167(53.5%)37(19.8%)關(guān)注被評(píng)定者的狀態(tài),并愿為其付出7(6.9%)55(17.6%)145(77.5%)232.5<0.01

表5　三組病前是否存在經(jīng)濟(jì)糾紛、沖突的比較

表6　三組病史提供者反映病史時(shí)的表現(xiàn)比較

續(xù)表6：

講述被評(píng)定者的癥狀時(shí),是否能舉出具體實(shí)例不能講出任何實(shí)例,胡亂編造55(54.5%)17(5.4%)0(0.0%)能講述某些實(shí)例,但不夠具體或不夠全面42(41.6%)224(71.8%)16(8.6%)具體、全面講述實(shí)例4(4.0%)71(22.8%)171(91.4%)460.7<0.01反映情況與精神檢查所見是否吻合完全不吻合52(51.5%)20(6.4%)0(0.0%)部分吻合,有部分夸大46(45.5%)192(61.5%)5(2.7%)表現(xiàn)吻合一致3(3.0%)100(32.1%)182(97.3%)418.2<0.01提供的病史是否前后矛盾諸多前后不一致的內(nèi)容56(55.4%)24(7.7%)0(0.0%)某些內(nèi)容不一致41(40.6%)116(37.2%)3(1.6%)無前后矛盾4(4.0%)172(55.1%)184(98.4%)331.1<0.01能否自然講述患者的異常表現(xiàn)引導(dǎo)下也無法具體說出異常表現(xiàn)54(53.5%)19(6.1%)0(0.0%)引導(dǎo)下能大致講述部分癥狀44(43.6%)174(55.8%)16(8.6%)不需引導(dǎo)能詳盡講述異常表現(xiàn)3(3.0%)119(38.1%)171(91.4%)361.6<0.01反映病癥時(shí)言談是否自然、流暢吞吞吐吐52(51.5%)30(9.6%)0(%)有時(shí)顯得含糊、不自然46(45.5%)98(31.4%)2(1.1%)交談流暢、自然3(3.0%)184(59.0%)185(98.9%)300.1<0.01反映情況時(shí)是否有回避行為躲避對(duì)視,回避提問53(52.5%)25(8.0%)0(0.0%)有時(shí)回避對(duì)視或回避提問45(44.6%)98(31.4%)0(0.0%)無回避對(duì)視3(3.0%)189(60.6%)187(100.0%)320.1<0.01

3　討　　論

陳文彬等[1]提出：診斷學(xué)的內(nèi)容包括病史采集、癥狀和體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查五個(gè)部分，許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可做出初步診斷，精神障礙的診斷也可如此。全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的病史是精神障礙正確診斷的基礎(chǔ)，鑒于精神科診斷的特殊性，病史的收集顯得格外重要，病史的準(zhǔn)確性可直接影響疾病的診斷，失真的病史往往會(huì)導(dǎo)致誤診[3-6]。然而在精神專科的臨床實(shí)踐中，由于病史提供者缺乏精神病專業(yè)知識(shí)，接觸患者也可能較為局限，常常不能提供可靠的病史內(nèi)容，影響最終的醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果，因此，精神?？频亩喾N教科書中，在采集病史時(shí)也要求對(duì)病史資料的可靠性給予評(píng)估[7-8]，但評(píng)估較為簡單。而當(dāng)患者涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定時(shí)，病史提供者常會(huì)有意隱瞞或夸大病史，這時(shí)對(duì)于病史進(jìn)行可靠性的鑒別必不可少，而有關(guān)該方面的文獻(xiàn)國內(nèi)外均少有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示：不太可信組中的鑒定案例多于門診或住院患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，三組病例來源的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.5，P<0.01)，這可能是因?yàn)檫M(jìn)行司法鑒定的案例與門診或住院患者的目的不同。通過對(duì)不太可信、部分可信、基本可信三組病例的臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)功能性重性精神障礙和器質(zhì)性認(rèn)知功能障礙患者的病史提供可信度較好，可能是由于這些患者的病情常易于識(shí)別，其他精神障礙患者的診斷則更多要依靠精神檢查中患者的主訴和體驗(yàn)來確定最終診斷，因此在臨床工作中對(duì)可能罹患輕度神經(jīng)癥者的病史需要注意其病史提供的可靠性。此外，當(dāng)存在下列情形時(shí)需要對(duì)病史的可信度進(jìn)行評(píng)估：①病史提供者與患者不甚了解、接觸較少或相處時(shí)間不長；②患者在病前與他人(方)存在經(jīng)濟(jì)糾紛，并導(dǎo)致明顯利益沖突；③病史提供者在反映病史時(shí)，存在反映病癥不客觀、常不能舉出具體實(shí)例、有前后矛盾、與精神檢查所見完全不吻合或者在反映病史時(shí)存在回避行為、不自然、支支吾吾等。這與既往識(shí)別偽裝或賠償性神經(jīng)癥的結(jié)果基本一致[9-13]。而從用于評(píng)定偽裝精神病的SBPS結(jié)果可以看出，病史提供者在反映病史時(shí)，常常會(huì)因夸大精神癥狀而導(dǎo)致所提供的病史可采信程度或有效性減低，導(dǎo)致病史可信度不高。當(dāng)然，除部分故意浮夸的因素外，對(duì)精神病理癥狀的不了解或者對(duì)患者癥狀的過度反應(yīng)也可能導(dǎo)致該結(jié)果。

本研究中樣本的入組有些局限，研究內(nèi)容多局限于病前是否存在經(jīng)濟(jì)或利益沖突，在提供病史時(shí)能否具體描述及有無做作性或夸大性言語等偽裝相關(guān)內(nèi)容的評(píng)估，在今后的研究中還需要擴(kuò)大入組范圍，并探討其他可能因素對(duì)病史可靠性的影響。

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(本文編輯：唐雪莉)

Analysis of factors influencing reliability of medical history in patients with mental disorder

HUANGZhi-biao,LIXue-wu*,LIUYun,WANGYi,LIYi,WUDong-ling

(ShenzhenKangningHospital,ShenzhenKeyLabforPsychologicalHealthcare,Shenzhen518020,China*Correspondingauthor：LIXue-wu,E-mail：lixwly@163.com)

ObjectiveTo explore factors influencing the reliability of medical history in patients with mental disorder.MethodsA total of 600 participants (providers) who provided the medical history of patients (outpatient and hospitalized patients) and appraised cases from Shenzhen Kangning Hospital were included in the sutdy. According to the reliability and validity of provided medical history, the providers were divided into three groups, including unreliable group, partially reliable group and reliable group. All providers were tested by Self-report scale of brief psychopathological symptoms (SBPS). Clinical features including the level of understanding of providers for the patients, whether there were economic disputes or conflicts of interest before their illness, the performance when participants provided the medical history of patients were collected.Results①The appraised cases were more than outpatients and inpatients in unreliable group (P<0.01), the sources of case in three groups were different (χ2=59.5,P<0.01) . ②There were significant differences among three groups in the total score of SBPS [(13.98±5.50) vs. (6.22±5.70) vs. (1.67±1.60),F=220.8,P<0.01]. ③The clinical features above-mentioned showed significantly differences among three groups (P<0.01). ConclusionThe different source of case and above clinical features may influence the reliability of medical history. The degree of camouflage among three groups are different.

Mental disorder; Medical history; Reliability

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.013

2016-01-08)