徐 剛（江蘇省阜寧縣中醫(yī)院骨科，江蘇 阜寧 224400）

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髓內(nèi)釘治療脛骨骨折32例

徐 剛
（江蘇省阜寧縣中醫(yī)院骨科，江蘇 阜寧 224400）

2012年10月至2015年1月，我們用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折32例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

32例中男24例，女8例；年齡21～62歲，平均35.8歲；病程4～11天，平均6天；交通意外傷22例，跌摔傷7例，墜落傷3例；閉合型骨折28例，開放型骨折4例。

2　治療方法

傷者術(shù)前常規(guī)跟骨結(jié)節(jié)牽引，脫水消腫至皮膚松弛。開發(fā)性骨折急診行徹底清創(chuàng)縫合，輔以靜脈抗炎至創(chuàng)面基本干燥痊愈。

采用聯(lián)合麻醉，盡量屈髖﹑屈膝，取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱切口約5cm，切開皮膚及髕韌帶，顯露脛骨平臺下方斜坡（進(jìn)釘點(diǎn)）。用開口器斜向脛骨髓腔鉆孔，助手扶住膝部﹑踝部使小腿不發(fā)生旋轉(zhuǎn)，盡量將骨折端閉合復(fù)位，并穩(wěn)住骨折端。如不能閉合復(fù)位或擴(kuò)髓不能順利通過骨折遠(yuǎn)端，可微創(chuàng)切開骨折端復(fù)位。采用有限擴(kuò)髓技術(shù)，順行插入髓內(nèi)釘，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下，擰入遠(yuǎn)近端鎖釘。C臂X線機(jī)透視，確認(rèn)骨折﹑內(nèi)固定位置良好，沖洗﹑置引流﹑縫合切口。

術(shù)后處理。術(shù)后依據(jù)不同的創(chuàng)傷情況，給予抗生素治療3～7天，輔以活血化瘀﹑接骨續(xù)筋中藥口服，術(shù)后第1天則開始活動(dòng)踝﹑膝關(guān)節(jié)，第2天開始進(jìn)行小腿肌肉及股四頭肌收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3天引流拔除后即可扶雙拐不負(fù)重下地，術(shù)后2周拆線，扶雙拐下地活動(dòng)。術(shù)后3周后行負(fù)重練習(xí)，增加負(fù)重應(yīng)循序漸進(jìn)。不穩(wěn)定骨折患者適當(dāng)延遲負(fù)重時(shí)間，定期做X線檢查，視片情況逐漸增加負(fù)重。

3　治療結(jié)果

隨訪6～20周，平均10周，骨折均愈合。臨床愈合時(shí)間8～16周，無畸形愈合，無斷釘，切口無感染，膝關(guān)節(jié)疼痛3例。根據(jù)Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)28例，良4例。

4　討 論

髓內(nèi)固定的機(jī)制。髓內(nèi)固定是對稱的中央型內(nèi)夾板式固定，骨折的后力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，具有很好的抗壓﹑抗扭轉(zhuǎn)及抗彎性能。通過髓腔內(nèi)的主釘與遠(yuǎn)近兩端的鎖釘形成中軸線固定，可控制骨折端旋轉(zhuǎn)，并保持肢體長度。骨折端均勻承受軸向壓力，應(yīng)力分散，屬三維固定，對骨折端的血運(yùn)及生物力學(xué)干擾較小，故促進(jìn)骨折愈合［1］。

手術(shù)適應(yīng)癥。適用于距關(guān)節(jié)面5cm以上的各型脛腓骨干骨折，如長螺旋型，粉碎性及多段骨折等，特別適用于脛骨多段骨折，但脛骨近端及遠(yuǎn)端骨折不適宜髓內(nèi)釘，應(yīng)作鋼板固定［2］。

擴(kuò)髓問題。擴(kuò)髓時(shí)可將碎骨屑移至骨折的間隙中，起到一定的植骨作用，使骨折愈合。將狹窄處髓腔適當(dāng)擴(kuò)大后，可用直徑較大的髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔中，與骨皮質(zhì)想貼合，從而提供充足的穩(wěn)定性，并增加髓內(nèi)釘?shù)膹?qiáng)度，使早期負(fù)重活動(dòng)成為可能。擴(kuò)髓后置釘可以輕輕“搖”入，而不是“敲”入，從而達(dá)到生物學(xué)固定。注意不要過分強(qiáng)擴(kuò)，主要是擴(kuò)脛骨的狹窄處，而且注意動(dòng)作輕柔，避免骨質(zhì)脆裂［3］。

開放性骨折。對于開放性骨折予以急診徹底清創(chuàng)縫合﹑閉合創(chuàng)口，在經(jīng)過換藥及使用抗生素治療后，血常規(guī)正常﹑傷口基本痊愈的情況下行髓內(nèi)釘固定，若傷口未愈合或出現(xiàn)感染，則不予考慮髓內(nèi)固定，而采取其它固定方式。

動(dòng)力化問題。開始鎖釘時(shí)一般都采取靜止性鎖釘，因?yàn)殚_始采用動(dòng)力性鎖釘有可能造成骨折斷端不穩(wěn)定導(dǎo)致肥大型骨不連，對于簡單穩(wěn)定性骨折，在術(shù)中，髓內(nèi)釘置入﹑遠(yuǎn)端鎖緊后可適當(dāng)回拔一點(diǎn)再鎖入近端鎖釘，這樣可加強(qiáng)骨折面的接觸，提高骨折的愈合率，而對于不穩(wěn)定骨折，尤其是多段粉碎性骨折，術(shù)后3～5個(gè)月骨折愈合不理想的，斷端間隙仍較明顯時(shí)可考慮動(dòng)力化。

腓骨的處理。腓骨骨折原則上可不予處理，但對于靠近踝關(guān)節(jié)（6～8cm）的腓骨骨折，由于其對于踝關(guān)節(jié)的特殊作用，則予以鋼板或克氏針內(nèi)固定以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)［4］。

帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠，骨折愈合率高，并能早期功能鍛煉﹑活動(dòng)，符合骨折BO原則，是治療脛骨多段骨折的較好內(nèi)固定方法。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 朱衛(wèi)成．在基層醫(yī)院開展交鎖髓內(nèi)釘治療長骨干骨折的臨床體會［J］．基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，9 （6）：518-519．

［2］ 胥少汀，葛保豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)［M］．3版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：779．

［3］ 王亦驄．如何理解合理的骨折治療［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（1）：6-9．

［4］ 榮國威，王承武．骨折［M］．北京；人民衛(wèi)生出版社，2004：1137-1162．

方藥外用

［中圖分類號］R274.128.342

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0491-02

［收稿日期］2015-12-21