趙晉莉

(太原市第三人民醫(yī)院，山西太原　030012)

原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床分析

趙晉莉

(太原市第三人民醫(yī)院，山西太原030012)

目的:探討原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)的臨床特點(diǎn)。方法:選取2013年2月～2015年1月太原市第三人民醫(yī)院收取的PBC患者67例，通過實(shí)驗(yàn)室檢查、肝穿檢查，以及總結(jié)合并癥和并發(fā)癥等分析PBC臨床特征。結(jié)果:PBC患者合并2型糖尿病、干燥綜合征等5種合并癥，并發(fā)上消化道出血、腹水等6種并發(fā)癥。PBC患者ALP、ALT、AST、γ－GT、TG、LDL、HDL、CHOL、IgA、IgM平均水平顯著升高，其中AMA/AMA-M2亞型呈現(xiàn)陽性者67例?？偰懠t素明顯升高49例，行肝穿刺活檢病理檢查共有8例，其中病理分期Ⅱ期共4例，Ⅲ期共有4例。經(jīng)過6個(gè)月的熊去氧膽酸膠囊治療后，有效率達(dá)到88.1%。結(jié)論:PBC以中老年女性患者居多，各項(xiàng)生化學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)均存在明顯升高現(xiàn)象，AMA/AMA-M2亞型陽性率高，診斷時(shí)需綜合患者臨床表現(xiàn)、生化、免疫學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、肝組織活檢等因素考慮及早診斷病情。

原發(fā)性膽汁性膽管炎;臨床特點(diǎn);抗線粒體抗體

原發(fā)性膽汁性膽管炎(Primary biliary cholangitis，PBC)原名原發(fā)性膽汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis，PBC)屬于慢性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要發(fā)病原因是自身免疫系統(tǒng)紊亂，主要臨床表現(xiàn)有皮膚瘙癢、黃疸、肝區(qū)疼痛等，化驗(yàn)抗線粒體抗體(Anti－mitochondrial antibody，AMA)呈現(xiàn)陽性。近年來，太原市第三人民醫(yī)院原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)病率有所升高，本文將總結(jié)和分析此類疾病的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療情況及疾病預(yù)后等，為PBC的診治提供參考性資料。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2015年1月太原市第三人民醫(yī)院收治的原發(fā)性膽汁性膽管炎67例，男12例，女55例;年齡41～75歲，平均(58.2±4.3)歲;病程3個(gè)月～8.5年，平均(4.2±1.5)年。

1.2方法

1.2.1檢查情況a)實(shí)驗(yàn)室檢查:檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)(總膽紅素TBiL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST、堿性磷酸酶ALP、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶γ－GT等)和免疫學(xué)指標(biāo)(如免疫球蛋白、抗線粒體抗體等)。b)肝穿刺病理學(xué)檢查。c)合并癥情況。d)并發(fā)癥情況。

1.2.2治療情況所有患者經(jīng)確診后，均給予口服熊去氧膽酸膠 囊 (H20100502，LosanPharmaGmbH)治 療:13～15 mg/(kg·d)，分2～3次口服。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:即治療后，患者的乏力、黃疸、皮膚瘙癢、腹脹等癥狀、陽性體征均完全地消失，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)降至正常，堿性磷酸酶、γ－谷氨酰氨基移酶明顯下降，肝功能改善;有效:即治療后，患者體征、癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素明顯下降，堿性磷酸酶、γ－谷氨酰氨基移酶下降，肝功能好轉(zhuǎn);無效:即治療后，患者的體征、癥狀均無變化，腹水、黃疸等癥狀均未好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素持續(xù)異常，肝功能損害，甚至惡化?？傆行?顯效率+有效率［1］。

2　結(jié)果

2.1合并癥和并發(fā)疾病情況

合并癥:合并自身免疫性肝炎8例，2型糖尿病5例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，橋本甲狀腺炎3例，干燥綜合征16例。并發(fā)癥:胸腹水4例，原發(fā)性腹膜炎3例，門脈高壓性胃病2例，脾功能亢進(jìn)5例，上消化道出血8例，肝性腦病1例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

堿性磷酸酶(ALP)值為258.20±54.32 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)值為94.82±21.60，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)值為101.46± 18.55 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ－GT)值為96.57±17.10 IU/L，甘油三酯(TG)值為1.93±0.20 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)值為4.64±1.02 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)值為1.45± 0.14 mmol/L，膽固醇(CHOL)值為6.71±1.18 mmol/L，lgM值為5.31±1.14g/L，IgA值為2.83±0.31g/L，堿性磷酸酶值、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇、IgA、IgM平均水平顯著升高，其中總膽紅素(TBiL)明顯升高49例，AMA/AMA-M2亞型呈現(xiàn)陽性者67例。

2.3肝臟穿刺檢查結(jié)果

行肝臟穿刺活檢病理檢查共有8例，其中病理分期Ⅱ期共4例，臨床表現(xiàn)是不同程度的小膽管炎性增生、匯管區(qū)周圍膽汁淤積、形成肉芽腫;Ⅲ期共有4例，臨床表現(xiàn)是不同程度的小膽管稀少、形成瘢痕和纖維化，肝內(nèi)膽汁淤積。

2.4治療結(jié)果

治療6個(gè)月后，顯效34例，有效25例，無效8例，治療總有效率為百分之88.1，其中3例因上消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥病死。

3　討論

原發(fā)性膽汁性膽管炎屬于全球性疾病，發(fā)達(dá)國(guó)家更多見，好發(fā)于女性，男性患者相對(duì)較少，年齡多見在30～70歲間［2］，本研究數(shù)據(jù)顯示，女性患者有55例，占82.1%，符合典型的臨床特征。PBC主要與自身患者免疫異常相關(guān)，起病隱匿，患者早期的癥狀往往不典型，容易被忽視，導(dǎo)致初期診斷困難，容易出現(xiàn)漏診，一旦確診時(shí)病情往往已經(jīng)較為嚴(yán)重，發(fā)展至肝硬化甚至肝硬化失代償期，并發(fā)頑固性腹水、上消化道出血、脾功能亢進(jìn)、等多種并發(fā)癥，影響治療效果。臨床上，PBC患者主要癥狀包括乏力、皮膚瘙癢、腹脹、肝區(qū)疼痛等，體征主要是黃疸、肝脾腫大、貧血、腹水等等。若患者出現(xiàn)不明原因皮膚瘙癢，尤其在中老年女性群體中，應(yīng)引起足夠重視，需考慮原發(fā)性膽汁性膽管炎的可能，給予生化及免疫學(xué)檢測(cè)，以達(dá)到早期診斷、早期治療。

PBC患者肝功能通常出現(xiàn)異常，這主要是肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞對(duì)膽汁的轉(zhuǎn)運(yùn)、攝取、排泄功能障礙造成的。本研究提示，生化學(xué)檢查ALP、γ－GT均明顯升高者，尤其提示PBC患者肝功能出現(xiàn)異常。血清AMA是PBC的一個(gè)特異性指標(biāo)，尤其AMAM2亞型陽性90%～95%，可幫助診斷PBC。若患者出現(xiàn)典型皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，且存在高滴度AMA/AMA-M2亞型時(shí)，即使不進(jìn)行肝穿活檢，也可被診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎。本次結(jié)果顯示，67例患者均為AMA/AMA-M2亞型陽性，陽性率為100.0%。需要注意的是，臨床工作中還會(huì)遇到AMA/AMA-M2亞型陰性的PBC患者，就需要做肝穿刺肝臟組織病理學(xué)檢查予以確診。

對(duì)于PBC的治療，目前暫且缺乏特效治療手段，常用藥物主要是UDCA、免疫抑制劑。皮質(zhì)類固醇激素等。熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗)是目前唯一推薦治療PBC的藥物。它可有效地抑制疏水性膽汁酸引起的細(xì)胞毒作用，有效地保護(hù)膽管細(xì)胞及肝臟細(xì)胞，促進(jìn)病人內(nèi)源性膽汁酸的排泄且抑制其吸收，從而降低膽紅素、堿性磷酸酶等指標(biāo)，是PBC的理想治療藥物。本研究結(jié)果示，經(jīng)過熊去氧膽酸UDCA治療后，治療總有效率達(dá)到百分之88.1，療效明確。亞型呈現(xiàn)陽性者67例?？偰懠t素明顯升高49例，PBC患者合并2型糖尿病、干燥綜合征等5種合并癥。

PBC患者通常容易合并干燥綜合征、自身免疫性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種疾病，也稱為重疊綜合征，在診療過程中一定要詳細(xì)詢問患者的伴隨癥狀、體征等(有無眼干、口干、齲齒、關(guān)節(jié)疼痛)，結(jié)合化驗(yàn)檢查結(jié)果(紅細(xì)胞沉降率、抗核抗體、免疫球蛋白、抗－SSA抗體、抗－SSB/抗體、抗α－胞襯蛋白抗體等)，必要時(shí)建議肝穿刺活檢，做出正確、全面的診斷，并及時(shí)加用免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素等，以免漏診，錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，PBC以中老年女性患者居多，發(fā)病率逐漸升高，各項(xiàng)肝功能指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)均存在明顯升高現(xiàn)象，AMA/ AMA-M2亞型陽性率高，尤其對(duì)不明原因肝損害患者及不明原因肝硬化患者更應(yīng)盡快完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，臨床診斷時(shí)需綜合考慮以盡早地診斷，及時(shí)治療。

［1］徐菁.原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(11):1556-1557，1559.

［2］伍煜倫，趙青山，陳素文，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化30例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(24):3781-3782.

本文編輯:周文超

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1671-0126(2016)02-0040-02

趙晉莉，女，主治醫(yī)師，從事傳染科臨床工作