張丹丹，程蔚蔚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院，上海 200030)

瘢痕子宮再次妊娠的孕期管理

張丹丹，程蔚蔚
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院，上海 200030)

瘢痕子宮再妊娠相關(guān)并發(fā)癥顯著增加。降低瘢痕子宮再妊娠風(fēng)險(xiǎn)需要認(rèn)真孕前咨詢(xún)與評(píng)估，重視孕期檢查，加強(qiáng)孕期管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，同時(shí)選擇合適的分娩方式和分娩時(shí)機(jī)，以取得安全的再次妊娠結(jié)局。

瘢痕子宮；再妊娠；陰道分娩；再次剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮指因前次剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等子宮留存瘢痕者。疤痕子宮再次妊娠時(shí)子宮瘢痕妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、穿透，產(chǎn)前/產(chǎn)后出血、孕晚期自發(fā)性子宮破裂、產(chǎn)時(shí)子宮破裂等并發(fā)癥顯著增加[1，2]。因此，瘢痕子宮婦女孕前咨詢(xún)，醫(yī)生需對(duì)其再次妊娠時(shí)機(jī)、孕期保健及孕期注意事項(xiàng)、分娩時(shí)機(jī)及方式提供正確的建議，充分告知瘢痕子宮再次妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性，降低孕期風(fēng)險(xiǎn)，獲得安全的再次妊娠，從而改善母嬰結(jié)局。本文從瘢痕子宮再妊娠的孕前咨詢(xún)、孕期管理及終止妊娠等方面闡述瘢痕子宮再妊娠安全性評(píng)估。

1 子宮瘢痕的成因

1.1 手術(shù) ①剖宮產(chǎn)手術(shù)：為最常見(jiàn)原因，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，再次妊娠時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更大。②子宮肌瘤手術(shù)：子宮肌瘤剔除術(shù)損傷子宮肌層愈合后形成瘢痕。子宮肌瘤消融術(shù)后，肌瘤壞死吸收所形成的瘢痕。③子宮畸形矯治術(shù)：縱隔子宮、雙角子宮等，行宮腔鏡下電切矯治后形成瘢痕。④人工流產(chǎn)：反復(fù)人工流產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，損傷嚴(yán)重時(shí)會(huì)傷及子宮肌層。

1.2 損傷 ①子宮穿孔：子宮穿孔后形成瘢痕。②宮角妊娠破裂：宮角妊娠破裂修補(bǔ)愈合后形成瘢痕。

2 孕前咨詢(xún)與評(píng)估

瘢痕子宮婦女計(jì)劃再次妊娠前必須進(jìn)行孕前檢查。了解有無(wú)不良孕產(chǎn)史，如宮角妊娠行宮角楔形切除手術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)手術(shù)等。還應(yīng)了解子宮瘢痕連續(xù)性及是否有局部缺損(子宮憩室)。如有缺損，須描述缺損的大小、缺損處殘余肌層的厚度、缺損處子宮漿膜層是否平整連續(xù)等[3]。

2.1 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史 了解剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距離現(xiàn)在的間隔時(shí)間、手術(shù)指征、剖宮產(chǎn)時(shí)的相關(guān)情況如分娩孕周(是否為妊娠中期或妊娠晚期剖宮產(chǎn)術(shù))、是否臨產(chǎn)或?yàn)榈诙a(chǎn)程剖宮產(chǎn)、是否胎膜早破、剖宮產(chǎn)的子宮切口類(lèi)型如子宮下段橫切口、宮體縱形剖宮產(chǎn)術(shù)、娩出胎兒困難致T型切口、是否有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連或者胎盤(pán)植入、術(shù)后有無(wú)發(fā)熱(產(chǎn)褥病率或子宮內(nèi)膜炎)、惡露持續(xù)的時(shí)間、切口愈合情況，術(shù)后月經(jīng)是否正常。研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮切口瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)，因此瘢痕子宮婦女再次妊娠的時(shí)間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年[4]。但子宮切口的愈合并非術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)越好，術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期[5]，此后子宮疤痕肌肉化的程度越來(lái)越差，且逐漸退化，疤痕組織失去彈性，而子宮破裂的可能性相應(yīng)增加[6]。Bowman 等[7]的一項(xiàng)對(duì)前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素的多中心隊(duì)列研究顯示隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的發(fā)生率均顯著增加。

2.2 子宮肌瘤剔除手術(shù)史 了解子宮肌瘤剔除術(shù)到現(xiàn)在的間隔時(shí)間，術(shù)中情況包括手術(shù)方式(經(jīng)腹、腹腔鏡或腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、經(jīng)陰道) 、肌瘤的大小和數(shù)量、肌瘤的病理類(lèi)型(漿膜下、肌壁間或黏膜下) 、肌瘤的部位(前壁或后壁、宮體或?qū)m頸、闊韌帶) 、瘤腔閉合的情況(縫合或電凝止血、剔除部位解剖結(jié)構(gòu)是否對(duì)合、瘤腔是否完全閉合)，術(shù)后是否發(fā)生感染發(fā)熱等。

若子宮肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)腔者應(yīng)避孕2年，漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)避孕至少半年。臨床研究[8]比較子宮肌瘤剔除術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)再次妊娠其子宮破裂發(fā)生率分別為0%、0.88%及0.41%，胎盤(pán)植入發(fā)生率分別為0%、0.88%及0.19%，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率分別為0%、11.1%及13.6%。

3 孕期管理

3.1 妊娠早期 瘢痕子宮再次妊娠早孕期間主要通過(guò)影像學(xué)檢查確定胚胎著床位置與子宮瘢痕的關(guān)系，可分為以下三種情況：①胚胎著床在子宮的正常部位，宮底部或后壁或前壁遠(yuǎn)離瘢痕處。孕期進(jìn)行正常的圍產(chǎn)保健。②胚胎著床在子宮下段前壁前次剖宮產(chǎn)瘢痕處稱(chēng)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，高分辨率的經(jīng)陰道超聲作為首選的診斷方法，超聲診斷不明確時(shí)，磁共振成像(MRI) 則非常有價(jià)值[9，10]。瘢痕妊娠一經(jīng)診斷，應(yīng)立即終止妊娠?？梢酝ㄟ^(guò)藥物和手術(shù)終止妊娠，包括甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX) 、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監(jiān)視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。③胚胎著床在其它部位的子宮瘢痕處，比如肌瘤剝除瘢痕處。有以下兩種發(fā)展趨勢(shì)：肌壁間妊娠，持續(xù)生長(zhǎng)能引起肌壁出血、破裂，發(fā)現(xiàn)后要盡早終止妊娠，方法同瘢痕妊娠處理；孕期發(fā)展為胎盤(pán)植入，妊娠中晚期嚴(yán)密隨訪。按照胎盤(pán)植入進(jìn)行相應(yīng)的孕產(chǎn)期處理。

3.2 妊娠中晚期 瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的孕期檢查。孕中晚期可能出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式，中央性前置胎盤(pán)常常產(chǎn)前出血早、出血量多，中央性前置胎盤(pán)患者孕晚期若無(wú)異常陰道出血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入。如有巨大兒、羊水過(guò)多、雙胎妊娠、前置胎盤(pán)等應(yīng)高度重視，相應(yīng)增加產(chǎn)檢次數(shù)。孕晚期產(chǎn)檢要注意子宮下段有無(wú)壓痛，定期超聲監(jiān)測(cè)子宮下段厚度。妊娠晚期(35～40周)超聲檢測(cè)子宮下段或瘢痕厚度，不同研究得出了不同的結(jié)論。Meta分析[11]顯示無(wú)明確的cut-off值用于預(yù)測(cè)子宮破裂或指導(dǎo)臨床決策。超聲不能確定瘢痕的承受能力，但可以檢測(cè)子宮下段厚度和連續(xù)性。在非孕時(shí)如果觀察到瘢痕處較大的缺失則與妊娠晚期(35～40周)子宮破裂有一定的相關(guān)性。Rozenberg研究子宮下段厚度>3.5 mm是排除子宮破裂的較可靠指標(biāo)。

3.2.1 瘢痕子宮妊娠的胎盤(pán)問(wèn)題

3.2.1.1 前置胎盤(pán)形成原因 ①子宮內(nèi)膜受損形成瘢痕，胚胎血供不足，依靠擴(kuò)大胎盤(pán)面積獲取營(yíng)養(yǎng)；②子宮內(nèi)膜瘢痕處蛻膜分化不良，孕囊種植位置偏低；③子宮瘢痕部位伸展性差，著床在瘢痕上的中孕期“前置狀態(tài)”的胎盤(pán)不易向上遷移。瘢痕子宮的前置胎盤(pán)常常種植在子宮瘢痕部位，也稱(chēng)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的胎盤(pán)植入發(fā)生率高，易出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 。研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮妊娠前置胎盤(pán)發(fā)生率較正常妊娠增加5倍，其中38.2%并發(fā)胎盤(pán)植入，2次或以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生的比例更高達(dá)59.2%，產(chǎn)后出血率達(dá)90%，子宮切除率高達(dá)66%[12]。

3.2.1.2 胎盤(pán)植入形成原因 ①子宮內(nèi)膜基底層受損，胎盤(pán)絨毛植入過(guò)深；②胚胎種植在瘢痕部位，并且向瘢痕深處生長(zhǎng)。目前尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的方法，多采用影像學(xué)的方法來(lái)輔助診斷。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(society of obstetricians andgynecologists of canada，SOGC) 建議使用經(jīng)陰道超聲檢測(cè)胎盤(pán)位置，以預(yù)測(cè)妊娠晚期前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(royal medical doctorassociation，RCOG) 建議孕20周常規(guī)超聲篩查時(shí)應(yīng)該明確胎盤(pán)位置，并且也指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，且準(zhǔn)確性更高。孕20周時(shí)如果胎盤(pán)位置異常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，對(duì)于前置胎盤(pán)患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤(pán)植入征象。當(dāng)超聲檢查診斷困難時(shí)，MRI可以起到重要的補(bǔ)充作用。在診斷胎盤(pán)植入的定性及定位方面較超聲檢查更具優(yōu)勢(shì)，而且評(píng)價(jià)指標(biāo)穩(wěn)定、技術(shù)成熟[13]。MRI檢查能更清楚地顯示胎盤(pán)侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑[14～17]。一項(xiàng)研究比較了彩色多普勒和MRI診斷瘢痕子宮并發(fā)胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示彩色多普勒對(duì)診斷植入性胎盤(pán)的敏感性90%，準(zhǔn)確性78%，特異性70%，MRI的敏感性90%，準(zhǔn)確性82%，特異性77%[18]。

4 終止妊娠

1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮的說(shuō)法[19]。1980年，上述觀點(diǎn)被打破，美國(guó)提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section，TOLAC)的概念，此后開(kāi)展了大量的關(guān)于剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)的研究。目前，關(guān)于再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean delivery，ERCD)和VBAC的母胎結(jié)局缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。Knight[20]研究數(shù)據(jù)顯示英國(guó)的VBAC率為52.2%，成功率為63.4%(統(tǒng)計(jì)2004年4月1日至2011年3月31日，共143970)。但美國(guó)自1996年后呈下降趨勢(shì)，美國(guó)1982年的為3.4%，1996年為28.3%，2002年為12.7%，2010年為10%，呈下降趨勢(shì)。

4.1 分娩方式的選擇 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式包括ERCD及VBAC兩種方式。

4.1.1 VBAC的適應(yīng)證和禁忌證 VBAC適應(yīng)證[21～23]：①孕婦無(wú)陰道分娩禁忌證；②前次剖宮產(chǎn)非古典式或T形切口，B超子宮下段切口延續(xù)性好，無(wú)缺損；③僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；④前次剖宮產(chǎn)距此次分娩間隔2年以上，前次剖宮產(chǎn)指征在此次妊娠中已不存在；⑤無(wú)子宮破裂史；⑥孕婦年齡<35歲，胎兒體質(zhì)量估計(jì)<3500 g；⑦具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備、隨時(shí)手術(shù)、輸血及搶救條件；⑧孕婦充分了解VBAC的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，同意并要求試產(chǎn)。VBAC禁忌證：①曾行常規(guī)或T形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；②曾有子宮破裂史；③妨礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥；④由于不具備外科醫(yī)師、麻醉師、足夠數(shù)量工作人員或設(shè)施而不能施行急診剖宮產(chǎn)；⑤已有2次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。

4.1.2 VBAC成功的相關(guān)因素 利于VBAC成功的因素有：有陰道分娩史、自然臨產(chǎn)、年齡<35歲、非巨大兒、非肥胖癥、前次剖宮產(chǎn)非難產(chǎn)所致。影響成功的因素：剖宮產(chǎn)是由于難產(chǎn)所致、本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥、胎兒體重大于第90百分位數(shù)、引產(chǎn)、高齡、妊娠間隔時(shí)間短等。

4.1.3 VBAC相關(guān)的子宮破裂問(wèn)題 Macones等[22]回顧性研究顯示，VBAC中的子宮破裂發(fā)生率為0.90%，而選擇性剖宮產(chǎn)的子宮破裂發(fā)生率為0.004%，與選擇性剖宮產(chǎn)的子宮破裂相比，VBAC的RR值為21.1(95%CI為8.6～51.5)，而膀胱損傷在兩者間比較并無(wú)差別，發(fā)生率均為0.4%，RR值為1.05(95%CI為0.71～1.51)。子宮破裂難以預(yù)測(cè)，但有如下高危因素：孕婦年齡>30歲、胎兒出生體重>4000 g、引產(chǎn)、前次剖宮產(chǎn)指征是難產(chǎn)、產(chǎn)程中使用宮縮劑加速產(chǎn)程。有陰道分娩史者選擇VBAC的子宮破裂發(fā)生率與再次剖宮產(chǎn)者比較無(wú)差異。

4.1.4 VBAC的產(chǎn)程處理 ①要與患者充分溝通相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)在選擇VBAC前簽署知情同意書(shū)。②選擇TOLAC，在產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況，VBAC是連續(xù)行胎兒監(jiān)護(hù)的指征，警惕子宮破裂的征象。如胎兒監(jiān)護(hù)出現(xiàn)可疑圖形，特別是出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩、產(chǎn)婦低血壓、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等，應(yīng)想到子宮破裂可能，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。③硬膜外麻醉無(wú)痛分娩可以明顯緩解疼痛，并不掩蓋子宮破裂的癥狀，不增加VBAC失敗的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)依據(jù)孕婦選擇選擇是否使用。④陰道分娩后不必常規(guī)檢查子宮下段。通過(guò)檢查子宮下段判斷子宮隱性破裂的敏感度和特異性并不確切；探查子宮下段有損傷子宮和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；即使發(fā)現(xiàn)了子宮隱性破裂，如何進(jìn)一步處理目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。但產(chǎn)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、血常規(guī)(血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積)，以此來(lái)判斷有無(wú)活動(dòng)性出血。

4.1.5 其他因素 子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，若肌瘤直徑>6 cm、剔除時(shí)穿透宮腔者應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù)，高度警惕子宮破裂的可能。

4.2 終止妊娠的時(shí)機(jī) 瘢痕子宮再次妊娠終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)綜合考慮孕婦及胎兒兩方面。前次為古典式剖宮產(chǎn)，此次妊娠建議36～37周終止；前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除術(shù)，則建議38周后計(jì)劃分娩。穿透性胎盤(pán)植入浸潤(rùn)膀胱，應(yīng)在34～35周剖宮產(chǎn)；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)妊娠36周后計(jì)劃分娩；瘢痕子宮再次妊娠合并無(wú)癥狀的完全性前置胎盤(pán)，妊娠37周需考慮終止。但是如果出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠。

4.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的處理 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入率高，因此圍術(shù)期的準(zhǔn)備及處理極其關(guān)鍵。需要包括產(chǎn)科、影像科、新生兒科、泌尿外科、麻醉、血庫(kù)、手術(shù)室等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)行術(shù)前討論制定好搶救預(yù)案 。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施。術(shù)前明確胎盤(pán)位置及胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，選擇適當(dāng)?shù)那锌?，由?jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生手術(shù)，做好搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)術(shù)中子宮切口的選擇原則上盡量避開(kāi)胎盤(pán)，以免增加孕婦尤其是胎兒的失血，根據(jù)產(chǎn)前胎盤(pán)定位選擇合適切口；胎兒娩出后可用止血帶扎緊子宮下段數(shù)分鐘，以利胎盤(pán)剝離時(shí)的止血。若植入面積小可采用保守性手術(shù)治療，如植入部分楔形切除后用可吸收線縫合止血、宮腔填塞、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎等多種手段，減少出血，保留子宮及生育功能。若胎盤(pán)植入面積大、胎盤(pán)穿透子宮漿膜面，術(shù)前可先行放置髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈球囊，胎兒娩出后即進(jìn)行血管阻斷，減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；如手術(shù)中胎盤(pán)有植入、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000 ml) 及保守措施無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)。

總之，瘢痕子宮再次妊娠對(duì)產(chǎn)科是一重大挑戰(zhàn)。我國(guó)每年約新增800萬(wàn)次的瘢痕子宮，瘢痕子宮再妊娠種種風(fēng)險(xiǎn)需要婦產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和管理，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)予以終止妊娠是改善患者妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

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Management of secondary pregnancy with cicatricial uterus

ZHANGDan-dan，CHENGWei-wei
(DepartmentofObstetrics，InternationalPeaceMaternityandChildHealthHospital，ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai230030，China)

CHENGWei-wei

Incidence of complications related to secondary pregnancy with cicatricial uterus has been dramatically increased. Therefore，to reduce the risk of secondary pregnancy with cicatricial uterus，serious pre-pregnancy consultation and evaluation are needed. Meanwhile，it is very important to put attention on pregnancy check，strengthen pregnancy management，and discover pregnancy complication in time. Finally，it should choose the right delivery means and timing in order to get a safe outcome of secondary pregnancy.

Cicatricial uterus；Secondary pregnancy；Vaginal delivery；Repeated cesarean section

程蔚蔚，女，博士，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)副主任委員，上海優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。研究方向：母胎醫(yī)學(xué)，高危妊娠，產(chǎn)前診斷。

R714

A

1672-6170(2016)06-0001-04

2016-08-28；

2016-09-05)