吳想平

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院手外科，廣東 佛山　528318)

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前臂靜脈皮瓣對(duì)手指離斷合并皮膚缺損修復(fù)的臨床觀察*

吳想平

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院手外科，廣東 佛山528318)

摘要：目的觀察前臂靜脈皮瓣修復(fù)皮膚損傷性斷指再植的療效。 方法從2009年5月至2013年4月，對(duì)18例伴有皮膚軟組織缺損的斷指，采用前臂靜脈皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面的方法進(jìn)行再植。術(shù)后隨訪按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再植后患指功能評(píng)價(jià)。 結(jié)果術(shù)后18例指靜脈皮瓣全部存活，術(shù)后皮瓣顏色紅潤(rùn)，術(shù)后2d時(shí)皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為紫紅，腫脹加重、形成張力性水泡，常規(guī)予以針刺抽吸，3~8 d后皮瓣呈暗紫色，腫脹滲出明顯，8~9 d后皮瓣腫脹消退，顏色由暗紫色變?yōu)槌奔t。2周后皮瓣外觀及顏色基本接近動(dòng)脈皮瓣。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后隨訪中優(yōu)10例，良8例。結(jié)論應(yīng)用前臂靜脈皮瓣修復(fù)皮膚損傷性斷指再植可同時(shí)修復(fù)血管缺損及創(chuàng)面，避免了缺損區(qū)域皮膚壞死，是修復(fù)皮膚缺損性斷指的可行方法之一。

關(guān)鍵詞：前臂靜脈皮瓣；斷指；皮膚損傷；再植術(shù)

在各種原因?qū)е碌氖种笖嘀钢?，大多?shù)伴有皮膚軟組織缺損，既往采用短縮方法進(jìn)行再植，會(huì)導(dǎo)致患指短縮過(guò)多，使得患指術(shù)后患指功能喪失過(guò)多，嚴(yán)重影響了患者手的外觀和生活質(zhì)量[1-2]。對(duì)于此類(lèi)創(chuàng)傷，臨床往往采用皮瓣修復(fù)的方法進(jìn)行再植，皮瓣時(shí)帶有自身血液供應(yīng)的組織，皮瓣移植是修復(fù)創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚、軟組織缺損最有效的方法[3]。筆者從2009年5月至2013年4月，對(duì)18例伴有皮膚軟組織缺損的斷指，采用前臂靜脈皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面的方法進(jìn)行再植，均獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者18例，其中男性10例，女性8例，年齡16~52歲之間。致傷原因：壓砸傷8例，沖壓傷3例，電鋸刀割傷7例。離斷平面在近節(jié)10例，中節(jié)5例，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)3例。18例中，拇指3例，示指4例，中指6例，環(huán)指5例，皮膚缺損范圍為2.4 cm×1.5 cm～3.6 cm×2.4 cm，掌側(cè)缺損8例，掌背側(cè)聯(lián)合缺損5例，側(cè)方缺損2例，背側(cè)缺損3例。受傷時(shí)間為0.5 h~5 h。18例均為急診手術(shù)。

1.2治療方法

患者取仰臥位，患者外置，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患指上肢上氣壓止血帶，予以常規(guī)清洗創(chuàng)面，消毒鋪巾，清除所有失去活性組織，切除游離皮膚，伴有骨折者予以縱行克氏針或交叉克氏針固定，修復(fù)受損肌腱，游離對(duì)側(cè)指固有動(dòng)脈斷緣近端及指背皮膚缺損區(qū)的兩側(cè)指背靜脈，同時(shí)分離出斷指近端的指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)及其它分支，予以無(wú)損傷線臨時(shí)縫合、標(biāo)記。根據(jù)手術(shù)中手指缺損區(qū)域的面積大小，于同側(cè)前臂掌側(cè)設(shè)計(jì)好皮瓣，為了更好的顯示前 臂淺靜脈的走行上止血帶前不要驅(qū)血使靜脈充盈根據(jù)創(chuàng)面大小在同側(cè)前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，由于靜脈皮瓣在術(shù)后易回縮,故設(shè)計(jì)時(shí)，供區(qū)皮瓣面積應(yīng)大于受區(qū)10%~20%，選擇管腔直徑與吻合血管相似的兩條或以上淺靜脈作為皮瓣主干靜脈，兩條靜脈在皮瓣縱軸上較均勻分布，且與皮瓣的走行一致，游離并切取出皮瓣遠(yuǎn)近端靜脈，并做標(biāo)記，同時(shí)結(jié)扎與深靜脈的交通支，切開(kāi)皮膚和皮下組織，由深筋膜淺層撕起皮瓣，修剪皮下組織，皮瓣內(nèi)至少包含1根以上靜脈干，本組患者皮瓣切取范圍為3.5 cm×2.5 cm～4.0 cm×3.0 cm，切取皮瓣后將其倒置覆蓋創(chuàng)面，將皮瓣內(nèi)靜脈與缺損區(qū)遠(yuǎn)近端的靜脈橋接吻合，其中1根靜脈干橋接優(yōu)勢(shì)側(cè)指固有動(dòng)脈，如有靜脈干則與指背靜脈吻合。術(shù)后予以常規(guī)抗感染、抗凝及抗血管痙攣等常規(guī)治療，術(shù)后2周拆線，并交于康復(fù)治療師行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練。

2結(jié)果

術(shù)后18例指靜脈皮瓣全部存活，術(shù)后皮瓣顏色紅潤(rùn)，術(shù)后2d時(shí)皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為紫紅，腫脹加重、形成張力性水泡，常規(guī)予以針刺抽吸，3~8 d后皮瓣呈暗紫色，腫脹滲出明顯，8~9 d后皮瓣腫脹消退，顏色由暗紫色變?yōu)槌奔t。2周后皮瓣外觀及顏色基本接近動(dòng)脈皮瓣。18例患者術(shù)后獲隨訪，時(shí)間為4~38個(gè)月，平均15.3個(gè)月，皮瓣外形及彈性較好，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中優(yōu)10例，良8例。

3討論

皮膚損傷性斷指在日常生活中多見(jiàn)于機(jī)器傷等高能量損傷，往往存在皮膚、軟組織及血管神經(jīng)等缺損[5]，手指離斷或合并皮膚軟組織缺損移植是手外科臨床的一個(gè)難題，以往此種類(lèi)型斷指要么放棄再植，要么單純常規(guī)斷指再植后，由于軟組織缺損，常常使神經(jīng)、血管、肌腱和骨質(zhì)暴露在外，造成重要組織壞死，或者過(guò)度的短縮患指，以保障皮膚軟組織的覆蓋，即便再植成活，但因過(guò)多的犧牲患指長(zhǎng)度，造成手指功能?chē)?yán)重喪失。皮瓣是指包括皮膚及其附著的皮下組織組成的組織塊，皮瓣移植可根據(jù)其移植方法可分為帶蒂移植和游離移植兩種，在本研究中，采用前臂靜脈皮瓣游離移植覆蓋創(chuàng)面修復(fù)手指軟組織缺損，靜脈皮瓣時(shí)一種非生理性血液循環(huán)皮瓣，主要由靜脈管道系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)的皮瓣，采取前臂靜脈皮瓣游離移植手術(shù)方法簡(jiǎn)單，皮瓣切取容易，供瓣區(qū)僅遺留線形瘢痕，無(wú)功能損害，皮瓣內(nèi)靜脈管徑與手指動(dòng)靜脈管徑相近，皮瓣的血管口徑與手指的血管口徑相近，血管交通支較多，吻接時(shí)血管選擇的自由度較大，并且皮瓣內(nèi)血管既可橋接動(dòng)脈，也可用于靜脈回流重建，術(shù)后成活率較高，抗感染能力強(qiáng)，多數(shù)供區(qū)創(chuàng)面可直接吻合，不受血管吻合技術(shù)、血管供血范圍和厚度限制，并且可以根據(jù)創(chuàng)面的形態(tài)和大小切取所需的皮瓣，但在設(shè)計(jì)前臂靜脈皮瓣時(shí)應(yīng)注意皮下淺靜脈與切取皮瓣的位置關(guān)系，主干靜脈在皮瓣縱軸上較均勻分布，應(yīng)與皮瓣的走行一致[6-9]。并且在術(shù)中可對(duì)皮瓣進(jìn)行改良，阻斷動(dòng)靜脈直接交通支，可減少動(dòng)靜脈短路，充分保證了遠(yuǎn)端血管的再灌注壓力，保證了斷指的成活[10]。

綜上所述，對(duì)于斷指再植中血管及皮膚軟組織缺損患指，應(yīng)用前臂靜脈皮瓣游離移植修復(fù)斷指再植可同時(shí)修復(fù)血管缺損及創(chuàng)面，避免了缺損區(qū)域皮膚壞死，是修復(fù)皮膚缺損性斷指的可行方法之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐華軍，熊英輝，劉建平，等.皮瓣修復(fù)手外傷性軟組織缺損的臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥，2010,8(11)：115-116.

[2]趙建強(qiáng)，劉勇，焦曉虎，等.復(fù)雜性手指離斷再植方法的選擇[J].中國(guó)骨傷，2007,20(7)：480-481.

[3]Yuan F,McGlinn EP, Giladi AM,et al. A Systematic Review of Outcomes after Revision Amputation for Treatment of Traumatic Finger Amputation[J].Plast Reconstr Surg,2015,136(1):99-113.

[4]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000,16(3)：130-135.

[5]李文東，王欣，陳宏，等.嚴(yán)重卷扎傷所致上肢動(dòng)脈血管損傷的血供重建[J].中華手外科雜志，2012,28(4)：253.

[6]Shi De-hai,Cai Dao-zhang,Xu Yi-chun,et al.Forearm venous flap for soft-tissue reconstruction in digit amputation and postoperative rehabilitation[J].Chinese journal of Clinical Rehabilitation,2005,9(14):254-256.

[7]幸超峰，周明武，李士民，等.微型皮瓣修復(fù)復(fù)雜性手指皮膚軟組織缺損[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(2)：12-14.

[8]胡浩良，王欣，潘佳棟，等.游離靜脈皮瓣橋接修復(fù)伴有雙側(cè)指動(dòng)脈缺損的手指復(fù)合組織缺損[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,32(12)：1451-1453.

[9]Kim YH,Youn S,Sung IH,et al. Latissimus dorsi flap coverage of soft tissue defect following below-knee amputation: emphasis on flap design and recipient vessels[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(5):603-610.

[10] Ozkan O ,Ozkan O,Bektas G,et al. Reconstruction of a distal extremity defect using a temporoparietal fascia flap covered with a split-thickness skin graft harvested from the scalp: a cosmetic consideration in donor site selection[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2013,18(3):207-212.

Application of the forearm venous flap in finger replantation with soft tissue

WUXiang-ping

(Shunde Longjiang hospital，F(xiàn)oshan 528318，China)

Abstract:Objective: To observe the forearm vein skin flap to repair skin damage the curative effect of replantation. Methods： From May 2009 to April 2013, 18 cases with skin and soft tissue defect of finger, adopt the method of forearm vein skin flap to repair the defect wound of replantation. Postoperative follow-up according to the Chinese medical association in to reattachment after replantation refers to the functional evaluation on the function evaluation criteria. Results： 18 cases of postoperative venous flaps all survived, ruddy color, postoperative flap surgery flap when 2 day color from red to purple, swelling of the aggravating, the formation of tension blisters, conventional acupuncture suction, 3~8 day after flap is dark purple, swelling of the seepage, 8~9 day swelling subsided after flap, color changed from dark purple to flush. Appearance and color basic close to 2 weeks after flap artery flap.According to replanted finger function scoring system of Society of Hand Surger of Chinese Medical Association,the results were excellent in 10 cases,good in 8 cases.Conclusion： Forearm venous skin flap to repair traumatic replantation is vascular repair and wound at the same time, to avoid the defect in the area of skin necrosis, finger to repair skin defect of one of the feasible methods.

Key words:forearm venous flap; finger; skin lesions; replantation

(收稿日期2015-11-17)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.02.014

中圖分類(lèi)號(hào)：R641

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2016)02-0158-02

*作者簡(jiǎn)介：吳想平(1980—) ,男,湖北仙桃人，主治醫(yī)師,本科,主要從事臨床手外科工作。