徐　艷,李小蘭

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院 消化科,江蘇 張家港,215600)

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大劑量生長抑素治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察

徐艷,李小蘭

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院 消化科,江蘇 張家港,215600)

關(guān)鍵詞:食管胃靜脈曲張破裂出血; 大劑量; 生長抑素

食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見危急癥，死亡率高。生長抑素及其類似物可降低門靜脈壓力和減少門靜脈血流，有效控制消化道活動性出血[1-3]。本科自2013年應(yīng)用大劑量生長抑素治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2013年1月—2016年2月食管胃底靜脈曲張破裂出血的住院患者71例，男50例，女21例，年齡24～83歲。所有患者均經(jīng)胃鏡確診，隨機(jī)分為觀察組35例，采用大劑量生長抑素治療；對照組36例，采用常規(guī)劑量生長抑素治療。2組在性別、年齡、肝功能、出血量及伴隨疾病等方面無顯著差異。

1.2治療方法

觀察組給予生長抑素250 μg緩慢靜脈注射(≥5 min),沖擊治療后再給予生長抑素500 μg/h微泵靜脈維持，出血停止后給予常規(guī)劑量。對照組給予生長抑素250 μg緩慢靜脈注射(≥5 min),沖擊治療后再給予生長抑素250 μg/h微泵靜脈維持。給患者放置胃管或三腔二囊管，非必要時不充氣壓迫。所有患者都給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充血容量、預(yù)防感染、預(yù)防肝性腦病等常規(guī)治療，輸血者記錄輸血量。在觀察過程中，對治療24后仍有嚴(yán)重活動性出血并出現(xiàn)危及生命的情況時，則應(yīng)增加內(nèi)鏡下治療或介入治療等其他治療措施。

1.3評價指標(biāo)

嚴(yán)密觀察患者的嘔血顏色及血量、大便顏色、量及次數(shù)、尿量；記錄胃管中胃液的顏色及量、血壓、心率；定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血凝分析、大便常規(guī)及隱血等；密切觀察有無不良反應(yīng)。治療后患者無嘔血、黑便，血壓、心率穩(wěn)定，血紅蛋白無下降，胃液無出血跡象，則判定出血停止。出血停止后再次出現(xiàn)活動性出血者，判定為再出血，本研究中僅記錄2周內(nèi)再出血率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效:患者用藥后24 h內(nèi)止血；有效:患者在>24～72 h內(nèi)止血；無效:患者在用藥72 h后，仍未達(dá)止血標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

觀察組有2例藥物治療無效，其中1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,1例自動出院，有3例于1周內(nèi)出現(xiàn)再出血；對照組有10例藥物止血無效，其中7例改為大劑量后出血得到控制,1例行內(nèi)鏡下止血,1例行TIPPS術(shù),1例死亡，有12例出現(xiàn)再出血。觀察組中顯效20例，有效13例，無效2例，再出血3例，總有效率為94.3%，再出血率為8.57%；對照組中顯效12例，有效14例，無效10例，再出血12例，總有效率為72.2%，再出血率為33.3%。觀察組總有效率、再出血率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

觀察組輸血量和止血時間分別為(1.27±2.73)、(27.64±20.03),顯著優(yōu)于對照組的(3.79±4.27)、(45.06±31.22)(P<0.05)。觀察組有2例、對照組有1例出現(xiàn)胸悶、惡心，均發(fā)生于沖擊治療時，予減慢推注速度后癥狀緩解。

3討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化等晚期肝病嚴(yán)重的并發(fā)癥，是最常見的消化系統(tǒng)急危癥之一，食管胃底靜脈曲張破裂出血量大、出血速度快，短期可出現(xiàn)休克等循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，是最兇險的上消化道出血，治療較困難，死亡率高達(dá)20～40%[4-6]。及時有效的止血是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。臨床上常用的止血措施主要有藥物治療、內(nèi)鏡下止血、三腔二囊管壓迫止血、介入治療(TIPS)及外科手術(shù)止血。目前藥物及內(nèi)鏡下止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線方案[7-10]。但食管胃底靜脈曲張破裂大出血時，內(nèi)鏡下視野模糊，難以找到出血靜脈，甚至多次發(fā)生嘔血時出現(xiàn)血液誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息死亡。而藥物治療是各級醫(yī)院、各級醫(yī)師均容易獲得和可快速掌握的技能，并且據(jù)國內(nèi)外多項臨床研究的薈萃分析[11-13]顯示，藥物治療具有更少的副作用。因此藥物治療應(yīng)作為控制急性出血的首選方案。生長抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制上具有一定的相似性，其可以降低門靜脈壓力并減少側(cè)支循環(huán)血流量，但其止血機(jī)制及臨床最佳使用方法仍未完全明確[14]。其止血機(jī)制可能是[14-19]:① 通過抑制胰高血糖素的釋放降低門靜脈壓力。② 直接作用于血管平滑肌，選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少胃黏膜血流。③ 調(diào)節(jié)肝星形細(xì)胞舒張，降低肝內(nèi)阻力以降低門靜脈壓力。④抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，減少胃黏膜損傷，加強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)作用。⑤ 提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板凝聚和血塊收縮，提高血小板的凝血功能。⑥有細(xì)胞保護(hù)作用，可以減少毒素對肝細(xì)胞和胃黏膜細(xì)胞的損傷。⑦ 抑制胃腸運動，減少機(jī)械性刺激，減少反流。臨床使用生長抑素多依靠經(jīng)驗，目前中國常規(guī)用量為250 μg/h靜脈持續(xù)給藥，可產(chǎn)生持久而緩和的降肝靜脈壓力梯度(HVPG)(6%)效應(yīng)[20]。Cirera[21]發(fā)現(xiàn)大劑量生長抑素比常規(guī)劑量有更強(qiáng)的降HVPG效應(yīng)。Villanueva[22]發(fā)現(xiàn)急性出血患者，使用生長抑素可以阻止輸血后引起的HVPG升高，這可能有助于降低再出血率。本研究中觀察組止血有效率明顯高于對照組，平均止血時間、輸血量及再出血率均低于對照組。2組均無明顯不良反應(yīng)，可見大劑量生長抑素可以提高止血有效率，縮短出血時間，減少輸血量，降低再出血率。

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收稿日期:2016-03-12

中圖分類號:R 571

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-127-02

DOI:10.7619/jcmp.201615044