顧新玉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

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婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的成因及護理對策

顧新玉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:婦科腹腔鏡術(shù); 下肢深靜脈血栓; 護理對策

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致深靜脈血液回流障礙[1]。下肢深靜脈血栓(LEDVT)是婦產(chǎn)科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肺栓塞或患肢功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[2]。中國婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.2%～15.6%[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，本院婦科手術(shù)80%采用腹腔鏡手術(shù)。盡管普遍觀點認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率較常規(guī)手術(shù)低，但腹腔鏡手術(shù)仍存在一定DVT風(fēng)險[4]。本研究就婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素及護理對策進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

2014年6月—2015年5月本科共進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)906例，手術(shù)包括腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)、腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下附件切除術(shù)。906例患者中有4例并發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為0.04%。經(jīng)過精心治療和護理，4例患者康復(fù)出院，未發(fā)生其他不良后果。

2相關(guān)因素分析

① 盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，膀胱、直腸、生殖器官3個靜脈叢彼此相通，故易使盆腔淤血，血流緩慢。② 手術(shù)造成血管內(nèi)膜直接或間接損傷，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后血小板黏附其上，發(fā)生聚集，促進(jìn)血栓形成。手術(shù)后疼痛引起應(yīng)激性增高，從而增加血液黏稠度。③ 微創(chuàng)手術(shù)時，為充分暴露視野，CO2壓力常設(shè)置為12～15 mmHg，大大超過了正常靜脈壓2～5 mmHg，降低了血流速度，同時氣腹形成的腹腔壓力還使膈肌抬高，增大了胸腔壓力，使外周阻力增加，影響心臟泵血功能，促進(jìn)了DVT的發(fā)生[5]。④ 護士對靜脈血栓知識掌握程度偏低[6]，手術(shù)患者只有58.5%能獲得必要的預(yù)防措施指導(dǎo)。護理人員對DVT的臨床表現(xiàn)和預(yù)防措施掌握程度不足，患者對DVT的臨床表現(xiàn)不重視，會增加DVT的發(fā)生。⑤ 惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的概率為4%～20%。惡性腫瘤患者容易合并靜脈血栓栓塞癥的高危因素有血液呈高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷及抗腫瘤治療[7]。腫瘤組織可直接壓迫靜脈，使靜脈阻塞。腫瘤細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)，可促進(jìn)血小板聚集和釋放，直接或間接激活凝血過程，造成血液高凝狀態(tài)。婦科惡性腫瘤多需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，操作直接位于髂總、髂外、髂內(nèi)靜脈旁，閉孔肌和腹股溝深部，下肢靜脈更易受壓和損傷。本組4例血栓栓塞病例中，有1例為子宮內(nèi)膜癌，1例為卵巢癌，1例為宮頸癌。⑥ 婦科術(shù)前禁食、灌腸，術(shù)中大量失血、失液而補充不足，可使血液黏度增高，致機體處于一種高凝狀態(tài)?；颊咝g(shù)后需去枕平臥6 h后再進(jìn)行活動，加之麻醉和手術(shù)時間，一般平臥達(dá)8～10 h，易造成患者下肢靜脈血流緩慢、瘀滯。⑦其他，老年患者(年齡>60歲)、肥胖、心血管疾病、下肢靜脈曲張等因素是DVT發(fā)病的高危因素。

3護理對策

3.1提高護理人員對DVT的認(rèn)知程度

以往圍術(shù)期護理人員常將注意力集中于手術(shù)部位及原發(fā)病，而缺乏對腹腔鏡術(shù)后LEDVT的關(guān)注。對此，科室護理人員應(yīng)定期接受DVT相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括DVT的高危因素、早期臨床表現(xiàn)、早期有效的預(yù)防干預(yù)措施，并進(jìn)行不定期抽查考核，強化護理人員對DVT的認(rèn)識。

3.2健康教育

圍術(shù)期向患者充分講解術(shù)后LEDVT的早期臨床表現(xiàn)以及可能繼發(fā)肺栓塞的嚴(yán)重后果，告知患者術(shù)后早期功能鍛煉、早期下床活動、使用彈力襪和注射低分子肝素鈉都是預(yù)防LEDVT的有效措施，使患者密切配合。告知患者一旦懷疑有血栓，應(yīng)及時通知醫(yī)生，盡早明確診斷，積極治療。本組4例血栓栓塞患者均因術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，未進(jìn)一步發(fā)生其他不良后果。

3.3嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真做好床邊交接

術(shù)后患者返房后，除常規(guī)觀察交接生命體征、引流管、切口外，還要重點床頭交接患者主訴及左右腿徑大小。術(shù)后返房1 h左右即給予患者膝部伸屈外展，下肢感覺恢復(fù)后指導(dǎo)患者作小腿主動伸屈運動以及踝關(guān)節(jié)主動背伸、拓屈和旋轉(zhuǎn)，并輔以下肢肌肉向心性按摩，同時密切觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度、足背動脈搏動情況。如一側(cè)腿徑增大、腓腸肌變硬、腓腸肌局部壓痛，警惕LEDVT發(fā)生[8]。術(shù)后6 h協(xié)助指導(dǎo)患者下床活動，若患者站立時有下肢沉重、脹痛感，應(yīng)警惕LEDVT的發(fā)生可能。本組4例血栓栓塞者均在護理交接班時及時發(fā)現(xiàn)，并及時匯報醫(yī)生處理。

3.4遵醫(yī)囑準(zhǔn)確注射低分子肝素鈉

低分子肝素鈉能顯著降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，術(shù)后6 h予低分子肝素鈉皮下注射，持續(xù)1周，每天注射1次，注射后注意觀察患者有無皮下血腫、淤血等不良反應(yīng)。

3.5飲食指導(dǎo)

囑患者絕對禁煙，以防煙草中的尼古丁刺激引起血管收縮。多飲水，1500～2000 mL/d，進(jìn)食低脂、高蛋白、富含纖維的食物，保持大便通暢，避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。本組患者未出現(xiàn)因排便困難引起下肢靜脈回流障礙。

3.6保護靜脈，避免損傷

靜脈壁損傷是引發(fā)下肢深靜脈血栓形成的因素，故輸液操作中應(yīng)注意保護靜脈。下肢血栓發(fā)生率是上肢的3倍，應(yīng)盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免下肢靜脈穿刺。輸液過程中嚴(yán)格無菌操作，避免感染，減少微粒進(jìn)入靜脈而形成微血栓[9]。本組患者均未采用下肢靜脈穿刺，未發(fā)生輸液引發(fā)的感染。

3.7使用彈力襪

術(shù)后患者下床時應(yīng)穿上彈力襪，晚上睡覺時脫去彈力襪。腹腔鏡手術(shù)后使用彈力襪，可顯著降低深靜脈血栓的發(fā)生率[10]。彈力襪是一種醫(yī)用襪，其產(chǎn)生的壓力由腳踝處逐漸向上遞減，可減少淺靜脈血液回流，增加深靜脈回流，減輕術(shù)后引起的血液黏稠和回流受阻，增強瓣膜功能，減少血液瘀滯，降低外科手術(shù)后血栓形成的發(fā)生率[11]。在選擇彈力襪時，要注意襪子的形狀和尺寸，如襪子不合適、過緊，則會增高血栓的發(fā)生率。本組患者在護理人員的指導(dǎo)下均能正確使用彈力襪。

3.8出院指導(dǎo)

患者出院時，護理人員應(yīng)告知患者出院后繼續(xù)功能鍛煉的重要性，一旦出現(xiàn)患肢腫脹而無其他原因解釋者，應(yīng)立即來院就診。

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收稿日期:2016-03-28

中圖分類號:R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-186-02

DOI:10.7619/jcmp.201612065