陳　民

(泰安市腫瘤醫(yī)院，山東 泰安　271000)

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循證護(hù)理在椎管內(nèi)靜脈曲張致腰腿痛手術(shù)后的應(yīng)用效果*

陳民

(泰安市腫瘤醫(yī)院，山東 泰安271000)

摘要：目的探討循證護(hù)理用于椎管內(nèi)毛細(xì)血管曲張致腰腿痛方法，減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。方法用循證護(hù)理法對(duì)本院10例因椎管內(nèi)硬膜外血管曲張致腰腿痛手術(shù)進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理及綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果本組10例椎管內(nèi)毛細(xì)血管曲張手術(shù)患者，無(wú)1例出現(xiàn)脊髓損傷、肺部感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系并發(fā)癥、壓瘡等并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用循證護(hù)理可提高脊柱外科手術(shù)患者的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理水平，是防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的有效方法。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥；靜脈曲張；椎管內(nèi)；腰腿痛

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)是指“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”[1]，需要慎重、精準(zhǔn)和明智地應(yīng)用所能獲得的完整的臨床證據(jù)，結(jié)合自身護(hù)理技能和經(jīng)驗(yàn)，兼顧患者的價(jià)值取向和愿望，將三者完美的結(jié)合，制定科學(xué)的護(hù)理措施[2]。腰腿痛由多種病因引起，而由硬膜外血管擴(kuò)張引起腰腿痛則比較少見(jiàn)[3]，本院自2004年1月—2015年5月間共收治10例椎管內(nèi)硬膜外血管畸形引起腰腿痛的病人，術(shù)前診斷為椎間盤突出癥、椎管狹窄行手術(shù)治療，術(shù)中確診，圍手術(shù)期給與循證護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2004年1月—2015年5月間共收治10例盤突出癥、椎管狹窄合并椎管內(nèi)硬膜外血管畸形10例，男8例，女2例，年齡最大58歲，最小33歲，平均42.5歲，病程1～5年。本組10例腰椎CT、MRI檢查診斷椎間盤突出癥8例，椎管狹窄2例， 10例均表現(xiàn)慢性腰腿痛。反復(fù)出現(xiàn)勞力性腰痛癥狀加重，癥狀呈逐年加重趨勢(shì)，8例合并雙下肢疼痛或麻木。查體發(fā)現(xiàn)病椎側(cè)旁壓痛8例，小腿外側(cè)與足背內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退7例，踇趾背伸肌力下降7例，脛前肌肌力下降7例，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性8例 。

1.2護(hù)理方法

成立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，制定循證護(hù)理方案，對(duì)患者身心進(jìn)行全面評(píng)估，按照循證護(hù)理程序提出椎管內(nèi)手術(shù)后值得引起高度重視的護(hù)理問(wèn)題，然后檢索并篩選文獻(xiàn)，最后根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合護(hù)理小組臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況，制定出護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

1.2.1提出臨床問(wèn)題根據(jù)臨床護(hù)理資料回顧，此類手術(shù)后常遇到的問(wèn)題有脊髓損傷、壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等[2]。

1.2.2護(hù)理資料檢索設(shè)定關(guān)鍵詞：“椎間盤手術(shù)”“椎管內(nèi)靜脈曲張”“前述并發(fā)癥預(yù)防”“護(hù)理”。檢索庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、同方醫(yī)藥衛(wèi)生資訊網(wǎng)，維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)以及校外電子資源信息。

1.2.3制定循證護(hù)理計(jì)劃對(duì)獲取資料的可靠性、科研性及臨床實(shí)用性做出判斷和綜合分析，結(jié)合以往的護(hù)理知識(shí)、預(yù)防經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況確定護(hù)理措施。

1.2.4并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

1.2.4.1脊髓損傷循證護(hù)理患者全麻手術(shù)后，全身肌肉處于松弛狀態(tài)，脊柱處于無(wú)肌張力保護(hù)狀態(tài)，進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室搬動(dòng)或移動(dòng)時(shí)，容易引起脊柱扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致脊髓損傷。搬動(dòng)時(shí)患者頭頸、胸腰椎、四肢移動(dòng)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)并平行移動(dòng)，避免可能導(dǎo)致的脊髓損傷。護(hù)理時(shí)注意觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，若功能改變表示手術(shù)效果良好、脊髓受壓已解除，若功能變差、感覺(jué)減退則可能為脊髓水腫，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)使用激素及脫水劑。

1.2.4.2呼吸系統(tǒng)感染循證護(hù)理手術(shù)中患者保持俯臥位，由于胸廓受到擠壓，呼吸動(dòng)度受到影響，再加上腹腔受壓、內(nèi)容物推頂膈肌并影響運(yùn)動(dòng)，胸腔變小潮氣量下降。若護(hù)理不到位，可導(dǎo)致患者呼吸困難[4]?；颊吒┡P位時(shí)，需采取措施(上胸部、恥骨聯(lián)合處加墊)使患者減小腹部壓力，保留一定的運(yùn)動(dòng)空間，減輕膈肌上下移動(dòng)的阻力，使得胸廓保持一定的呼吸動(dòng)度，保持呼吸道通暢，增加潮氣量。術(shù)后床邊配置吸引器，隨時(shí)清除呼吸道分泌物。在適當(dāng)止痛基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽、排痰[5]，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入以達(dá)到稀釋痰液和減輕咽部水腫的目的。并在病情允許情況下平行翻身、拍背。拍背時(shí)應(yīng)在呼氣期叩擊，使分泌物在呼氣氣流的吹動(dòng)下外移，增加叩背效果。通過(guò)加強(qiáng)循證護(hù)理，本組無(wú)1例患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙及呼吸道感染。

1.2.4.3下肢深靜脈血栓循證護(hù)理：首先設(shè)定深靜脈血栓形成(DVT)的高危因素：高齡肥胖患者、吸煙、糖尿病、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、房顫合并心功能不全、有血栓形成史等術(shù)后易發(fā)生 DVT[6]。上述因素產(chǎn)生的病例基礎(chǔ)是：靜脈血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷，血液高凝狀態(tài)，也是引起靜脈血栓的3個(gè)重要因素。針對(duì)循證早期采取護(hù)理及藥物干預(yù)，以防DVT形成。(1)嚴(yán)密觀察：術(shù)后早期注意區(qū)別腫脹是DVT形成還是創(chuàng)傷后出現(xiàn)的水腫，做到早期確診。每班觀察對(duì)比雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹等情況并做好記錄。如出現(xiàn)患肢疼痛、凹陷性腫脹加重伴有緊張感，腓腸肌壓痛，皮溫升高等表現(xiàn)，提示可能發(fā)生DVT，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行必要的檢查和處理。(2)預(yù)防性抗凝及護(hù)理：抗凝藥是預(yù)防 DVT的有效措施，研究認(rèn)為，抗栓藥物療效優(yōu)于足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈力襪等非藥物預(yù)防措施[7]。本科大手術(shù)患者常用藥為阿司匹林、潘生丁、華法令等。定期復(fù)查凝血功能。(3)靜脈穿刺護(hù)理：圍手術(shù)期避免在下肢輸液，長(zhǎng)期靜脈給藥者使用上肢靜脈留置針，同一靜脈不宜多次穿刺，減少血管內(nèi)膜刺激性損傷，避免靜脈炎發(fā)生。(4)功能鍛煉：術(shù)后抬高患肢，不要在腘窩下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。術(shù)后早期指導(dǎo)患者足趾、踝部、股四頭肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。進(jìn)而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，病情允許，鼓勵(lì)患者早下床，下床時(shí)穿減壓彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流。

1.2.4.4壓瘡循證護(hù)理首先進(jìn)行危險(xiǎn)因素的查詢求證，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者不能翻身，患者受壓皮膚可發(fā)生潮紅、硬結(jié)、水皰癥狀。壓瘡在住院患者中的發(fā)生率為1%～11%，而手術(shù)患者中則高達(dá)4.7%～66%[8]。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及分析以往本科壓瘡案例，求證危險(xiǎn)因素的循證支持，壓瘡的危險(xiǎn)因素主要包括以下三個(gè)方面：(1)外源性危險(xiǎn)因素：壓力、摩擦力、剪切力是術(shù)中壓瘡發(fā)生的主要原因。(2)內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：年齡、體重。資料顯示，40歲以上較40歲以下患者的壓瘡發(fā)生率高6～7倍，患者的體重與壓瘡的受壓程度成正比。另外，糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良也是發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素。(3)手術(shù)室危險(xiǎn)因素：由于麻醉藥物的影響，手術(shù)麻期間易發(fā)生低氧血癥、血流變慢，使皮膚組織缺氧，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷發(fā)生率越高。有人統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，手術(shù)時(shí)間>4 h，每延長(zhǎng)30 min 會(huì)使壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加33%[9]。據(jù)此制定護(hù)理對(duì)策：(1)術(shù)前評(píng)估：術(shù)前一日訪視，對(duì)身體情況較差者按Braden評(píng)分表、Andersen積分法Norton評(píng)估判斷發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度。將壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)向患者家屬交待清楚，避免醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。(2)加強(qiáng)術(shù)中觀察：觀察受壓皮膚顏色、溫度及早期壓瘡反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)用0.25%利多卡因進(jìn)行封閉注射，50%硫酸鎂或75%的乙醇紗布濕敷等，避免壓瘡進(jìn)一步加重。(3)應(yīng)用新型護(hù)理器具：采用高分子凝膠體位墊及泡沫敷料，具有良好的柔韌性、抗壓性、組織相容性，能使患者的體重均勻地分配在膠墊上，可分解局部壓力。(4)制作冷水袋：即將靜脈輸液袋放進(jìn)冰箱冷凍、溫度降至20℃時(shí)用軟布包好，患者臀部放置氣墊圈并將冷水袋放在氣墊圈的中心空隙處，根據(jù)溫度變化適時(shí)更換。(5)間歇性解除壓力：每2 h翻身按摩一次是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。翻身時(shí)要保持頭、頸、肩、軀干平行一致，以防止腰椎扭曲發(fā)生脊髓和神經(jīng)損傷，每次翻身后將身體各部位墊好，同時(shí)保持皮膚清潔干燥。

1.2.4.5泌尿系并發(fā)癥護(hù)理：長(zhǎng)期臥床容易造成泌尿系逆行性感染為循證支持。護(hù)理人員要指導(dǎo)患者多食用高水分水果，多飲水達(dá)到自體沖洗的作用。嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿量和顏色。留置尿管患者需每天2次外陰護(hù)理，每周更換尿袋，2周更換導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑定時(shí)膀胱沖洗，防止尿路感染。

2結(jié)果

所有病例均獲隨訪，療效按陸裕樸評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]，本組優(yōu)8例，良1例，可1例，優(yōu)良率為90%。利用循證護(hù)理預(yù)防硬膜外血管擴(kuò)張引起腰腿痛圍術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行有效性分析，本組無(wú)1例出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3討論

臨床上導(dǎo)致腰腿痛的病因最常見(jiàn)的有腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎管腫瘤等，自1947 年Epstein報(bào)道椎管內(nèi)靜脈叢曲張可導(dǎo)致下肢痛以來(lái)[11]，1988年 Zarki和Slyczyaki報(bào)道300例腰腿痛病例中由椎管內(nèi)靜脈叢異常引起的占1.3%[12]，1997年國(guó)內(nèi)浦文山等報(bào)道由于椎管內(nèi)靜脈異常所致腰腿痛的發(fā)生率可能高于1.3%[13]。由于臨床少見(jiàn)，因此對(duì)其特殊的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠，容易造成誤診、漏診或延遲診療[14]。目前針對(duì)有癥狀的腰椎管內(nèi)靜脈叢曲張多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[15]，術(shù)中探查椎管如發(fā)現(xiàn)靜脈“騎跨”壓迫神經(jīng)根，須徹底切除，術(shù)后患者腰腿痛癥狀才能完全緩解。同樣，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)病人恢復(fù)至關(guān)重要。

傳統(tǒng)護(hù)理強(qiáng)調(diào)以理論為基礎(chǔ)、以臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)、以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的模式，1991 年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)(EBM)這一概念，受EBM的影響出現(xiàn)了一種新的護(hù)理理念——循證護(hù)理(EBN)，是護(hù)理人員在設(shè)計(jì)護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科學(xué)的證據(jù)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，據(jù)此設(shè)定護(hù)理策略的過(guò)程，能為患者提供科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理服務(wù)的臨床途徑[6]。避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理活動(dòng)有證可循，有據(jù)可依，從而制定出完整的護(hù)理方案，并認(rèn)真實(shí)施[16]。本組資料顯示，在脊柱外科手術(shù)后護(hù)理實(shí)踐中，將循證護(hù)理理論應(yīng)用其中強(qiáng)化了護(hù)士學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，在查閱了相關(guān)專業(yè)資料，尋求護(hù)理實(shí)證的基礎(chǔ)上，把有效、可信、與患者實(shí)際相符合的護(hù)理措施應(yīng)用于臨床，及時(shí)、準(zhǔn)確地解決護(hù)理中的問(wèn)題，讓護(hù)理人員由被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)向主動(dòng)的護(hù)理研究，對(duì)提高護(hù)理人員的素質(zhì)也起到了巨大作用，同時(shí)，取得了令人滿意的護(hù)理效果。

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* 作者簡(jiǎn)介：陳民(1973—)女，山東泰安人，主管護(hù)師，學(xué)士，主要從事急診及結(jié)核病護(hù)理。

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2016)08-0873-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.08.013

(收稿日期2016-5-15)

On the Effects of Evidence-based Nursing to the Patients with back leg pain due to spainal Epidural varicosis postoperation

CHEN Min

(Taian City Tumour Hospital,Taian 271000,China )

Abstract:Objective: To explore the effects of evidence-based nursing on the patients with back leg pain due to spainal epidural varicosis postoperation,and reduce complications in patients. Methods: A literature survey was conducted to uncover 10 cases of epidural varicosis used evidence-based nursing. Results: 10 patients with capillary varicose intra-spinal canal operation, no one appeared laceration of spinal cord, lung infection, lower limb deep vein thrombosis, urinary complications, pressure ulcers and other complications. Conclusion: the application of evidence-based nursing can improve the level of nursing complication prevention spinal surgery patients, is one of the effective methods to prevent the perioperative complications.

Key words:evidence-based nursing;lumbar disc herniation；varicose vein；Epidural；backleg pain