李曉飛，嚴(yán)中亞，盧中，申運(yùn)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

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單純腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層療效觀察

李曉飛，嚴(yán)中亞，盧中，申運(yùn)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

摘要：目的 觀察單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層的效果。方法 采用單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療20例累及弓部(弓部無破口)的Stanford B型主動(dòng)脈夾層。結(jié)果20例患者全部手術(shù)成功，未發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪，所有支架血管位置良好、無移位、無內(nèi)漏發(fā)生，腔內(nèi)及弓部分支血管血流通暢；復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像顯示，1個(gè)月左右夾層假腔縮小并出現(xiàn)血栓化，1年左右假腔消失；隨訪期間，未出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等相關(guān)缺血癥狀。結(jié)論 單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部但無破口的Stanford B型主動(dòng)脈夾層效果滿意。

關(guān)鍵詞：夾層動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈弓；主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈病變最常見的災(zāi)難性疾病，根據(jù)Stanford分型主動(dòng)脈夾層分為A、B兩型。Stanford A型主動(dòng)脈夾層首選傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療，Stanford B型主動(dòng)脈夾層則應(yīng)用主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療。以往認(rèn)為，累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層外科治療需要在體外循環(huán)下，甚至需要深低溫停循環(huán)下進(jìn)行復(fù)雜的弓部置換手術(shù)，手術(shù)難度大[1，2]。2012年9月～2015年10月，我們采用單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層20例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇20例累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，其中男11例、女9例，年齡31～45歲?；颊呔蛲话l(fā)胸背部疼痛就診入院，有明確高血壓病史，均行主動(dòng)脈CT血管成像及心臟彩超明確診斷。

1.2手術(shù)方法對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)盡早急診手術(shù)治療；對(duì)病情趨于穩(wěn)定者應(yīng)絕對(duì)臥床并予以吸氧，予心電、血壓及動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)；予硝酸甘油及β受體阻滯劑控制收縮壓，必要時(shí)以硝普鈉調(diào)節(jié)血壓；疼痛明顯者給予鹽酸哌替啶，必要時(shí)予以鹽酸嗎啡肌注鎮(zhèn)痛；術(shù)前均行主動(dòng)脈CT血管成像，初步評(píng)估夾層破口位置、支架錨定區(qū)血管直徑、病變與弓部分支血管開口位置關(guān)系及股動(dòng)脈情況，行心臟彩超評(píng)估心臟功能，行凝血、血象及血生化等檢查評(píng)估凝血功能及肝臟、腎臟功能。均無手術(shù)禁忌證。

全部患者在麻醉下于數(shù)字減影血管造影(DSA)室接受手術(shù)治療。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路,于腹股溝韌帶下方縱行切開皮膚，逐層分離皮下組織，游離股動(dòng)脈后穿刺置鞘管；經(jīng)鞘管置入泥鰍導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈后，釋放造影劑，確定夾層真假腔及破口位置并予以標(biāo)記；同時(shí)確定左鎖骨下動(dòng)脈開口位置，確定錨定區(qū)。切開股動(dòng)脈，將合適的支架血管沿導(dǎo)絲送至預(yù)定位置，釋放支架血管，封閉夾層破口。再次植入泥鰍導(dǎo)管，造影見支架擴(kuò)張完全，支架血管腔內(nèi)血流通暢，夾層假腔內(nèi)無異常血流，弓部分支動(dòng)脈血管顯影良好，無造影劑外泄，即可退出導(dǎo)絲、導(dǎo)管。滑線連續(xù)縫合股動(dòng)脈切口，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后逐層縫合切口。

術(shù)后隨訪2年，每6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像以了解術(shù)后支架有無移位、假腔轉(zhuǎn)歸情況及弓部分支血管顯影情況，并隨訪其臨床癥狀及生活質(zhì)量的改善狀況。

2結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，均行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療；釋放支架血管后造影顯示，夾層破口完全封閉，無內(nèi)漏發(fā)生，弓部分支血管顯影良好?；颊咝g(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，予以硝酸甘油及β受體阻滯劑有效控制血壓，及時(shí)檢測(cè)血?dú)?、生化以了解患者?nèi)環(huán)境和肝腎功能，均于術(shù)后1 d離開監(jiān)護(hù)室返回普通病房。圍手術(shù)期未出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥及頭暈、肢體麻木等相關(guān)部位缺血的癥狀?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)順利，康復(fù)出院。術(shù)后隨訪臨床癥狀均得以改善，生活質(zhì)量得到提高；主動(dòng)脈CT血管成像提示支架血管位置良好，無移位及近端內(nèi)漏，血管腔內(nèi)血流通暢；1個(gè)月左右復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像顯示夾層假腔縮小并出現(xiàn)血栓化，1年左右復(fù)查主動(dòng)脈CT血管成像顯示假腔消失，弓部分支血管血流通暢。

3討論

以往認(rèn)為累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層惟一有效的治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)術(shù)式主要包括弓部置換手術(shù)、“煙囪”手術(shù)以及雜交手術(shù)。然而，傳統(tǒng)的弓部置換手術(shù)涉及重要血管，操作困難，病死率高[3]。因此，累及弓部的主動(dòng)脈夾層一直是心臟外科面臨的難題，對(duì)圍手術(shù)期的處理和術(shù)者都有較高的要求。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)因療效出色穩(wěn)定及并發(fā)癥發(fā)生率低而廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈疾病[4，5]。由于累及弓部Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者全身情況差，對(duì)于創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)開胸弓部置換手術(shù)耐受性差，故病死率低、創(chuàng)傷小的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)成為一種可選擇的治療方案。

本研究中，筆者采用單純主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，療效滿意。筆者認(rèn)為，相對(duì)于以往的弓部置換手術(shù)，主動(dòng)脈隔絕術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中和術(shù)后出血少。術(shù)中避免了體外循環(huán)以及深低溫停循環(huán)的打擊，減少了對(duì)血液中紅細(xì)胞和凝血因子的破壞，降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。②輸血少。由于無需在弓部進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)操作，很大程度縮短了手術(shù)時(shí)間；無需借助體外循環(huán)機(jī)，大大減少了對(duì)血液內(nèi)環(huán)境的影響，術(shù)中和術(shù)后出血量很低，幾乎不需要輸血。③神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少。由于術(shù)中不需要弓部復(fù)雜操作，無需停循環(huán)，幾乎不影響腦部血流，進(jìn)而減少了對(duì)腦部的影響。④術(shù)后肺部并發(fā)癥少。弓部置換手術(shù)長時(shí)間停循環(huán)及體外循環(huán)容易破壞肺表面活性物質(zhì)，大量輸血易導(dǎo)致肺毛細(xì)血管微栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張和通氣血流比例，造成肺部感染。而腔內(nèi)隔絕手術(shù)可有效避免上述事件的發(fā)生，減少肺部感染。⑤降低了住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腔內(nèi)隔絕手術(shù)避免了體外循環(huán)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少了治療費(fèi)用。

有學(xué)者[6]認(rèn)為，通過植入支架封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口可以治療部分累及弓部的Stanford B型夾層；還有學(xué)者[7，8]認(rèn)為，對(duì)于夾層破口距離左鎖骨下動(dòng)脈小于15 mm，且左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)者需重建左鎖骨下動(dòng)脈，否則盲目封閉左鎖骨下動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致頭暈及肢體麻木等左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癥狀的出現(xiàn)，需要聯(lián)合行左鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)即雜交手術(shù)，或額外左鎖骨下動(dòng)脈植入支架血管(即“煙囪”手術(shù))并長期抗凝解決上述問題。本研究中我們應(yīng)用單純的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療累及弓部的Stanford B型夾層，未出現(xiàn)上述問題，同時(shí)簡化了手術(shù)操作。我們?cè)谛g(shù)中運(yùn)用覆膜支架可部分覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，運(yùn)用透膜支架可以完全覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，患者左鎖下動(dòng)脈仍然可以獲得足夠的血流灌注，無需向左鎖骨下動(dòng)脈植入支架，簡化了手術(shù)操作。術(shù)后隨訪顯示，左鎖骨下動(dòng)脈血流正常，未出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征癥狀及相關(guān)缺血癥狀。

有文獻(xiàn)報(bào)道，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有內(nèi)漏、截癱、夾層逆行撕裂、卒中等[9]。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后最常見的內(nèi)漏為近端Ⅰ型內(nèi)漏[10]，大多與近端錨定區(qū)不足、支架選擇不當(dāng)進(jìn)而導(dǎo)致支架與錨定區(qū)血管壁貼合不緊密、假腔與真腔血流相通。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后夾層逆行撕裂可發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后任何時(shí)期，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，可能與術(shù)中操作不當(dāng)損傷主動(dòng)脈壁、支架型號(hào)過大損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜或是未能有效控制圍手術(shù)期血壓等因素有關(guān)。嚴(yán)重的術(shù)后脊髓出血會(huì)導(dǎo)致截癱，而術(shù)后卒中有多因素影響，主要與術(shù)中栓子脫落及左鎖骨下動(dòng)脈完全封閉無足夠的血流灌注有關(guān)。本研究20例均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥?？赡茉蚴俏覀冞x擇了合適的支架，術(shù)前有效控制了圍手術(shù)期血壓并精確定位錨定區(qū)，用肝素生理鹽水預(yù)充支架系統(tǒng)等。

本組入選病例數(shù)較少，異源性較大，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，存在一定的局限性。針對(duì)逆撕至主動(dòng)脈弓部的Stanford B型主動(dòng)脈夾層，單純的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)相對(duì)于其他術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其遠(yuǎn)期效果和手術(shù)適應(yīng)證還需要大樣本的對(duì)比研究，以取得較為客觀的評(píng)價(jià)。但我們的研究可初步證實(shí)，單純的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)對(duì)逆行撕裂至弓部且弓部無破口的Stanford B型主動(dòng)脈夾層是安全有效的。

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(收稿日期：2015-11-10)

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)06-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.021

通信作者：嚴(yán)中亞(E-mail: yan20047sl@163.com)

基金項(xiàng)目：安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(13010142198)。