任　梅，楊海瀾

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原　030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原　030001)

《2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)學(xué)院前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南(第2版)》解讀

任梅1，楊海瀾2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001)

前次剖宮產(chǎn);剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩;擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)

關(guān)于如何定義可接受的剖宮產(chǎn)、怎樣達(dá)到最理想的孕產(chǎn)婦及嬰兒預(yù)后仍然存在爭(zhēng)議，英國(guó)2012～2013年總剖宮產(chǎn)率為25.5%，主要是急診剖宮產(chǎn)(14.8%)，而選擇性剖宮產(chǎn)為10.7%。有一個(gè)共識(shí)就是，對(duì)于大多數(shù)前一次為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦而言，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC，vaginal birth after previous caesarean delivery)是臨床一個(gè)安全的選擇。2015年英國(guó)皇家婦產(chǎn)學(xué)院前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南原則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)提出對(duì)選擇VBAC或者擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS，elective repeat caesarean section)的孕婦產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)的管理?，F(xiàn)將對(duì)本指南的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

1　產(chǎn)前保健

為促進(jìn)最佳分娩方案的實(shí)現(xiàn)，推薦在產(chǎn)前咨詢、共同決策和文件簽署時(shí)實(shí)行一個(gè)VBAC對(duì)ERCS檢查詳單或臨床護(hù)理路徑。產(chǎn)前保健計(jì)劃應(yīng)該遵循被英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)推薦的產(chǎn)前保健指南［1］，NICE路徑也可以用于指導(dǎo)制定恰當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理路徑。在大多數(shù)情況下，如果沒(méi)有計(jì)劃性VBAC的禁忌證，對(duì)于分娩方式的咨詢應(yīng)由一位產(chǎn)科醫(yī)師小組成員執(zhí)行，時(shí)間應(yīng)在孕中期超聲檢查后不久。一位產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該記錄以下任何一個(gè)情形:孕婦有禁忌證，需排除VBAC;孕婦對(duì)分娩方式不確定;孕婦明確要求ERCS;孕婦要求引產(chǎn)(例如超過(guò)孕41+0周)或者確診了妊娠并發(fā)癥(例如子癇前期、臀先露、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒)。

在初次咨詢之后，一些更復(fù)雜的病例或許需要更多的檢查。大多數(shù)情況下，關(guān)于生產(chǎn)方式的決定應(yīng)該在孕36+0周被最終確定。擁有規(guī)整可循的患者信息記錄，需要列出的要點(diǎn)包括VBAC成功的可能性，可能會(huì)促進(jìn)前次剖宮產(chǎn)后孕婦關(guān)于生產(chǎn)方式的知情情況及決策過(guò)程。

2　VBAC

2.1哪種女性最適合實(shí)行計(jì)劃性VBAC?

計(jì)劃性VBAC適合于大多數(shù)有過(guò)孕37+0周頭先露或曾有過(guò)一次下段剖宮產(chǎn)的孕婦，無(wú)論有無(wú)陰道分娩史。有一個(gè)被循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床指南［2］支持的共識(shí)是，對(duì)于大多數(shù)曾有過(guò)一次下段剖宮產(chǎn)的孕婦來(lái)說(shuō)，計(jì)劃性VBAC是一種安全且恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?。然而，回顧既往的剖宮產(chǎn)記錄以及現(xiàn)孕史被推薦用于鑒別VBAC的禁忌證。

2.2VBAC的禁忌證有哪些?

計(jì)劃性VBAC禁用于有過(guò)子宮破裂史或者古典式剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕的婦女，以及有陰道分娩絕對(duì)禁忌證的婦女，無(wú)論有無(wú)瘢痕(例如重度前置胎盤)。對(duì)于有復(fù)雜子宮瘢痕的婦女，應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，應(yīng)由資深產(chǎn)科醫(yī)師視不同的前次剖宮產(chǎn)手術(shù)詳情而進(jìn)行個(gè)體化的決定。有以下危險(xiǎn)因素的婦女施用VBAC的結(jié)果被認(rèn)為會(huì)增加產(chǎn)婦和/或圍產(chǎn)期結(jié)局不良的風(fēng)險(xiǎn):既往子宮破裂;既往古典式剖宮產(chǎn)術(shù)的女性;既往子宮手術(shù);前置胎盤等。

2.3兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)的女性可以實(shí)行計(jì)劃性VBAC嗎?

曾有過(guò)兩次或兩次以上子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的女性也許可以在向一位資深產(chǎn)科醫(yī)師咨詢后進(jìn)行VBAC。咨詢內(nèi)容應(yīng)包括子宮破裂和產(chǎn)婦患病率的風(fēng)險(xiǎn)，以及個(gè)人成功實(shí)行VBAC的可能性(例如考慮到曾經(jīng)陰道分娩成功史)。分娩應(yīng)在一個(gè)擁有適當(dāng)專業(yè)知識(shí)的中心進(jìn)行，此中心應(yīng)可以施行緊急手術(shù)分娩?？偟膩?lái)說(shuō)，有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)史的女性施行 VBAC的成功率(62%～75%)與有過(guò)一次剖宮產(chǎn)的女性的成功率相近。值得注意的是，在有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)史的女性中超過(guò)一半曾有過(guò)一次陰道分娩史，40%曾有過(guò)一次VBAC。因此，當(dāng)由這些數(shù)據(jù)用于推斷沒(méi)有陰道分娩史的女性時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

一個(gè)系統(tǒng)性綜述建議:對(duì)于曾有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)史的女性在考慮 VBAC時(shí)，應(yīng)向其告知成功率(71.1%)，子宮破裂率(1.36%)以及堪比再次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦患病率。相較于曾有過(guò)一次剖宮產(chǎn)史的孕婦，有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)史的女性施行VBAC后的子宮切除率(56/10 000比19/10 000)和輸血率(1.99%比1.21%)增高。因此，如果一名女性被一名資深產(chǎn)科醫(yī)師充分告知了風(fēng)險(xiǎn)增高，并采取了全面的個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)和以前剖宮產(chǎn)的性質(zhì)的分析，那么曾有過(guò)兩次或兩次以上子宮下段剖宮產(chǎn)的女性或許會(huì)支持計(jì)劃性VBAC。

尋求多次(例如3次或更多)未來(lái)懷孕的女性應(yīng)該被告知選擇ERCS可能會(huì)將她們暴露于更大的與再次ERCS相關(guān)的未來(lái)妊娠的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(尤其是前置胎盤、胎盤植入、子宮切除)之中。因此更應(yīng)該考慮嘗試VBAC。

2.4哪些因素與女性子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

應(yīng)對(duì)有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加的因素的女性進(jìn)行關(guān)于VBAC適用性的個(gè)體化評(píng)估。潛在增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的因素包括分娩間隔短(距上次分娩短于12個(gè)月)、過(guò)期妊娠、孕婦年齡大于等于40歲、肥胖、產(chǎn)前Bishop評(píng)分低、巨大兒、超聲檢查子宮下段肌層厚度減小。一個(gè)最近的涉及3 176名患者的回顧性研究評(píng)估了分娩間隔短的女性施行VBAC的安全性。這項(xiàng)研究得出結(jié)論:短的分娩間隔(少于12個(gè)月)并不是子宮破裂和孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)因素，但它是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。要證實(shí)這種方法的安全性還需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)。

在產(chǎn)前咨詢中，如何整合這些知識(shí)仍有不確定性。因此，這些危險(xiǎn)因素的存在并不是VBAC的禁忌。然而，在決策過(guò)程中也許會(huì)考慮這些因素，尤其是在考慮引產(chǎn)或開(kāi)展VBAC分娩時(shí)。

一個(gè)最近的Meta分析認(rèn)為在產(chǎn)前為實(shí)行VBAC的有過(guò)一次剖宮產(chǎn)的婦女測(cè)定子宮下段(LUS)厚度，可以用于預(yù)測(cè)子宮缺陷(疤痕裂隙或破裂)的發(fā)生。根據(jù)這項(xiàng)研究，子宮肌層厚度(最小厚度在子宮瘢痕的基礎(chǔ)上覆蓋了羊膜腔)介于2.1～4.0 mm之間，為VBAC過(guò)程中子宮缺陷的發(fā)生提供了一個(gè)強(qiáng)的陰性預(yù)測(cè)值。反之，介于0.6～2.0 mm之間的子宮肌層厚度為子宮缺陷的發(fā)生提供了一個(gè)強(qiáng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。但是，這項(xiàng)研究并不能確定一個(gè)適用于臨床實(shí)踐的理想子宮下段厚度截止值。此Meta分析支持為了預(yù)測(cè)施行VBAC的女性子宮缺陷的可能性，使用產(chǎn)前子宮下段厚度測(cè)量。然而，其臨床適用性仍需要未來(lái)的觀察性研究使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法進(jìn)行評(píng)估。

3　產(chǎn)前咨詢

3.1產(chǎn)前咨詢的總體目標(biāo)是什么?

理想情況下，應(yīng)個(gè)體化討論女性的醫(yī)療環(huán)境，考慮她個(gè)人VBAC成功的機(jī)會(huì)以及未來(lái)的生育選擇。產(chǎn)前咨詢過(guò)程應(yīng)被記錄在病歷里。在可能的情況下，為了產(chǎn)前咨詢的目的并在這條指導(dǎo)原則下，來(lái)自孕37+0～42+0周的女性的結(jié)果應(yīng)被使用。因?yàn)槎噙_(dá)10%計(jì)劃ERCS的女性會(huì)在孕39+0周前開(kāi)始分娩，所以如果分娩發(fā)生在預(yù)產(chǎn)期之前，討論并記錄一個(gè)分娩計(jì)劃是一種很好的做法。

臨床試驗(yàn)顯示，決策輔助手段、詳細(xì)的患者信息記錄和包含這些信息的VBAC核查表，可能通過(guò)降低決策沖突、提高知識(shí)水平、提高滿意度和增加做了一個(gè)明智選擇的感覺(jué)來(lái)促進(jìn)決策過(guò)程。

3.2孕39+0周計(jì)劃性VBAC相較于ERCS的風(fēng)險(xiǎn)和好處是什么?

孕婦應(yīng)意識(shí)到成功的VBAC的并發(fā)癥最少，因此在選擇分娩方式時(shí)應(yīng)認(rèn)真考慮VBAC成功或失敗的可能性;在試行VBAC時(shí)發(fā)生不良后果的最大風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn);計(jì)劃性VBAC與大約1/200(0.5%)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);與VBAC分娩相關(guān)的圍產(chǎn)期死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)極為低下，與未分娩女性的分娩風(fēng)險(xiǎn)相差無(wú)幾;ERCS與未來(lái)懷孕時(shí)的前置胎盤和/或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，以及盆腔粘連并發(fā)未來(lái)盆腔骨盆手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)小幅增加相關(guān);ERCS圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)極為低下，但是當(dāng)在孕39+0周前執(zhí)行ERCS時(shí)，新生兒呼吸道發(fā)病率小幅增加;術(shù)前使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素可以減少呼吸道發(fā)病率。

孕39+0周之后的計(jì)劃性VBAC和ERCA的母胎風(fēng)險(xiǎn):

計(jì)劃性VBAC孕婦不良結(jié)局包括:子宮破裂;子宮切除和其他發(fā)病率。計(jì)劃性VBAC圍產(chǎn)期不良結(jié)局包括:產(chǎn)前死胎;與分娩相關(guān)的圍產(chǎn)期死亡;新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)。

ERCS孕婦和圍產(chǎn)期不良結(jié)局:孕產(chǎn)婦死亡率;新生兒呼吸道發(fā)病率。

計(jì)劃性 VBAC較之于ERCS的遠(yuǎn)期結(jié)局:關(guān)于計(jì)劃性VBAC較之于ERCS隊(duì)列分析的遠(yuǎn)期產(chǎn)婦或嬰兒的結(jié)局目前并沒(méi)有數(shù)據(jù)報(bào)道。有大量數(shù)據(jù)表明，重復(fù)性ERCS與隨后的妊娠和分娩中的胎盤前置、胎盤植入及手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，比如子宮切除。

計(jì)劃性VBAC較之于ERCS的圍產(chǎn)期結(jié)局:NICHD觀察性研究顯示:相較于ERCS，足月計(jì)劃性VBAC的一個(gè)或更多個(gè)嚴(yán)重復(fù)合不良圍產(chǎn)期結(jié)局(包括圍產(chǎn)期死亡率和HIE)大約有三倍(0.38%比0.13%，OR 2.90，95%CI 1.74-4.81)的增長(zhǎng)。另一個(gè)澳大利亞的前瞻性隊(duì)列研究使用了更廣泛的復(fù)合不良圍產(chǎn)期結(jié)局(圍產(chǎn)期死亡率、HIE、送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒酸中毒、產(chǎn)傷、新生兒敗血癥)，也發(fā)現(xiàn)了試圖VBAC的女性會(huì)有大約三倍的風(fēng)險(xiǎn)。一份母胎醫(yī)學(xué)單元網(wǎng)絡(luò)出版物的綜述認(rèn)為:足月施行VBAC的女性，相較于ERCS，新生兒癲癇和圍產(chǎn)期死亡的幾率相近。

3.3哪些因素決定了VBAC成功的個(gè)體化可能性?

曾有過(guò)一次或更多次陰道分娩的女性應(yīng)被告知之前的陰道分娩，尤其是之前的VBAC，是成功施行VBAC的獨(dú)立最佳預(yù)測(cè)因素，且與之相關(guān)的計(jì)劃性VBAC的成功率為85%～90%。之前陰道分娩也是子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)減低的獨(dú)立相關(guān)因素。一些入院前和基于入院患者的各種數(shù)據(jù)資料已經(jīng)記錄了。它們可用來(lái)預(yù)測(cè)VBAC成功的個(gè)體化可能性。重要的是，不成功VBAC風(fēng)險(xiǎn)增加的女性，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，包括可導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡的災(zāi)難性破裂。一些研究正在探索通過(guò)經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲檢查評(píng)估子宮肌層瘢痕厚度來(lái)預(yù)測(cè)VBAC成功和子宮瘢痕破裂的價(jià)值。

引產(chǎn)，無(wú)前次陰道分娩，BMI超過(guò)30，前次分娩難產(chǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)，這些因素都與不成功VBAC風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。如果這些因素都存在，只有少于40%的孕婦成功施行VBAC。

前次陰道分娩，特別是先前成功的VBAC，是成功施行VBAC的獨(dú)立最佳預(yù)測(cè)因素，也與計(jì)劃性VBAC成功率達(dá)到85%～90%相關(guān)。前次陰道分娩也是子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)降低的獨(dú)立相關(guān)因素。

產(chǎn)婦年齡小于40歲，BMI低于30，孕周小于40周，嬰兒出生體重低于4 kg(或者類似的或比剖宮產(chǎn)指標(biāo)更低的出生體重)，這些因素都與VBAC成功可能性增加相關(guān)。

此外，自動(dòng)發(fā)動(dòng)的分娩，頂先露，胎頭銜接或更低位，更高的入院Bishop評(píng)分也會(huì)增加VBAC成功的可能性。

成功的VBAC在前次因胎先露異常而行剖宮產(chǎn)的女性中的可能性更高(84%)，而在因難產(chǎn)或胎兒窘迫指征而行剖宮產(chǎn)的女性中可能性分別為64%，73%。較年輕的女性，以及白色人種女性成功率最高，黑色人種女性成功率較低。第一胎緊急剖宮產(chǎn)的女性，尤其是經(jīng)歷過(guò)引產(chǎn)失敗的女性，VBAC成功率也較低。

盡管有一定程度的數(shù)據(jù)不一致，相較于之前宮口開(kāi)大少于8 cm的難產(chǎn)進(jìn)而剖宮產(chǎn)的女性，成功的VBAC更可能出現(xiàn)在前次宮口開(kāi)大8 cm或更多時(shí)因難產(chǎn)而實(shí)行剖宮產(chǎn)的女性中。

一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)論是，VBAC的成功率在前次因不成功的器械分娩而實(shí)行剖宮產(chǎn)的女性中高達(dá)61.3%。在這些女性中與失敗的VBAC相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括枕后位，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)(在懷孕指標(biāo)中是器械陰道分娩的指征)，分娩時(shí)孕婦年齡超過(guò)30歲，分娩時(shí)出生體重超過(guò)懷孕指數(shù)的出生體重。在向這些女性提供關(guān)于未來(lái)懷孕的分娩方式的咨詢意見(jiàn)時(shí)，可以使用這份資料和失敗的VBAC的危險(xiǎn)因素。

4　計(jì)劃性VBAC的分娩管理

4.1哪種分娩環(huán)境適合于進(jìn)行計(jì)劃性VBAC?

建議:計(jì)劃性VBAC應(yīng)在擁有相配的工作人員和配套的分娩設(shè)備，持續(xù)的分娩保健和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以及可以實(shí)行緊急剖宮產(chǎn)和先進(jìn)的新生兒復(fù)蘇的環(huán)境中進(jìn)行。

硬膜外麻醉并不禁用于計(jì)劃性VBAC，盡管分娩鎮(zhèn)痛的需求越來(lái)越多，但應(yīng)提高對(duì)先兆子宮破裂的可能性的認(rèn)識(shí);在計(jì)劃性VBAC整個(gè)過(guò)程中使用連續(xù)性電子胎監(jiān)，在規(guī)律宮縮開(kāi)始時(shí)啟用該設(shè)備;在分娩時(shí)進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)以確保識(shí)別產(chǎn)婦或胎兒危害的情況，分娩難產(chǎn)或子宮瘢痕破裂。確定實(shí)行VBAC的女性都應(yīng)接受:支援性一對(duì)一護(hù)理，建立全血計(jì)數(shù)和血型的靜脈通路并保存，連續(xù)性電子胎兒監(jiān)護(hù)，定時(shí)檢測(cè)孕婦癥狀和體征，定時(shí)(不少于4 h)評(píng)估分娩時(shí)宮頸擴(kuò)張進(jìn)程。

4.2對(duì)于前次剖宮產(chǎn)的女性，在涉及引產(chǎn)和促進(jìn)產(chǎn)程時(shí)應(yīng)如何建議?

孕婦應(yīng)被告知相較于自發(fā)的VBAC，引產(chǎn)和或促進(jìn)產(chǎn)程或使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)提高2～3倍，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)提高1.5倍。一位資深的產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該與女性討論以下問(wèn)題:引產(chǎn)的決定，引產(chǎn)的方法，使用催產(chǎn)素促進(jìn)產(chǎn)程的決定，連續(xù)陰道檢查的時(shí)間間隔以及產(chǎn)程中必須終止VBAC的選定參數(shù)。

5　計(jì)劃和執(zhí)行ERCS

ERCS分娩應(yīng)在妊娠39+0進(jìn)行;抗生素應(yīng)該在ERCS手術(shù)之前使用;所有接受ERCS的女性根據(jù)RCOG指南均應(yīng)該接受預(yù)防血栓治療;早期識(shí)別前置胎盤，采用多學(xué)科的方法和知情同意是對(duì)有前置胎盤及前次剖宮產(chǎn)史的婦女管理的重要注意事項(xiàng)。

6　女性在特殊情況下應(yīng)如何照顧?

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到因過(guò)期妊娠、雙胎妊娠、巨大兒、死胎及孕婦年齡超過(guò)40歲等VBAC的計(jì)劃安全性和有效性是不確定的。因此，如果考慮在這樣的情況下VBAC，建議謹(jǐn)慎的態(tài)度。有早產(chǎn)史或者是前次剖宮產(chǎn)的女性再次妊娠應(yīng)該被告知:計(jì)劃早產(chǎn)VBAC和有長(zhǎng)期計(jì)劃的VBAC有相近的成功率，但有較低的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

7　建議未來(lái)的研究方向

開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證和應(yīng)用根據(jù)評(píng)分系統(tǒng)產(chǎn)前和/或產(chǎn)時(shí)擬定臨床評(píng)估，確定婦女VBAC能否成功的的高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。

確定產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)超聲檢查的臨床價(jià)值對(duì)于成功預(yù)測(cè)VBAC及子宮破裂可能性的特定使用(如多普勒超聲測(cè)量瘢痕子宮肌層厚度)或組合參數(shù)。

調(diào)查女性死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加的病因及預(yù)防(如:具體的產(chǎn)前監(jiān)控策略，分娩時(shí)機(jī))及前次剖宮產(chǎn)存在或不存在其他并發(fā)癥(如先兆子癇，早產(chǎn)，小樣兒)。

調(diào)查VBAC分娩的產(chǎn)程進(jìn)展的指標(biāo)，并確定定時(shí)干預(yù)措施，以最大限度地提高VBAC成功和減少子宮破裂。

研究影響女性接收或拒絕VBAC可能的地域或家庭因素，(比如:患者信息手冊(cè)、以前的分娩經(jīng)歷，期望的家庭規(guī)模、了解風(fēng)險(xiǎn)分析在輔導(dǎo)期間的、如何降低決策沖突、病例組合的偏差)

調(diào)查機(jī)械擴(kuò)張的使用誘導(dǎo)VBAC分娩。

［1］National Institute for Health and Care Excellence.Antenatal care.NICE clinical guideline 62.［Manchester］:NICE;2008.

［2］National Institute for Health and Clinical Excellence.Caesarean section.NICE clinical guideline 132.Manchester:NICE;2011.

本文編輯:周文超

R714

B

1671-0126(2016)02-0052-03

任梅，女，主任醫(yī)師，碩士研究生在讀

楊海瀾，女，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:yanghailan65@163.com