沈彥男，龐　娟，張　琳，陸榮榮，李　斌

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，華西第四醫(yī)院，四川　成都　610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川　成都　610041)

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綜述

協(xié)作醫(yī)療模式在抑郁癥患者社區(qū)管理中的應(yīng)用

沈彥男1，龐娟1，張琳1，陸榮榮1，李斌2

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，華西第四醫(yī)院，四川成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川成都610041)

抑郁癥；協(xié)作醫(yī)療模式；社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

據(jù)WHO報(bào)告[1]，抑郁癥在全球疾病負(fù)擔(dān)中排位第三，是發(fā)達(dá)國(guó)家疾病負(fù)擔(dān)首要成因，而在中低收入國(guó)家中抑郁癥造成的疾病負(fù)擔(dān)位列第八；在老年人群中，抑郁癥與糖尿病、冠心病等軀體疾病共病率高。與單純患有軀體疾病的患者相比，共病抑郁癥的患者軀體癥狀更加嚴(yán)重，生命質(zhì)量更低，依從性及預(yù)后更差，而其衛(wèi)生花費(fèi)更大[2]。

由于精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平低、精神衛(wèi)生核心知識(shí)普及不足以及對(duì)抑郁癥診治的專業(yè)培訓(xùn)不夠等多方面因素，我國(guó)抑郁癥的診斷、治療及管理均處于較低水平，這與抑郁癥的巨大疾病負(fù)擔(dān)形成鮮明對(duì)比。加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)中的抑郁癥管理，是WHO提出的應(yīng)對(duì)精神衛(wèi)生問題的中心策略，也是在發(fā)展中國(guó)家開展精神衛(wèi)生服務(wù)的基石[3]，同時(shí)，我國(guó)最新頒布的《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》[4]強(qiáng)調(diào)了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)抑郁癥等精神疾病防治的重要作用。

協(xié)作醫(yī)療模式(Collaborative Care Model，CCM)由慢性病管理模式發(fā)展而來，是一種針對(duì)有復(fù)雜健康需求人群的一種衛(wèi)生服務(wù)模式，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已有相當(dāng)多的實(shí)踐及研究，大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和成本效益分析肯定了這一模式在抑郁癥患者基層管理中的作用。我國(guó)目前鮮有對(duì)協(xié)作醫(yī)療模式的報(bào)道，本文介紹協(xié)作醫(yī)療模式，關(guān)注其有效性，并分析其在我國(guó)開展的可行性。

1　簡(jiǎn)　　介

CCM是Wagner及其同事于20世紀(jì)90年代初提出，是由個(gè)案管理者連接社區(qū)醫(yī)生、患者和精神科醫(yī)生，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中提供多方面的服務(wù)，旨在改進(jìn)抑郁癥篩查、診斷程序，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)人員在提供積極的抑郁癥管理時(shí)使用循證的管理方案，促進(jìn)患者積極參與治療目標(biāo)設(shè)定，同時(shí)提高患者自我管理的臨床和社區(qū)支持[5]。

多學(xué)科協(xié)同服務(wù)和交流、計(jì)劃性管理和定期隨訪等是CCM的主要特征[6]。CCM中的個(gè)案管理者承擔(dān)患者的健康教育、隨訪管理、調(diào)整治療計(jì)劃等工作來支持社區(qū)醫(yī)生；而社區(qū)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)高危人群的篩查、診斷工作，為患者開具抗抑郁藥處方，在必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診給精神科醫(yī)生；精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)向社區(qū)醫(yī)生提供專業(yè)的臨床指導(dǎo)建議和決策支持。這樣密切的協(xié)作需要個(gè)案管理者的協(xié)調(diào)，也需要如電子病歷這樣的電子信息系統(tǒng)的技術(shù)支持。除了信息系統(tǒng)，CCM的要素應(yīng)有[6-8]：自我管理的支持；以預(yù)防為導(dǎo)向的衛(wèi)生服務(wù)提供體系重構(gòu)；決策支持，如使用治療指南或?qū)＜乙庖?。另外，也有人將衛(wèi)生服務(wù)組織支持及整合社區(qū)資源歸為CCM的要素。在CCM有效性的影響因素上，可能由于CCM中單個(gè)要素的偏態(tài)分布，目前的研究尚不足以證明以上某一要素對(duì)于這一模式的有效性是必不可少或者多余的[9]。盡管如此，研究表明，在不同的社會(huì)環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人群中，甚至對(duì)不同類型的精神障礙，CCM都表現(xiàn)出了穩(wěn)健的有效性，對(duì)癥狀越嚴(yán)重的患者CCM帶來的收益越大[10-12]。

2　CCM的有效性研究

2.1CCM對(duì)抑郁癥患者臨床療效的影響

在各項(xiàng)研究中，抑郁癥的臨床療效體現(xiàn)在抑郁癥狀的改善情況、對(duì)治療的反應(yīng)、緩解與痊愈這三個(gè)方面，同時(shí)考慮隨訪時(shí)間長(zhǎng)短的影響。

與常規(guī)治療相比，CCM管理下患者的抑郁癥狀有更明顯的改善。Thota等[10]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CCM干預(yù)的患者，對(duì)治療的反應(yīng)提高(OR=1.78，95%CI:1.42～2.23)，抑郁癥狀改善更明顯(標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD=0.34，95%CI:0.25～0.43)。Coventry等[13]也得出了支持性證據(jù)。

抑郁癥具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，而CCM強(qiáng)調(diào)有計(jì)劃的隨訪，因此不僅能在短期內(nèi)緩解抑郁癥狀，還能鞏固療效、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Thota等[10]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，經(jīng)CCM干預(yù)的患者，抑郁癥狀的緩解更為持久。Sighinolfi等[14]在研究的短期(<3個(gè)月)、中期(4～11個(gè)月)和中長(zhǎng)期(>12個(gè)月)都觀察到了這一效應(yīng)。雖然各研究隨訪時(shí)間不一致，但在緩解>12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)下，兩人的證據(jù)均表明CCM優(yōu)于常規(guī)治療。

在臨床療效方面，CCM較常規(guī)治療更具優(yōu)勢(shì)，但這些研究多發(fā)生在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，關(guān)于CCM在其他中低收入國(guó)家的效果研究甚少，尤其是缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)支持。

2.2CCM對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響

運(yùn)用國(guó)際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability, and Health, ICF)理論框架，社會(huì)功能可以從身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)度和參與度三方面評(píng)價(jià)。

抑郁癥的治療除了臨床療效外，更關(guān)注患者社會(huì)功能的恢復(fù)。據(jù)目前研究，與常規(guī)治療相比，CCM具備更好地改善患者社會(huì)功能的趨勢(shì)。Hudson等[15]發(fā)現(xiàn)在6個(gè)月短期隨訪中，CCM能夠改善患者社會(huì)功能(SMD=0.23，95%CI:0.12～0.34，I2=67.6%，P<0.01)，但改善程度較小。在7個(gè)月以上的長(zhǎng)期隨訪中，發(fā)現(xiàn)CCM對(duì)于社會(huì)功能的改善降到更低(SMD=0.19，95%CI: 0.09～0.29，I2=45.9%，P=0.047)。Miller等[9]的研究同樣也得出了CCM能夠顯著改善社會(huì)功能的結(jié)論，但對(duì)于共病、不同特征(種族、性別等)的人群效果還頗具爭(zhēng)議?，F(xiàn)有研究表明CCM對(duì)社會(huì)功能改善的程度仍不能達(dá)到理想的效果，而且這方面的研究甚少，因此未來的相關(guān)研究在關(guān)注改善癥狀的同時(shí)還要對(duì)社會(huì)功能的恢復(fù)加以觀察。

2.3CCM對(duì)抑郁癥患者治療依從性和滿意度的影響

治療依從性包括對(duì)藥物治療和心理治療等結(jié)構(gòu)化治療方案的依從性；而治療滿意度主要包括衛(wèi)生保健提供者的質(zhì)量、服務(wù)可獲得性、與提供者的交流以及治療成功率。

與常規(guī)治療相比，CCM能明顯提高患者的依從性及滿意度。研究發(fā)現(xiàn)[16]，即使在CCM要求患者更多參與的情況下，其失訪率也并未高于常規(guī)治療(隨訪3～4個(gè)月：OR=1.03，95%CI: 0.60～1.75；隨訪6～8個(gè)月：OR=0.97，95%CI: 0.68～1.38；隨訪12個(gè)月：OR=0.89，95%CI: 0.72～1.09)。Huang等[17]研究發(fā)現(xiàn)在藥物依從性方面，與常規(guī)治療相比，CCM中患者對(duì)抗抑郁藥的依從性更好(RR=1.79，95%CI: 1.19～2.69)。Thota等[10]研究也報(bào)道CCM可以明顯提高患者依從性(OR=2.22)和治療滿意度(SMD=0.39)。

2.4CCM對(duì)老年抑郁癥患者的影響

人口老齡化加速是一個(gè)世界性的問題，抑郁癥是老年人群中最常見的精神障礙之一[18]。一方面老年抑郁癥患者相當(dāng)比例(50%～70%)存在自殺風(fēng)險(xiǎn)[19]，另一方面抑郁癥合并其他軀體疾病時(shí)明顯降低老年人生活質(zhì)量和治療依從性等，預(yù)后更差。與健康老年人相比，老年抑郁癥患者軀體疾病共病率更高，經(jīng)歷更多的負(fù)性生活事件，而我國(guó)社區(qū)中的老年抑郁癥患者大部分未被識(shí)別、診斷和治療。CCM在社區(qū)普通人群中的作用已被肯定，其對(duì)社區(qū)老年抑郁癥的影響也備受關(guān)注。

CCM不僅更有效地緩解老年抑郁癥患者的抑郁癥狀，顯著減輕其自殺觀念，而且能提高其治療依從性。Huang等[16]發(fā)現(xiàn)，CCM顯著地減輕了老年抑郁癥患者的自殺觀念(OR=0.52，95%CI: 0.35～0.77)，且這一效應(yīng)延續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間，而常規(guī)治療未產(chǎn)生此效應(yīng)(OR=0.85，95%CI: 0.50～1.43)。此外，隨訪中發(fā)現(xiàn)接受協(xié)作醫(yī)療的老年抑郁癥患者對(duì)抗抑郁藥和心理治療的依從性更高。

在老年人群中，抑郁癥常與糖尿病、冠心病等共病，患者的生命質(zhì)量更低，對(duì)治療的依從性和預(yù)后更差，抑郁癥會(huì)增加糖尿病、心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療花費(fèi)更大。CCM有助于改善與抑郁癥共病的其他軀體疾病，抑郁癥患者的其他軀體疾病相關(guān)事件的發(fā)生率降低，對(duì)治療其他軀體疾病的藥物依從性提高。Tully等[20]發(fā)現(xiàn)，CCM下的抑郁癥合并冠心病患者，短期內(nèi)的主要不良心臟事件發(fā)生率下降(RR=0.54，95%CI: 0.31～0.95，P=0.03)。Huang等[16]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CCM干預(yù)的抑郁癥合并糖尿病患者，對(duì)口服降糖藥的依從性提高(RR=2.18，95%CI: 1.61～2.96)。因此，CCM通過改善抑郁癥狀，為其他軀體疾病的管理和治療創(chuàng)造良好條件。

在我國(guó)，對(duì)CCM應(yīng)用于社區(qū)老年人群的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial, RCT)較少，且對(duì)此模式的具體操作方法尚不統(tǒng)一，如心境-促進(jìn)協(xié)作醫(yī)療(Improving Mood Promote Access to Collaborative Treatemnt，IMPACT)模式、慢性病病案管理模式等，從實(shí)質(zhì)內(nèi)容上看，亦具備CCM一些要素：精神科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病案管理員的協(xié)作；包括藥物和心理治療的結(jié)構(gòu)化治療方案；有計(jì)劃的隨訪等。這些研究也發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在抑郁癥狀緩解、降低復(fù)發(fā)住院率、改善患者生活質(zhì)量和降低費(fèi)用成本等方面優(yōu)于常規(guī)治療模式，提示CCM對(duì)我國(guó)老年人群可能是有效的，尚需進(jìn)一步研究。

3　CCM實(shí)施的可行性

CCM是一個(gè)復(fù)雜、系統(tǒng)的干預(yù)模式，其實(shí)施受到多方面的影響。從不同國(guó)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，影響CCM可行性的因素主要分為系統(tǒng)內(nèi)部因素和外部因素。如果在我國(guó)社區(qū)中實(shí)施CCM，需要解決以下問題。

3.1系統(tǒng)內(nèi)部因素

3.1.1增加精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生

精神科醫(yī)生在CCM中主要承擔(dān)的是監(jiān)督者和培訓(xùn)者的角色[21]，對(duì)于轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式、改善社區(qū)中抑郁癥患者的診療觀念等起主導(dǎo)作用。雖然目前我國(guó)精神科專業(yè)人員數(shù)量相當(dāng)匱乏，可能限制CCM的實(shí)施，但隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，近期可以依靠遠(yuǎn)程指導(dǎo)、溝通解決這一問題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮，一方面通過實(shí)行分級(jí)診療制度，緩解上級(jí)醫(yī)院的診療壓力，使得上級(jí)醫(yī)院的精神科專業(yè)醫(yī)生有精力支援社區(qū)診治；另一方面通過政策鼓勵(lì)等機(jī)制，加大精神科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，為社區(qū)增加新的精神科專業(yè)人才。

3.1.2社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)

我國(guó)社區(qū)醫(yī)生大多是全科醫(yī)生，主要擅長(zhǎng)軀體疾病的診療，對(duì)于抑郁癥的識(shí)別和管理能力不足，尤其對(duì)于老年抑郁患者[23]。一方面，社區(qū)醫(yī)生對(duì)抑郁癥識(shí)別和診斷能力不足，對(duì)精神科藥物的不良反應(yīng)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和處理能力，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院藥物可選擇性低。另一方面，社區(qū)醫(yī)生對(duì)于抑郁癥診療進(jìn)展的培訓(xùn)機(jī)會(huì)很少，治療的規(guī)范性觀念較為落后，偏重藥物治療，忽視心理干預(yù)，缺乏主動(dòng)的隨訪和教育。這是影響CCM可行性的一大阻礙因素。因此，需要對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行有效的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)督導(dǎo)。

目前歐美國(guó)家的CCM中主要由社區(qū)醫(yī)生為患者開具抗抑郁藥處方，而我國(guó)社區(qū)醫(yī)生不具有精神科藥物的處方權(quán)，因此在我國(guó)開展CCM時(shí)需要結(jié)合實(shí)際情況，可在政府職能部門的協(xié)調(diào)下，本地專科醫(yī)院精神科醫(yī)生在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)駐點(diǎn)，主要針對(duì)慢性穩(wěn)定期精神障礙患者進(jìn)行定期隨訪和開藥，可以避免醫(yī)療資源的過度使用；隨著社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，可根據(jù)現(xiàn)實(shí)需求經(jīng)過正規(guī)精神專科培訓(xùn)合格后授予社區(qū)醫(yī)生一定限度的精神類藥物處方權(quán)。

3.1.3個(gè)案管理者

個(gè)案管理者被認(rèn)為是CCM的核心，是有別于其他衛(wèi)生服務(wù)模式的關(guān)鍵特征[14]，他們承擔(dān)健康教育、隨訪管理、調(diào)整治療計(jì)劃等工作，連接社區(qū)醫(yī)生、患者和精神科專家，使得CCM成為一個(gè)有機(jī)整體。我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中已有重性精神疾病患者健康管理，也有對(duì)其他特殊人群的健康管理。然而，不同于健康管理旨在實(shí)現(xiàn)健康的最大效果，個(gè)案管理是一個(gè)社會(huì)工作學(xué)概念，強(qiáng)調(diào)案主需要的復(fù)雜性。個(gè)案管理者將案主所需的各種服務(wù)連接起來，改善案主對(duì)支持和服務(wù)的使用。CCM的個(gè)案管理者的服務(wù)對(duì)象超過了目前重性精神疾病患者健康管理的服務(wù)對(duì)象，服務(wù)需要也更為復(fù)雜。因此，在個(gè)案管理者方面，可以認(rèn)為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生在一定程度上具備開展CCM的基礎(chǔ)，個(gè)案管理者可以由目前健康管理人員(如公共衛(wèi)生醫(yī)師)擔(dān)任；但應(yīng)加強(qiáng)抑郁癥、個(gè)案管理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并加以考核。

3.1.4提升患者依從性

患者的參與是CCM得以運(yùn)行的意義所在。國(guó)內(nèi)外大多調(diào)查顯示老年人更愿意在社區(qū)求醫(yī)[24]。但由于中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響，部分患者對(duì)抑郁癥等精神疾病持有諱疾忌醫(yī)的態(tài)度以及對(duì)精神疾病認(rèn)識(shí)不足，老年人中表現(xiàn)更為明顯，這種現(xiàn)狀導(dǎo)致部分抑郁患者拒絕在社區(qū)就醫(yī)，或者只向社區(qū)醫(yī)生訴說軀體癥狀。這導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生的診療難度增大，增加了誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了CCM服務(wù)的患者數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量。

其次，患者的配合度也是影響CCM可行性的重要因素之一。雖然個(gè)案管理者會(huì)主動(dòng)定期隨訪，但為了順利實(shí)施CCM并取得理想效果，患者的自我管理至關(guān)重要。因此，CCM強(qiáng)調(diào)對(duì)患者自我管理的支持，進(jìn)行充分的健康教育和決策支持，促進(jìn)患者正確認(rèn)識(shí)抑郁癥以及自我管理作用和其可利用的資源等，增強(qiáng)其恢復(fù)健康的信心，從而改變其就醫(yī)行為，提高治療依從性。

3.1.5規(guī)范管理流程和完善信息系統(tǒng)

規(guī)范的管理流程和完善的信息系統(tǒng)是CCM的技術(shù)和信息保證。我國(guó)在2003年已編寫了《中國(guó)精神障礙防治指南(試行)》，其中包括了精神分裂癥、抑郁障礙和雙相障礙，并于2015年加以完善和修改，新增了老年期癡呆和兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)，出版了《中國(guó)抑郁障礙防治指南(第二版)》。因此，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人士可聯(lián)合在此基礎(chǔ)上，制定適合社區(qū)醫(yī)生的抑郁癥防治指南，并且由社區(qū)醫(yī)生參與評(píng)價(jià)。

另外，信息共享是組織有效運(yùn)行的重要保障，在遠(yuǎn)程醫(yī)療中尤為重要。目前，我國(guó)只有傳染病和慢性病的登記系統(tǒng)，內(nèi)容較少，不利于對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行全方位的個(gè)案管理。因此，需要組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)來開發(fā)和測(cè)試適合抑郁癥管理的公共電子信息系統(tǒng)，包括患者基本信息、抗抑郁藥使用、副反應(yīng)情況、抑郁癥相關(guān)評(píng)分及變化等。需要注意的是，系統(tǒng)應(yīng)具有實(shí)用性和可操作性，否則將增加組織內(nèi)人員的工作量，降低工作效率，甚至降低社區(qū)醫(yī)生和個(gè)案管理者對(duì)抑郁癥防治指南的依從性[25]。

3.2系統(tǒng)外部因素

3.2.1社區(qū)對(duì)CCM的需求程度

社區(qū)對(duì)于改善抑郁癥診療模式的需求程度是CCM產(chǎn)生的前提。需求可來自于社區(qū)醫(yī)生、患者及家屬等。這些需求可能為CCM的運(yùn)行提供政策和資金支持，并促進(jìn)對(duì)社區(qū)資源的整合。最初，CCM的產(chǎn)生就是為了幫助社區(qū)醫(yī)生解決所面臨的挑戰(zhàn)，比如對(duì)抑郁癥患者的抗抑郁藥和心理療法使用不足或不恰當(dāng)，患者治療依從性低等[26]，可以說，CCM本身即是社區(qū)醫(yī)生需求的體現(xiàn)。對(duì)患者而言，有文獻(xiàn)表明，目前對(duì)抑郁癥的治療主要以藥物為主，但臨床治愈率僅為40%～60%，且復(fù)發(fā)率較高[27]。因此，抑郁癥患者和家屬都有改善抑郁癥診療效果的需求。這些需求都有利于CCM在我國(guó)的開展。

3.2.2政策因素

抑郁癥是慢病的一種，需要納入社區(qū)慢病管理范疇。我國(guó)發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》[28]，強(qiáng)調(diào)建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理辦法。2012年，我國(guó)提出《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》[29]，指出“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)，強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力”。進(jìn)一步明確了社區(qū)在慢性病防治中的基礎(chǔ)作用。而CCM即是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的背景下運(yùn)行，將抑郁癥的社區(qū)管理作為公共衛(wèi)生問題，旨在提高抑郁癥管理效果并順應(yīng)國(guó)家政策的新舉措。

3.2.3經(jīng)濟(jì)因素

在我國(guó)，政府的衛(wèi)生財(cái)政投入有限，衛(wèi)生預(yù)算占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的5.5%，對(duì)精神衛(wèi)生的投入占整個(gè)衛(wèi)生預(yù)算的2.35%[30]，這與精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的1/5形成了鮮明的對(duì)比。有限的經(jīng)濟(jì)投入必然限制CCM實(shí)施。

國(guó)外已有相當(dāng)多的試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明在取得相同效果時(shí)，CCM比基本衛(wèi)生保健所需成本更低。一項(xiàng)美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)[31]，CCM在改善抑郁癥患者狀態(tài)，減輕抑郁癥狀和成本效果方面均優(yōu)于普通保健。Green等[32]在英國(guó)初級(jí)保健體系中進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出CCM每增加一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年所需成本為14248英鎊，而政策制定者愿意為此所支付的費(fèi)用是20000英鎊，說明CCM的成本是低于政府預(yù)算的。Pyne等[33]研究比較了現(xiàn)場(chǎng)CCM和以遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)的兩種CCM的成本效果比，結(jié)論是以遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)具有更好的成本效果性。因此，在我國(guó)開展以遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)的CCM不僅可以彌補(bǔ)精神科專家數(shù)量的欠缺，而且所需成本更低。

同時(shí)，目前我國(guó)部分地區(qū)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)已將抑郁癥作為特殊門診病種，納入到報(bào)銷范圍，第三方機(jī)構(gòu)的支持同樣有利于此模式在我國(guó)的開展。

CCM在我國(guó)的開展是順應(yīng)抑郁癥防治政策、滿足社區(qū)醫(yī)生以及患者與家屬的需求的，同時(shí)人員和資金的不足也影響到其可行性。進(jìn)一步在我國(guó)進(jìn)行CCM有效性和成本效果的研究，提高全社會(huì)對(duì)抑郁癥的關(guān)注和認(rèn)知水平，將有利于人員和資金的補(bǔ)充。

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(本文編輯：陳霞)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.021

2016-06-06)