解放軍323醫(yī)院泌尿外科 (西安 710054)

康　峰　 張武合

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上尿路結(jié)石ESWL治療后腎包膜下血腫5例

解放軍323醫(yī)院泌尿外科 (西安 710054)

康峰 張武合

主題詞 腎結(jié)石/并發(fā)癥血腫 @體外沖擊波碎石術(shù)

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療尿路結(jié)石于1980年首次應(yīng)用于臨床，由于其操作簡便,安全,痛苦少,費(fèi)用低,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已做為治療泌尿系結(jié)石的首要方法。由于沖擊波能造成腎組織的損傷,碎石術(shù)后常有不同并發(fā)癥的發(fā)生[1]，因此防治并減少其并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)醫(yī)生來說尤為重要。而ESWL治療后腎包膜下血腫為較嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，國外有報(bào)道因腎包膜下血腫腎切除病例，我院自2005年8月至2015年4月以來，我科運(yùn)用HK.ESWL-108A型碎石機(jī)行ESWL治療上尿路結(jié)石27000余例，共引起腎包膜下血腫5例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料本組5例，3例女性，2例男性，年齡為32歲～48，平均年齡42歲。術(shù)前常規(guī)經(jīng)B超、X線、CT檢查確診。

2 方法采用HK.ESWL-108A型碎石機(jī)經(jīng)B超定位行ESWL治療，震波電壓12-15KV，平均沖擊2000次～3000次，腎結(jié)石采用仰臥位，輸尿管上段結(jié)石采用側(cè)臥位。

結(jié)果

本組5例，1例右輸尿管上段結(jié)石ESWL治療后第6天，病人自感腰部脹痛加劇，伴肉眼血尿，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫為8.2cm×6.8cm，右輸尿管上段殘留結(jié)石。住院行手術(shù)治療得以恢復(fù)，術(shù)中在右輸尿管結(jié)石上1.5cm處，腎盂、輸尿管交界處外側(cè)組織損傷形成腎包膜下血腫，大小為7.8cm×9.6 cm，將結(jié)石取出，血腫抽吸，組織損傷處進(jìn)行切除修補(bǔ)，術(shù)后臥床休息，預(yù)后良好。其中3例以肉眼血尿，腰部脹疼不適為前期癥狀，最后1例以腰部脹痛為前期癥狀，均經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為2～6d。其余4例給予絕對(duì)臥床休息、止血、鎮(zhèn)靜、抗感染治療均獲得較好的效果，無近期并發(fā)癥的發(fā)生。

討論

治療尿石癥曾被譽(yù)為“腎結(jié)石治療的革命” ，它的基本原理是利用高電壓、大電容的瞬間放電產(chǎn)生沖擊波聚焦后瞬間能量轉(zhuǎn)換將結(jié)石擊碎，在結(jié)石的破碎過程中，可造成腎盂粘膜的機(jī)械性損傷。文獻(xiàn)報(bào)道ESWL對(duì)腎小球和腎小管功能會(huì)造成一定的可逆性損害。

ESWL治療后引起的腎包膜下血腫，主要是因較長時(shí)間的腎積水?dāng)U張，使腎臟、輸尿管肌性彈力減弱，脆性增加，不能承受較強(qiáng)的聲波阻抗或高電壓而形成急性損傷出血，表現(xiàn)為組織內(nèi)微血管及毛細(xì)血管破裂出血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，沖擊波可造成沖擊波部位水腫、弓形靜脈或腎小管周圍微血管出血，腎小管壞死，個(gè)別有腎內(nèi)或被膜下血腫。早期腎損傷主要是由腎小球和腎間質(zhì)出血、腎小管壞死引起，文獻(xiàn)報(bào)道：腎臟出血程度和沖擊波能量以及沖擊波次數(shù)直接相關(guān)[2]。認(rèn)為以下疾病容易引起腎臟包膜下血腫和腎周出血,高危因素有高血壓,高血壓可引起腎動(dòng)脈硬化,管壁變薄,高能量的沖擊波容易損傷血管,其他原因有凝血功能異常、抗凝藥物的使用、糖尿病、老年患者、心臟病、肥胖等[3]。

通過對(duì)我院5例ESWL治療后腎包膜下血腫的分析，要預(yù)防其在治療中發(fā)生需要注意：①ESWL治療前KUB+IVU和凝血功能檢查至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)結(jié)石部位、大小等狀況制定治療方案，不可盲目追求單一治療方案；②對(duì)于腎積水較多的患者，抗感染治療2～7d，以減少黏膜炎癥反應(yīng)，碎石后繼續(xù)抗感染治療3～7d， 研究發(fā)現(xiàn)ESWL后腎小管出現(xiàn)短暫損傷,至少需7d才能恢復(fù),所以治療間隔時(shí)間要大于7d,多次治療間隔時(shí)間要逐步增加延長；③對(duì)于高血壓患者，尤其要引起重視,在ESWL治療前和治療后均應(yīng)給與降壓治療,以避免其引起的并發(fā)癥；④對(duì)于輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石一定要嚴(yán)格做到低能量，低沖擊波次數(shù)，低沖擊波頻率以減輕對(duì)腎臟的損傷，據(jù)報(bào)道高能沖擊波治療對(duì)腎臟容易造成損傷[4]，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石工作電壓 9.0～13KV，沖擊波次數(shù)2000～3000次，頻率為每分鐘65次左右，既能降低其并發(fā)癥發(fā)生率，又能保證其療效。另外行ESWL后3d以內(nèi)不要做劇烈活動(dòng)，注意休息?？傊S著結(jié)石病人發(fā)病率的逐年增高，ESWL治療患者也在逐年增加，其并發(fā)癥應(yīng)受到醫(yī)生的重視。關(guān)于ESWL造成的腎損害，能量過大、沖擊次數(shù)過多、治療間隔過短等均可能造成不可逆性損傷。我們認(rèn)為在治療前后及治療中均應(yīng)考慮對(duì)腎臟及其腎功能的保護(hù) ，治療前要掌握好適應(yīng)證做好治療前準(zhǔn)備；治療中使用適當(dāng)?shù)臎_擊波能量，準(zhǔn)確定位，控制沖擊波碎石次數(shù)和沖擊波能量，可以有效減少或避免嚴(yán)重血尿、腎絞痛、發(fā)熱、石街形成、腎包膜下血腫等并發(fā)癥[5]的發(fā)生；治療后要嚴(yán)密觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] 張玉玲.腎結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防治[J].河北醫(yī)藥,2011,33(4):550-551.

[2] 葉章群，鄧耀良，董誠.泌尿系結(jié)石[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:446-468.

[3] 劉星明，任勝強(qiáng)，吳元昱，等.ESWL后腎臟血腫的原因分析 [J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(2):113-115.

[4]桂西青，郭振宇，孫華賓，等.逐步提高沖擊波能量預(yù)處理對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)腎損傷的保護(hù)作用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(1):53-56.

[5] Leehevallier E,Traxer O,Saussine C.Extracorporeal shockwave lithotripsy for upper urinary tract stone [J].Prog Urol,2008,18(12):878-885.

(收稿：2015-07-30)

【中圖分類號(hào)】R692.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.063