張向榮

(定襄縣人民醫(yī)院，山西定襄　035400)

5例不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診原因分析

張向榮

(定襄縣人民醫(yī)院，山西定襄035400)

目的:探討不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診的可能原因。方法:根據(jù)定襄縣人民醫(yī)院2010年9月～2015年9月診治的5例不典型患者做首發(fā)癥狀分析，結合文獻報道等總結不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診的可能原因。結果:5例不典型病例，首發(fā)癥狀不同，經(jīng)檢查，均確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。結論:該病診斷過程中，要注重病史的采集，既要注意典型的首發(fā)癥狀，更應注意不典型少見的首發(fā)癥狀，結合其他診斷措施，方能減少或避免漏診和誤診。

蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦脊液;誤診

劇烈的頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的原發(fā)三聯(lián)征，但在臨床實踐中，由于出血量、速度、時間、部位、范圍和年齡的不同，臨床表現(xiàn)多種多樣，致使不典型的病例時有出現(xiàn)?，F(xiàn)將定襄縣人民醫(yī)院多年來診治不典型報告如下，并做病例分析。

1　臨床資料

病例1，以頭痛為首發(fā)癥狀。

趙某，男，40歲，銀行職員，既往有高血壓史，有明顯發(fā)病誘因(活動量大);就診時，急性痛苦面容，右側劇烈頭痛伴嘔吐，近2 h，于2010年8月4日入院;平日體健，無發(fā)熱、受涼、腹瀉;無眼肌麻痹，頸軟，克氏征(－)、腰穿腦脊液正常;誤診為高血壓腦病;對癥處理后，頭痛未減輕，反而漸重，并感轉(zhuǎn)頸困難;入院46 h后出現(xiàn)頸強，克氏征(+);臨床表現(xiàn)與原診斷不符，再行腰穿，呈現(xiàn)血性腦脊液，確診。

病例2，以抽搐為首發(fā)癥狀。

梁某，女，80歲，工人，既往有癲癇史，有明顯發(fā)病誘因(情緒激動);臨床表現(xiàn):就診時，神志不清伴全身抽搐1.5 h，于2011年11月18日晚8:00急診入院，誤診為癲癇發(fā)作;查體:體溫 36.5℃，脈 搏 100次/min，呼 吸 30 次/min，血 壓195/105 mm Hg，中度昏迷，鼾聲呼吸，譫語、大小便失禁，右側瞳孔略小、光反應遲鈍、頸軟，克氏征(－)，右側巴氏征(+)，右下肢肌力略差;臨床表現(xiàn)與原診斷不符，行腰穿，證實為血性腦脊液;CT檢查:頭顱CT示大腦前后正中裂池、外側裂池、第三腦室、鞍上池、雙側側腦室均顯現(xiàn)出血性高密度影，腦萎縮較明顯;確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;因出血量較大，入院次日晚7:00死于腦疝。

病例3，以意識障礙為首發(fā)癥狀。

齊某，男，80歲，獸醫(yī)，既往有糖尿病、高血壓史，無明顯發(fā)病誘因;主因意識障礙6 h，于2012年3月15日11時急診入院。平日體健，獨居一宅。入院前1天晚12:00入睡，次日上午10:00家人發(fā)現(xiàn)其宅門緊關，高聲呼叫不應，翻墻入院;經(jīng)查室內(nèi)無煙煤氣味，床旁未見藥瓶藥片;見患者赤身裸體，時而在院內(nèi)下蹲，兩手不停擺弄中草藥，時而在院內(nèi)亂竄亂摸，臨床表現(xiàn)為交流不通，表情淡漠，存在意識障礙;誤診為老年性精神病。查體:體溫36.5℃，血壓160/90 mm Hg，壓眶上切跡有痛苦反應，頸軟，克氏征(－)，右側巴氏征(+);臨床表現(xiàn)與原診斷不符，行腰穿，腦脊液血性;確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。住院3周而愈，出院后行頭顱CT檢查，示腦萎縮。

病例4，以腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀。

張某，女，62歲，工人，既往有糖尿病史，無明顯發(fā)病誘因;主因腹瀉伴輕度嗜睡、惡心、嘔吐12 h，于2013年8月5日上午9:00急診入院。病前無受涼和不潔飲食史，先后稀水便5～6次，無明顯腹痛及里急后重感，大便常規(guī)無異常。查體:體溫37℃，血壓150/90 mm Hg，輕度脫水和嗜睡;頸軟，克氏征(－);腸鳴音活躍，腹軟，壓痛(－);誤診為急性胃腸炎;給予靜滴乳酸左氧氟沙星及注射用頭孢哌酮約2 h后，嗜睡加深，左手摸頭抓耳，右側Gordon征(+);臨床表現(xiàn)與原診斷不符，行腰穿;腦脊液呈均勻微紅色，方證實為。及時停用抗生素，按常規(guī)處理，腹瀉、嘔吐止，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，次日下午1:00，頸部出現(xiàn)抗感，住院3周出院。

病例5，以動眼神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀。

郝某，女，53歲，西醫(yī)師，既往有高血壓史，無明顯發(fā)病誘因;因左眼眶疼痛伴眼瞼下垂5 d，于2015年7月11日入院。查體:血壓135/80 mm Hg;雙眼視力正常，眼底檢示:乳頭邊界清楚，視網(wǎng)膜無出血;左眼動眼神經(jīng)完全性麻痹，左眼球能充分外展;頸有抗感，克氏征(－)，病理征未引出;頭顱CT未見異常;誤診為“痛性眼肌麻痹;給予激素，維生素等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，住院第3日上午行腰穿，抽出血性血性腦脊液，確診為。應家屬要求，當日轉(zhuǎn)診到省城某大醫(yī)院，后經(jīng)DSA證實為后交通動脈瘤，予以手術治療。

2　討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病，發(fā)病率占急性腦血管的7%～15%，僅次于腦血栓形成與腦出血［1，2］。其發(fā)病急促、進展迅速、病情兇險、預后不容樂觀［3］。診斷過程中要十分注重病史的采集，既要注意典型的首發(fā)癥狀，更應注意不典型少見的首發(fā)癥狀，結合其他診斷措施，方能減少或避免漏診和誤診。

頭痛的發(fā)生率國內(nèi)報告為68%～100%，頭痛始于一側者，出血血管常位于同側，究其原因，發(fā)病時間短，出血量小，腦膜刺激征出現(xiàn)較晚，故首發(fā)頭痛(病例1)。腦膜刺激征陽性率為60%～65%，部分病例在發(fā)病初期無腦膜刺激征或是癥狀不明顯，開始的局限性頭痛，是由于病變處血管扭轉(zhuǎn)變形及破裂出血所致，具有定位診斷的意義［3］。又據(jù)文獻報道，首發(fā)癥狀為頭痛者，臨床表現(xiàn)具有個體差異，頸部強直出現(xiàn)時間從立刻到48 h后才出現(xiàn)［1］。本例出現(xiàn)于46 h后，這與腦膜發(fā)生炎癥反應的時間有關。突發(fā)劇烈頭痛者，即使無腦膜刺激征，且腰穿腦脊液正常者，亦不能輕易排除的可能性，必要時需行2次腰穿，以防漏診。

個別患者以癲癇發(fā)作作為首發(fā)癥狀(病例2);癲癇的發(fā)生率約為6%～26%;出血的部位多在天幕上;出血的原因可能系突發(fā)性顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣及血液對腦膜的化學刺激，導致皮層神經(jīng)元急性缺血，陣發(fā)性異常放電而引起癲癇發(fā)作［4］。

老年患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙;大多發(fā)生在起病后立即發(fā)生，輕者模糊，重者昏迷，年齡愈大，意識障礙愈多且重［5］(病例3)。因此，老年患者一旦出現(xiàn)煩躁、意識障礙、精神異常、眩暈、抽搐等癥狀時，應考慮本病可能性;及早進行頭顱CT檢查;對高度懷疑且CT檢查陰性患者，應進行腰穿檢查;以便進一步確診。

少數(shù)患者開始以腹瀉、嘔吐、嗜睡等胃腸道癥狀急診入院，極易誤診為急性胃腸炎(病例4)。探其原因，乃當時侵犯丘腦下部或繼發(fā)性血管痙攣使丘腦下部缺血，致植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉甚至嘔血，則易引起胃腸疾患［6］。

首診以動眼神經(jīng)損害為主的，極易誤診為“痛性眼肌麻痹”［6］(病例5)。分析其誤診原因:腦膜刺激癥狀不典型;視網(wǎng)膜前即玻璃體下出血不明顯;少量的頭顱CT不易查出。早期顱神經(jīng)損害以一側動眼神經(jīng)癱瘓較多見，約占6%～20%。提示同側頸內(nèi)動脈—后交通動脈瘤或大腦后動脈瘤。

臨床疑診時，最好在發(fā)病72 h內(nèi)進行CT掃描，以免隨發(fā)病時間的推移，位于蛛網(wǎng)膜下腔的血液被腦脊液逐漸稀釋，紅細胞被分解，使其密度逐漸減低至等密度，給診斷造成很大困難。CT檢查應該是急性期的首選［7］;MRI在出血早期，出血與腦脊液的信號相似，一般不能從MRI圖像上得到顯示或顯示效果極差，絕大多數(shù)病例被漏診，有時甚至加重出血，故應進行CT掃描。CT檢查雖是診斷的首選，但仍存在局限性，必要時有條件的單位，應及時行有創(chuàng)性DSA檢查，以提高早期診斷率;急性期絕大多數(shù)在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腦膜刺激征［8］。首診無腦膜刺激征者，并不代表預后良好，此類患者再發(fā)率高，應引起醫(yī)者重視，有條件的應盡早做腦血管造影;及時行外科手術治療，以挽救生命。

［1］司霞.自發(fā)性皮層蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床特點分析［D］.鄭州:鄭州大學，2014.

［2］王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾?。跰］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.

［3］郝麗，鄒和苓.老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診分析［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(4):566-569.

［4］柳敬偉.206例蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析［D］.長春:吉林大學，2009.

［5］張廣林，高國棟，趙振偉，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的相關因素分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(6):545-548.

［6］楊國東，宋彥，安紅征.誤診為痛性眼肌麻痹的蛛網(wǎng)膜下腔出血4例報告［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2003，16(1):58.

［7］李坤成.蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學診斷［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(11):804.

［8］杜德煒.溫針灸結合顳三針治療中風后肢體功能障礙的臨床研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學，2015.

本文編輯:王霞

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1671-0126(2016)02-0049-02

張向榮，女，主治醫(yī)師，從事內(nèi)科臨床工作