史小倩，劉 貞

1例嬰兒心臟死亡供腎移植術(shù)后并發(fā)尿漏的護(hù)理

史小倩，劉 貞＊

嬰兒；供腎移植；尿漏；護(hù)理

隨著我國(guó)器官移植來(lái)源日趨緊張，推廣心臟死亡捐獻(xiàn)（DCD）是大勢(shì)所趨［1，2］。嬰兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)作為DCD的一種，對(duì)于擴(kuò)大器官移植來(lái)源，緩解目前世界范圍內(nèi)移植器官極度匱乏有著積極的意義。筆者所在醫(yī)院2012-09-29采用1例9月齡男嬰（DCD）的雙腎，為1例成人男性尿毒癥患者進(jìn)行了腎移植手術(shù)，術(shù)后14 d發(fā)生移植腎輸尿管壞死，行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

1 病歷介紹

腎移植受者男性，37歲，體重53 kg，體質(zhì)量指數(shù)20．7，ABO血型O型，高血壓病史5年，因慢性腎小球腎炎致腎衰竭行血液透析治療17個(gè)月。供者為9月齡男嬰，供腎大小約7．5 cm×4．5 cm×3 cm。術(shù)后7 d血清肌酐達(dá)148 μmol/L，第十四天降至92 μmol/L。術(shù)后24 h尿量為500 ml，術(shù)后7 d尿量增至3000 ml。術(shù)后10 d尿量開始減少，患者自述移植腎區(qū)腫脹不適，出現(xiàn)隱睪增大癥狀，彩色多普勒超聲檢查示：移植腎輕度積水，行CTU檢查示：移植腎輸尿管漏尿，于2012-10-13（術(shù)后14 d）行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)中見上位腎輸尿管下段變性壞死，有尿液自壞死處溢出，上段輸尿管擴(kuò)張積水。下位腎輸尿管正常。術(shù)中將上位腎壞死輸尿管切除，翻轉(zhuǎn)膀胱肌瓣與輸尿管殘端再植。術(shù)后給予補(bǔ)液、抗炎、負(fù)壓吸引處理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于腎移植術(shù)后58 d出院。

2 嬰兒供腎移植護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的疾病折磨和血液透析治療，渴望能通過(guò)手術(shù)治愈疾病，恢復(fù)健康，但是又由于害怕手術(shù)不成功，對(duì)嬰兒供腎移植不了解，擔(dān)心嬰兒腎的術(shù)后恢復(fù)情況等，會(huì)對(duì)手術(shù)有一定的焦慮和恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)耐心與患者疏導(dǎo)交流，使患者對(duì)手術(shù)有充分的了解，并可向患者列舉以前的成功病例，減輕患者心理壓力，引導(dǎo)患者積極面對(duì)手術(shù)，為治療創(chuàng)造有利條件。

2.1.2 健康教育 在患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)按計(jì)劃對(duì)患者及家屬講解疾病的基本知識(shí)，術(shù)后可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施，深呼吸訓(xùn)練及床上排便訓(xùn)練，使患者明確需配合的事項(xiàng)，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，以最佳的狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）皮膚準(zhǔn)備。備皮范圍上至雙乳頭連線，下至大腿上1/3處，后至脊柱前至臍部及會(huì)陰部。（2）腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前晚行大量不保留灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察與護(hù)理 麻醉未清醒時(shí)去枕平臥，24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察呼吸、心率，血壓，血氧飽和度，給予特級(jí)護(hù)理、持續(xù)吸氧和床邊心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征。根據(jù)量出為入的原則調(diào)節(jié)輸液滴速，筆者使用的補(bǔ)液方法是上海長(zhǎng)征醫(yī)院12瓶液體循環(huán)補(bǔ)液［3］。注意控制血壓，避免腎高灌注［4］。保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.2.2 引流管的護(hù)理 保持尿管及切口引流管固定通暢，避免扭曲、受壓、折疊或脫離。注意觀察并記錄尿色、尿量，切口引流液的顏色，性狀及量，如出現(xiàn)切口引流管＞100 ml/h的鮮紅的引流液，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，警惕大出血、防止低血容量性休克的發(fā)生。保持切口敷料清潔干燥，尿管及切口引流管每日更換，每日尿道口護(hù)理。

2.2.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)前由于長(zhǎng)期低蛋白飲食和透析中丟失蛋白質(zhì)，存在低蛋白血癥，加上手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制藥的應(yīng)用加速了蛋白質(zhì)分解，造成營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，飲食應(yīng)以低糖、低脂肪、高維生素和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白）為原則，促進(jìn)了切口愈合。本例患者在腎移植術(shù)后第二天肛門排氣，開始進(jìn)食小米粥。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

尿漏是腎移植術(shù)后常見的尿路并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3%～6%［5］。尿漏絕大多數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后2周以內(nèi)，嬰兒供腎血管較細(xì)，質(zhì)地脆弱，血管吻合難度大，增大了發(fā)生血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

3.1 尿漏的觀察（1）嚴(yán)密觀察移植腎周引流液的顏色、量、性質(zhì)。當(dāng)負(fù)壓引流量由少增多，顏色由血性逐漸變成淡黃色的透明液體，而尿量逐漸減少時(shí)應(yīng)考慮有尿漏的發(fā)生。本例患者在術(shù)后10 d開始出現(xiàn)明顯的尿量減少等尿漏的征兆。（2）觀察切口敷料是否清潔、干燥，尤其在拔除引流管和支架管后更應(yīng)注意傷口有無(wú)滲液，滲出液體的顏色、性狀、有無(wú)臭味等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自切口的尿外滲，以便盡早診斷及治療尿漏。（3）腹部癥狀的觀察。尿漏發(fā)生時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹部體征。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察移植腎周圍有無(wú)短期內(nèi)迅速增大的包塊以及尿管引流量的突然減少。注意腹壁、膀胱前區(qū)及陰囊有無(wú)水腫，以及患者有無(wú)腹痛、腹脹及麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。本例患者中就出現(xiàn)了隱睪增大以及自覺(jué)移植腎區(qū)腫脹癥狀。（4）嚴(yán)密觀察排斥反應(yīng)。尿漏與急性排斥反應(yīng)沖擊抗排斥治療密切相關(guān)，大劑量激素沖擊治療可影響傷口愈合，易發(fā)生尿漏。本例患者在發(fā)生尿漏癥狀前后血肌酐沒(méi)有發(fā)生明顯改變，并無(wú)排斥反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 尿漏的護(hù)理（1）心理護(hù)理。由于尿漏并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者病情變得復(fù)雜，經(jīng)過(guò)4 d觀察，需要再次手術(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)，使得患者存在不同程度的焦慮和恐懼，擔(dān)憂移植腎功能喪失或移植手術(shù)失敗。護(hù)理人員和患者進(jìn)行了真誠(chéng)的交談，充分了解受者的心理問(wèn)題，給予心理支持，列舉 一些以前的成功案例，使受者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）生命體征監(jiān)護(hù)，各種引流管的護(hù)理及飲食護(hù)理同腎移植術(shù)后護(hù)理。（3）腹脹的護(hù)理。腹部手術(shù)由于手術(shù)、麻醉、損傷等導(dǎo)致術(shù)后腸蠕動(dòng)的功能減弱，腸腔積氣過(guò)多，容易引起腹脹。本例由于行的是急診手術(shù)，術(shù)前并沒(méi)有做好完備的腸道準(zhǔn)備，大大提高了術(shù)后發(fā)生腹脹的可能性，雖然進(jìn)行了口服蘿卜湯等預(yù)防工作，患者在再次手術(shù)后3 d還是仍未肛門排氣，患者自覺(jué)腹脹難忍，遵醫(yī)囑給予一次性不保留灌腸處理，排便后腹脹消除。（4）預(yù)防感染。腎移植術(shù)后免疫抑制藥物及大量激素的應(yīng)用，另加上又出現(xiàn)尿瘺，加大了患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性，所以一定要做好預(yù)防傷口局部及全身感染的護(hù)理。各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則 。合理應(yīng)用敏感抗生素。注意患者體溫及血常規(guī)結(jié)果情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，及時(shí)處理。做好房間及床單位的清潔消毒。

嬰兒心臟死亡供腎作為心臟死亡供腎的一種，在國(guó)內(nèi)的報(bào)道較少，對(duì)于其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)較少，我院護(hù)理人員在本次病例中嚴(yán)格以"病人為中心”的護(hù)理理念，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊叩男睦韱?wèn)題及可能出現(xiàn)的狀況進(jìn)行了評(píng)估，術(shù)后及時(shí)地發(fā)現(xiàn)了患者的異常臨床表現(xiàn)，使患者得到了及時(shí)的治療和護(hù)理，順利出院。現(xiàn)患者恢復(fù)良好移植腎持續(xù)緩慢增大，術(shù)后一年左右已增長(zhǎng)至成人水平。2014年5月復(fù)查血肌酐95 μmol/L。

［1］周景師，竇科峰．中國(guó)器官移植的困惑與希望［J］．器官移植，2011，2（5）：241-243．

［2］尹志科，嚴(yán) 謹(jǐn)．心臟死亡器官捐獻(xiàn)的困境及對(duì)策［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2012，33（1）：28-29．

［3］朱有華，閔志廉，何長(zhǎng)民，等．腎移植圍手術(shù)期水與電解質(zhì)平衡［J］．中華泌尿外科雜志，1995，16（3）：165-167．

［4］沈弋楨，李香鐵，張愛(ài)民．成人采用嬰兒心臟死亡供腎腎移植成功1例報(bào)告［J］．中華器官移植雜志，2013，1（1）：47-49．

［5］張 勇，韓志友，管德林，等．移植腎輸尿管膀胱的吻合口瘺［J］．中華外科雜志，2002，40（4）：251-253．

［2015-09-19收稿，2015-10-17修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

R473．6

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．033

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科（史小倩，劉貞）

劉貞，Email：Liuzhen＠jn．gov．cn