趙 龍 劉海軍 潘京淮

(泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng) 223700)

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食管癌術(shù)中頸部吻合器改良吻合36例體會(huì)*

趙 龍 劉海軍 潘京淮

(泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng) 223700)

目的 探討食管癌術(shù)中頸部吻合器的使用方法。方法 回顧分析 36例食管癌患者行根治術(shù)并用吻合器進(jìn)行食管胃頸部改良吻合。結(jié)果 全組患者無(wú)吻合口瘺 ；吻合口狹窄 2例，經(jīng)擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)；全組患者無(wú)死亡。結(jié)論 頸部食管胃吻合術(shù)中使用吻合器改良吻合具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

食管癌；頸部吻合器； 改良吻合

頸部食管胃吻合后的吻合口瘺的發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合術(shù)，自管狀吻合器應(yīng)用以來(lái)，吻合口瘺的發(fā)生率有所降低，但目前食管胃頸部吻合仍以手工吻合為主。 為了減少頸部食管胃吻合口瘺發(fā)生率和縮短手術(shù)平均吻合時(shí)間， 自 2007年12 月至 2013年11月筆者將管狀吻合器運(yùn)用于頸部吻合，并對(duì)操作略作做一定改良，取得較滿意的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2007年12 月至 2013年11月在本院接受食管癌根治，應(yīng)用管狀吻合器作食管胃頸部吻合術(shù)患者36 例，年齡 40～76 歲，其中男24例，女 12 例。 腫瘤位于上段6 例，中段 29例，上、中段均有腫瘤灶 1例。 術(shù)前均經(jīng)胃鏡、食管吞鋇攝片證實(shí)診斷，并作胸部CT、 腹部 B 超或 CT 及臨床體檢排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，心電圖、肺功能檢查估計(jì)能耐受手術(shù)。 血液檢查示血色素、血漿白蛋白水平、肝腎功能以及血糖均正常。

1.2 手術(shù)方法 筆者主要做5處改良：(1)頸部牽出胃后距離擬吻合處約3 cm處胃前壁開(kāi)口，先用吻合器組件中的塑料棒刺破吻合處胃后壁，出胃后接抵釘座的空心桿，然后連空心桿拉回胃內(nèi)，再?gòu)奈盖氨陂_(kāi)口內(nèi)拔去塑料棒接吻合器主機(jī)，避免吻合器主機(jī)拉著胃到處找抵釘座時(shí)對(duì)胃的牽拉。(2)前壁開(kāi)口為橫向，吻合完成后縱向閉合，減少血供破壞。(3)吻合前距設(shè)計(jì)吻合口外約0.5 cm處預(yù)置三處縫線，吻合后查吻合口滿意后立即打結(jié)減張，避免吻合后加強(qiáng)吻合口時(shí)對(duì)吻合口干擾。(4)吻合器吻合時(shí)食管殘端及胃壁涂抹少量OB膠后吻合。(5)加強(qiáng)吻合后將事先設(shè)計(jì)好的條狀網(wǎng)膜包裹吻合口。其余手術(shù)步驟基本雷同頸部手工吻合。

本組 36例患者中，34例經(jīng)左第 6 肋間后外側(cè)切口開(kāi)胸，2 例經(jīng)右第 6 肋間后外側(cè)切口并經(jīng)腹、右頸三切口，先游離食管和腫瘤，清掃縱隔淋巴結(jié)，游離胸廓出口，可以通過(guò)術(shù)者的3.0 橫指，最好術(shù)者手指能觸到喉結(jié)；食管床充分止血；于第 8 胸椎水平結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防術(shù)后乳糜胸；打開(kāi)膈肌，充分游離胃血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，胃大彎處保留一長(zhǎng)約5 cm條狀網(wǎng)膜備用，清掃胃左、賁門(mén)周?chē)拔感潅?cè)淋巴結(jié)；自賁門(mén)口切斷食管，閉合賁門(mén)殘端，于胃底縫牽引線，結(jié)扎食管端，食管自食管床引出，置放吻合器抵釘座，切除食管，拖出胃(注意操作應(yīng)輕柔)，打開(kāi)胃前壁，塑料桿刺破胃接釘座，拉回胃內(nèi)，接主機(jī)。在設(shè)計(jì)吻合口外約0.5 cm處預(yù)置三針縫線減張。涂膠水，查吻合口周?chē)鸁o(wú)其他組織纏夾，按下手把完成吻合。胃內(nèi)初步查看吻合口滿意后閉合胃前壁，從胃外再次查看吻合口，滿意后立即將減張線打結(jié)；網(wǎng)膜包裹吻合口一周，胃前壁漿肌層與胸骨上窩左右兩側(cè)深筋膜各固定一針；頸部切口處置乳膠片一根引流。常規(guī)關(guān)膈，關(guān)胸。

2 結(jié) 果

本組 36例患者未發(fā)生吻合口瘺，無(wú)喉返神經(jīng)損傷及乳糜胸等并發(fā)癥。 隨訪半年至 2 年，2例發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)食管擴(kuò)張后明顯好轉(zhuǎn)。

3 討 論

食管癌存在多元起源、 跳躍生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。邵令方[1]主張食管癌手術(shù)應(yīng)行食管次全切除。 郭石平等[2]認(rèn)為擴(kuò)大食管癌切除范圍，才能減少癌殘留和降低殘端癌的發(fā)生率。食管癌切除后行食管胃頸部吻合為我院常規(guī)術(shù)式。頸部機(jī)械吻合操作簡(jiǎn)便，切割縫合一次完成，牢固程度高，對(duì)合好，瘺發(fā)生率低，逐漸被胸外科醫(yī)生接受[3]。

頸部吻合后吻合口瘺高于胸內(nèi)組，但頸部吻合口瘺發(fā)生后處理方便，風(fēng)險(xiǎn)低，患者花費(fèi)少，值得基層醫(yī)院推廣。圍繞頸部吻合，許多醫(yī)生在想辦法，從手工吻合到機(jī)械吻合，減少吻合口瘺成為核心問(wèn)題。我院采取這五點(diǎn)改良機(jī)械吻合，意義大，實(shí)用性強(qiáng)。頸部牽出胃后改塑料棒刺破吻合處胃壁，出胃后接抵釘座的空心桿，然后連空心桿拉回胃內(nèi)，有效減少胃的牽拉，基本在胃原位完成吻合，并且胃血供破壞極少。前壁開(kāi)口為橫向，吻合完成后縱向閉合，進(jìn)一步減少血供破壞。吻合前預(yù)置縫線，吻合滿意后立即打結(jié)減張，避免對(duì)吻合口干擾，減少牽拉吻合口造成針釘外露及對(duì)黏膜和肌層損傷。食管殘端及胃壁涂抹少量OB膠后吻合，能夠一次成型，對(duì)合整齊，使兩端組織緊密結(jié)合，紅細(xì)胞通過(guò)困難，有止血效果[4]，而且避免消化液污染吻合間隙。條狀網(wǎng)膜包裹吻合口是最后一道工序，吻合口一旦形成小瘺，網(wǎng)膜立即包裹瘺口，防止瘺口擴(kuò)大。利用大網(wǎng)膜強(qiáng)大的修復(fù)功能，起到很好的保障作用，意義重大，曾經(jīng)一例頸部切口發(fā)現(xiàn)有少許咖啡色分泌物流出，考慮吻合口瘺，早期拆開(kāi)縫線引流發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹吻合口非常結(jié)實(shí)，反復(fù)用美蘭試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，隨即沖洗切口后縫合，愈合滿意，遂考慮為早期小瘺經(jīng)大網(wǎng)膜包裹后愈合。整個(gè)吻合過(guò)程能有二次查看吻合口機(jī)會(huì)，有效避免術(shù)后吻合口出血，減少因術(shù)后吻合口出血導(dǎo)致死亡的發(fā)生率。另外我們發(fā)現(xiàn)吻合器吻合頸部只需有長(zhǎng)約3厘米正常食管即能完成吻合，為部分高位患者取得手術(shù)機(jī)會(huì)[5]。

總之，頸部食管胃吻合術(shù)中使用吻合器改良吻合具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其在基層醫(yī)院、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)有較好的推廣前景，降低吻合口瘺發(fā)生率，即使發(fā)生，亦不會(huì)明顯增加患者花費(fèi)。本組資料表明我們?cè)谑彻馨┬g(shù)中使用吻合器改良吻合方面取得了一定的療效，但是由于本組的治療患者例數(shù)仍較少，研究時(shí)間亦較短，所以還需進(jìn)一步優(yōu)化方案、增加試驗(yàn)病例，以便積累更多經(jīng)驗(yàn)，為臨床的應(yīng)用推廣打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

[1] 邵令方.食管癌外科治療需要商榷的幾個(gè)問(wèn)題 [J].中華胃腸外科雜志，2001，4(3)：143-144.

[2] 郭石平，張弘廣，馬炎炎，等.消化道吻合器頸部食管胃吻合治療食管癌 346 例臨床報(bào)告 [J].中華腫瘤雜志，2007，29(2)：151-153.

[3] 李鵬.食管癌頸部機(jī)械吻合與手工吻合療效對(duì)比 [J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，26(2)：156-157.

[4] 黃健文.醫(yī)用膠聯(lián)合吻合器共同預(yù)防食管賁門(mén)癌術(shù)后吻合口漏的臨床意義[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(6)：1166.

[5] 呂俊杰，徐克平，郭偉.食管胃頸部吻合術(shù)中吻合器的應(yīng)用體會(huì) [J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2009，29(6)：871-872.

趙龍(1976—)，男，江蘇泗陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床胸外科工作。

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10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.035

2016-07-03)