韋 剛，李海強(qiáng)，劉小梅（廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

門(mén)脈高壓性胃病發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

韋 剛，李海強(qiáng)，劉小梅
（廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

門(mén)脈高壓性胃病是門(mén)脈高壓（PHT）引起的胃黏膜非炎性病變，主要表現(xiàn)為胃黏膜組織內(nèi)小血管擴(kuò)張。PHG內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為各種形態(tài)的充血性紅斑如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點(diǎn)；組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜和黏膜下水腫，小血管擴(kuò)張，但炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯［1］。PHG主要發(fā)生于肝硬化門(mén)脈高壓癥，也見(jiàn)于非肝硬化門(mén)脈高壓癥［2］。食管胃底靜脈曲張與PHG均為門(mén)脈高壓所致，兩者可同時(shí)并存或單獨(dú)存在?；颊呓^大部分除肝功能減退的表現(xiàn)外，不同程度地有上腹不適、腹脹、燒心、早飽等癥狀，部分患者有嘔血及黑便。PHG的病變部位主要集中在胃底及胃體，其病理檢查特點(diǎn)為黏膜層及下層小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，無(wú)炎癥糜爛及纖維性血栓，胃黏膜也可常出現(xiàn)萎縮和腸化生［3］。

1 發(fā)病機(jī)制

PHG的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PHG的主要發(fā)病機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①門(mén)靜脈高壓。門(mén)靜脈壓力增高時(shí)血流動(dòng)力改變，食管與胃靜脈最先受累，靜脈回流受阻，血流速度減慢，以至胃黏膜長(zhǎng)期瘀血水腫；其壓力的增高還使胃黏膜下血管擴(kuò)張，大量動(dòng)靜脈交通，黏膜血供因血液分流而減少，有效血容量不足而缺氧，胃黏膜在缺血缺氧的基礎(chǔ)上進(jìn)一步造成損傷［4］。②胃黏膜防御屏障破壞。肝硬化常合并內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素激活激肽系統(tǒng)，使組織缺血、缺氧、細(xì)胞代謝障礙、黏膜抵抗力降低、炎性介質(zhì)改變。所以很多學(xué)者認(rèn)為治療門(mén)脈高壓性胃病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于降低門(mén)脈壓力，改善胃黏膜血供，增加胃黏膜營(yíng)養(yǎng)，減少血漿內(nèi)毒素等物質(zhì)的產(chǎn)生，降低對(duì)胃黏膜損害。③細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及胃腸激素改變?，F(xiàn)已證實(shí)PHG患者的多種消化道激素及血管活性物質(zhì)增加，這些物質(zhì)在參與門(mén)靜脈高壓的形成同時(shí)，在消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和代謝方面也有重要作用。細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)遞質(zhì)等可直接造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞引起炎癥和免疫反應(yīng)，繼而破壞血管壁，導(dǎo)致血管功能障礙；還可激活血管平滑肌細(xì)胞釋放多種血管活性物質(zhì)，使血管順應(yīng)性下降，血流阻力增加［5］。④幽門(mén)螺桿菌在門(mén)脈高壓性胃病中的作用。幽門(mén)螺桿菌是多種胃黏膜病變重要的損傷因子，但幽門(mén)螺桿菌在門(mén)脈高壓性胃病的發(fā)生、發(fā)展中是否發(fā)揮作用，目前意見(jiàn)尚有分歧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染與門(mén)脈高壓性胃病的發(fā)生沒(méi)有關(guān)系或?qū)HG的發(fā)病影響不大。

2 西醫(yī)治療

PHG的治療在近年來(lái)無(wú)明顯突破性進(jìn)展，治療的原則均以減輕門(mén)脈壓力，改善胃黏膜局部微血管血液淤滯狀態(tài)為主。內(nèi)科治療包括：①β受體阻滯劑：是目前最重要的藥物治療，多項(xiàng)研究表明普萘洛爾可以降低門(mén)脈壓力，減慢心率，使胃血流量減少，還可以降低PHG再出血的可能。它是通過(guò)阻滯β1腎上腺素受體而減少心輸出量，導(dǎo)致反射性?xún)?nèi)臟血管收縮、門(mén)靜脈血流減少，從而降低門(mén)靜脈壓力。但β受體阻滯劑降低血流量，使肝臟再灌注減少，肝功能將受損，并有可能誘發(fā)肝性腦病。長(zhǎng)期大劑量服用普萘洛爾還可出現(xiàn)淡漠、頭痛、惡心、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。②生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物：包括14肽和8肽，如奧曲肽，人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素衍生物，能選擇性地收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈、奇靜脈血流量，降低門(mén)靜脈壓、肝靜脈壓及肝靜脈梯度，但對(duì)全身血流無(wú)明顯影響。③血管加壓素及其類(lèi)似物：血管加壓素通過(guò)收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少內(nèi)臟血流，從而降低門(mén)脈壓，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如腹痛、血壓增高、心率失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。④質(zhì)子泵抑制劑與H受體拮抗劑：多項(xiàng)研究證明［6］，抑酸藥物不僅能促進(jìn)門(mén)脈高壓性胃病患者胃黏膜修復(fù)和重建，而且控制胃酸的分泌，尤其是長(zhǎng)期控制夜間胃酸的分泌，可減輕胃黏膜的損傷，達(dá)到治療PHG和預(yù)防消化道出血的作用，故推薦質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。外科及介入治療包括：①介入：經(jīng)皮脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、雙介入栓塞、門(mén)體分流術(shù)等均可改善門(mén)脈血流動(dòng)力學(xué)，但上述治療方法術(shù)后肝血流量減少，易繼發(fā)肝性腦病及感染等并發(fā)癥，仍須謹(jǐn)慎選擇，此外其技術(shù)及設(shè)備要求較高，而限制了其普遍推廣應(yīng)用。②肝移植：肝移植是徹底治療PHG的方法，但因費(fèi)用高、技術(shù)難度大、供體困難等原因難以普及。

3 中醫(yī)治療

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療門(mén)脈高壓性胃病的研究有所進(jìn)展，但主要以實(shí)驗(yàn)研究為主，臨床研究較少，且以中藥復(fù)方為主。主要有以下方面：①中醫(yī)藥的實(shí)驗(yàn)研究。肖剛等［7］應(yīng)用白及、三七混劑對(duì)模型組大鼠灌胃，并予假手術(shù)對(duì)照組、模型對(duì)照組、云南白藥治療組比較。結(jié)果顯示白及三七混劑組大鼠較模型對(duì)照組大鼠門(mén)靜脈壓力明顯降低（P＜0.05），胃黏膜血管增生擴(kuò)張程度明顯減輕（P＜0.05），提示白及、三七可降低PHG大鼠的門(mén)靜脈壓力，并能收縮胃黏膜血管，減輕胃黏膜血管增生擴(kuò)張對(duì)門(mén)脈高壓性胃病大鼠胃黏膜及門(mén)脈壓力的影響。孫元水等［8］通過(guò)對(duì)模型組大鼠腹腔緩慢注射復(fù)方丹參注射液，并與模型對(duì)照組、正常對(duì)照組比較。結(jié)果顯示復(fù)方丹參治療組大鼠胃黏膜組織損傷減輕，組織中SOD活性增強(qiáng)、Bcl-2表達(dá)上調(diào)，而iNOS、ET-1及Bax表達(dá)水平下調(diào)，與模型對(duì)照組比較，各基因表達(dá)水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提示復(fù)方丹參注射液通過(guò)其抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡等作用機(jī)制，對(duì)門(mén)脈高壓性胃病模型大鼠胃黏膜有保護(hù)作用。李天望［9］應(yīng)用不同濃度的疏肝活血健脾方對(duì)模型組大鼠灌胃給藥，并與西藥對(duì)照組、造模對(duì)照組、造模0.85%氯化鈉組、空白對(duì)照組、空白0.85%氯化鈉組比較。結(jié)果顯示治療后疏肝活血健脾方預(yù)防組胃黏膜病變較程度較造模0.85%氯化鈉組輕；藥物組死亡率低于造模對(duì)照組，其中中藥大劑量組最低；中藥大劑量組鼠胃底黏膜病理改變總積分明顯較其他各組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），疏肝活血健脾方對(duì)PHG的防治效果肯定。②中醫(yī)藥的臨床研究。劉捷［10］應(yīng)用郁金治療門(mén)脈高壓性胃病，治療3個(gè)月，患者癥狀基本消失，肝門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑較前變小，胃黏膜明顯改善。郭敏等［11］報(bào)道化濁解毒方治療PHG療效明顯，其可通過(guò)抗肝纖維化發(fā)生，降低門(mén)脈壓力，清除血液內(nèi)毒素，從而降低胃腸激素及內(nèi)毒素對(duì)胃黏膜的損害，提高血漿白蛋白水平。蔣南飛等［12］自擬益氣清熱活血方湯劑治療門(mén)脈高壓性胃病，總有效率治療組92.5%、對(duì)照組67.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊順標(biāo)［13］運(yùn)用中藥保胃靈治療門(mén)脈高壓性胃病，并予西藥治療組作對(duì)照觀察，連續(xù)治療3個(gè)療程，總有效率治療組88.89%、對(duì)照組63.89%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃鏡下胃黏膜改善情況總有效率治療組94.4%、對(duì)照組69.4%，提示中藥保胃靈治療門(mén)脈高壓性胃病可明顯改善臨床癥狀、促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。葉彬等［14］應(yīng)用胃寶治療門(mén)脈高壓性胃病，并予嗎丁啉、西咪替丁對(duì)照組比較，結(jié)果顯示治療后治療組在臨床癥狀改善、肝功能恢復(fù)及胃內(nèi)鏡下胃黏膜改善等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。提示胃寶治療PHG，能降低門(mén)脈高壓，改善肝功能，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R575.21

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）06-0634-02

［收稿日期］2016-01-21