付玉萍,張祖訓(xùn),周福亭 ,韓曉倩

(1濰坊醫(yī)學(xué)院,山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院)

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下頜近中阻生第三磨牙兩種拔除方式效果比較

付玉萍1,張祖訓(xùn)2,周福亭2,韓曉倩1

(1濰坊醫(yī)學(xué)院,山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院)

摘要：目的比較做手術(shù)切口與不做手術(shù)切口兩種手術(shù)方式拔除下頜近中阻生第三磨牙(冠萌出>1/3)的臨床效果。方法 將130例(130牙)下頜近中阻生第三磨牙(冠萌出>1/3)患者隨機分為A、B組，各65例(65牙)。A、B組均行下頜近中阻生第三磨牙拔除術(shù)，A組不做手術(shù)切口，B組做手術(shù)切口。結(jié)果 兩組阻生第三磨牙均完整拔出。手術(shù)時間A、B組分別為(23.6±8.2)、(25.4±7.3)min，P>0.05。A組術(shù)中出血量過多5例、軟組織損傷3例、鄰牙損傷3例、下牙槽神經(jīng)損傷1例、顳下頜關(guān)節(jié)損傷2例，B組分別為17、2、1、0、3例。A組術(shù)中出血量過多發(fā)生率低于B組(P<0.05)，其余術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組術(shù)后出血2例、疼痛24例、面部腫脹16例、張口受限7例、干槽癥1例，B組分別為9、36、39、21、3例。A組各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，P均<0.05。A組術(shù)后滿意度調(diào)查滿意39例、基本滿意22例、不滿意4例，總滿意率93.8%；B組分別為16、28、21例和67.7%。A組總滿意率明顯高于B組，P<0.05。結(jié)論 不做手術(shù)切口行下頜近中阻生第三磨牙(冠萌出>1/3)拔除術(shù)與做手術(shù)切口者相比，并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者滿意度較高。

關(guān)鍵詞：阻生第三磨牙；牙拔除術(shù)；并發(fā)癥

下頜阻生第三磨牙拔除常需做手術(shù)切口翻起牙齦黏骨膜瓣，去除部分骨及牙阻力后拔除，以往多采用傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法；近年來國內(nèi)逐漸使用渦輪機去骨分牙拔除阻生齒，較傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法手術(shù)時間短，并發(fā)癥顯著減少[1]。然而，筆者認(rèn)為拔除下頜近中阻生第三磨牙(冠萌出>1/3)可不做手術(shù)切口、不翻瓣去骨，且并發(fā)癥顯著減少。2014年7月～2015年8月，我們不做手術(shù)切口行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)65例(65牙)，效果優(yōu)于有手術(shù)切口者?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料130例(130牙)擬行下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)患者，男84例、女46例，年齡21～58(32.64±6.08)歲。按Winter分類法患牙均為近中阻生第三磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口腔全景片或影像學(xué)檢查確認(rèn)患牙有骨阻力，無齲壞，無牙周病；②均為近中阻生第三磨牙，冠萌出>1/3；③患者均簽署知情同意書；④完善術(shù)前查體，無手術(shù)禁忌證。隨機分為A、B組各65牙。

1.2手術(shù)方法兩組手術(shù)均由同一醫(yī)生和助手完成，常規(guī)碘伏棉球消毒手術(shù)區(qū)域，局麻藥均為2%鹽酸利多卡因注射液，經(jīng)口內(nèi)行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。A組不做手術(shù)切口。先分離牙齦，然后采用反角高速手機配套專用阻生齒長裂鉆，根據(jù)口腔全景片或影像學(xué)檢查結(jié)果分析阻力情況采取相應(yīng)措施。若下頜近中阻生第三磨牙為單根或融合根，應(yīng)用反角手機采用斜磨法將牙冠近中部分切割分片。若阻生第三磨牙為二根或三根，牙根分叉彎曲較大，采用縱磨法切割至根分叉處將牙根分開，用微創(chuàng)挺將阻生齒分成兩部分，先用微創(chuàng)挺挺出近中部分，解除近中阻力后，拔除遠(yuǎn)中部分；對于二根阻生第三磨牙，縱磨法切割至根分叉處，按先后順序分別挺出近中、遠(yuǎn)中部分；若近中根尖折斷，可先挺出近中牙冠，再挺出遠(yuǎn)中部分，最后用根尖挺挺出近中牙根。B組常規(guī)設(shè)計角型瓣切口，切開阻生第三磨牙被覆上方遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦，翻開黏骨膜瓣，顯露牙冠；磨除阻生齒頰側(cè)及遠(yuǎn)中被覆骨質(zhì)，去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨阻力；剩余步驟同A組。兩組牙拔除后仔細(xì)檢查清理牙槽窩，牙槽窩內(nèi)均放置止血海綿，手術(shù)切口及牙槽窩都予以縫合，切口縫合不要過緊，以利滲出物的排出，用無菌棉球壓迫創(chuàng)口止血40 min，囑患者術(shù)后24 h內(nèi)冷敷，術(shù)后常規(guī)口服3 d 抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1、3 、7 d 復(fù)診，不適隨診。

1.3觀測指標(biāo)及方法①手術(shù)時間：記錄麻醉成功后至拔牙創(chuàng)口縫合關(guān)閉的時間。②術(shù)中并發(fā)癥：包括術(shù)中出血量過多(術(shù)中出血浸透無菌干棉球數(shù)量大于3塊)、鄰牙損傷、軟組織損傷、下牙槽神經(jīng)損傷(下唇及頦部皮膚不完全性麻木或兼有異常感)、顳下頜關(guān)節(jié)損傷。③術(shù)后并發(fā)癥：包括術(shù)后出血、疼痛、張口受限、面部腫脹、干槽癥。術(shù)后2～3 d拔牙創(chuàng)持續(xù)性疼痛，拔牙創(chuàng)內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì)，臭味明顯為干槽癥。④滿意度：術(shù)后第7天復(fù)診時對患者進行問卷調(diào)查，了解患者對手術(shù)的滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括手術(shù)時間、心理承受、術(shù)中術(shù)后疼痛不適感、價格等。滿意度分為滿意、基本滿意與不滿意3個等級，記錄不滿意的原因，以滿意+基本滿意計算總滿意率。

2結(jié)果

兩組阻生第三磨牙均完整拔出。手術(shù)時間A、B組分別為(23.6±8.2)、 (25.4±7.3)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組術(shù)中出血量過多5例、軟組織損傷3例、鄰牙損傷3例、下牙槽神經(jīng)損傷1例、顳下頜關(guān)節(jié)損傷2例，B組分別為17、2、1、0、3例。A組術(shù)中出血量過多發(fā)生率低于B組(P<0.05)，其余術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組術(shù)后出血2例、疼痛24例、面部腫脹16例、張口受限7例、干槽癥1例，B組分別為9、36、39、21、3例。A組各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組，P均<0.05。A組術(shù)后滿意39例、基本滿意22例、不滿意4例，總滿意率93.8%；B組分別為16、28、21例和67.7%。A組總滿意率明顯高于B組，P<0.05。

3討論

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出的牙，下頜第三磨牙是阻生牙中最常見的，在阻生的下頜第三磨牙中近中阻生較多[2]，阻生第三磨牙常引起食物嵌塞、鄰牙遠(yuǎn)中齲、鄰牙松動、冠周炎、形成囊腫等危害，冠周炎最常見，冠周炎反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)頜面間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以很多專家學(xué)者建議應(yīng)早做預(yù)防性拔除[3,4],早期拔除第三磨牙不僅手術(shù)較容易，并且拔牙創(chuàng)口愈合快，鄰牙的牙周康復(fù)快，可早期預(yù)防阻生第三磨牙對鄰牙的損傷。即使未出現(xiàn)任何癥狀，阻生第三磨牙也應(yīng)盡早拔除。因為隨著年齡的增長，拔除第三磨牙后的并發(fā)癥也隨之增多[5,6]。由于阻生第三磨牙上一般被覆牙齦，形成盲袋，長期食物殘渣積存，細(xì)菌滋生，常常出現(xiàn)冠周炎反復(fù)發(fā)作；手術(shù)拔除時加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后常發(fā)生各種并發(fā)癥，如出血、疼痛、腫脹、張口受限等，拔牙方法的不同常常影響到各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

以往下頜阻生第三磨牙多用錘鑿法去骨、劈牙，其優(yōu)點是設(shè)備簡單，但錘擊時震動很大，可出現(xiàn)疼痛、易傷及鄰牙等。微創(chuàng)拔牙技術(shù)與傳統(tǒng)的鑿骨劈牙方法相比較，優(yōu)勢明顯，震動小，損傷小，較安全，可按照預(yù)先的方案切割牙冠， 對牙槽骨進行去骨增隙[7]。近年來，近中阻生第三磨牙拔除多采取常規(guī)角形瓣切口，渦輪機去骨分牙，代替了傳統(tǒng)的鑿骨劈牙。有很多學(xué)者比較了傳統(tǒng)鑿骨劈牙與反角高速手鉆去骨分牙拔除第三磨牙的優(yōu)缺點[8,9]，也有學(xué)者比較了不同的手術(shù)切口在阻生第三磨牙拔出術(shù)中的對比觀察[10]，而忽略了對于近中阻生第三磨牙可不做手術(shù)切口，不翻瓣去骨拔除。本研究結(jié)果顯示，A組不做手術(shù)切口的拔牙方法并不比B組拔牙時間長，且A組術(shù)中出血量過多、術(shù)后出血、疼痛、腫脹、張口受限等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組。分析原因可能與翻瓣去骨損傷大會增加并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。反角高速手機去骨法也存在缺點，機頭放入口內(nèi)容易遮擋操作者視線，如果操作不當(dāng)，鉆針頭容易卷住周圍軟組織造成損傷或發(fā)生氣腫[11]，術(shù)后牙齦腫脹、疼痛也會較重。因此臨床上對下頜近中阻生第三磨牙的拔除可考慮不做手術(shù)切口、不翻瓣去骨，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時也避免了手術(shù)切口的感染或裂開。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后滿意率顯著高于B組。微創(chuàng)不僅是生理微創(chuàng)，也是心理微創(chuàng)[12]。手術(shù)切口會增加患者的恐懼和焦慮[13]，還存在裂開或感染的風(fēng)險。因為手術(shù)切口位于口內(nèi)，患者進食摩擦有可能導(dǎo)致縫線脫落、手術(shù)切口裂開，增加了感染的可能性。對于近中阻生第三磨牙(冠萌出>1/3)，不翻瓣去骨拔除患牙正符合心理微創(chuàng)的理念。

不翻瓣去骨拔除下頜近中阻生第三磨牙也存在其局限性。對于下頜低位阻生，完全骨埋伏阻生齒，必須采用手術(shù)切口，去除軟組織阻力，暴露牙冠，才可拔除。故筆者認(rèn)為不做手術(shù)切口的前提條件是冠萌出>1/3。綜上所述，對于下頜近中阻生第三磨牙(冠萌出>1/3)，可不做手術(shù)切口拔除患牙，且并發(fā)癥顯著少，患者滿意率高，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-08-17)

中圖分類號：R781.4

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)06-0071-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.027

通信作者：張祖訓(xùn)(E-mail: zzxzyx@tom.com)