朱偉燕

(英德市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 英德　513000)

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雙胎妊娠一胎死亡病例資料回顧性分析*

朱偉燕

(英德市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 英德513000)

摘要：目的回顧性分析雙胎妊娠一胎死亡病例的資料，了解其妊娠結(jié)局。方法我院2005年1月到2015年1月間收治的雙胎妊娠一胎死亡病例21例作為研究對象，按照其死胎發(fā)現(xiàn)時間、分娩時間分組，并追蹤了解其分娩結(jié)局，分析其病因。結(jié)果：按照孕婦的孕周及分娩時間進(jìn)行分組，有孕周≥28周五且分娩時間≤34周組新生兒死亡率、孕婦并發(fā)癥組發(fā)生率顯著高于其他組別的情況，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而孕周<28周且分娩時間在28-34周之間組孕婦的剖宮產(chǎn)率最低，與其他組別的比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論對雙胎妊娠一胎死亡的孕婦進(jìn)行積極的監(jiān)測，并給予期待治療，延長胎兒在宮內(nèi)的生長時間，提高分娩質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：雙胎妊娠；胎死宮內(nèi)；妊娠結(jié)局；病因

隨著近年來輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，雙胎妊娠的幾率大大提高，而雙胎妊娠1胎死亡作為一種罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，處理非常棘手[1]。本研究就我院2005年1月到2015年1月間收治的雙胎妊娠一胎死亡病例21例作為研究對象，對其病因、妊娠結(jié)局等進(jìn)行綜合分析。具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2005年1月到2015年1月間收治的雙胎妊娠一胎死亡病例21例作為研究對象，同期我院產(chǎn)科共收治雙胎妊娠的孕婦691例，雙胎妊娠一胎死亡的發(fā)生率為3.04%(21/691)，其妊娠時間均在20周以上。21例孕婦的年齡在22歲到40歲之間，平均(28.9±3.1)歲，其中，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；35歲以上的高齡產(chǎn)婦4例，經(jīng)妊體外受精胚胎移殖(IVF-ET)術(shù)后妊娠的孕婦4例，接受促排卵治療受孕的孕婦1例。

孕婦的孕周在22～40周之間，平均(30.3±2.1)周，按照宮內(nèi)一胎死亡的發(fā)現(xiàn)時間進(jìn)行分組，孕周在28周以下、孕周在28+5周～33周之間，孕周在34周及以上的分別有5例、10例和6例。

21例孕婦中，合并胎盤早剝、胎膜早破、雙胎輸血綜合征的分別有2例、3例和1例，6例孕婦合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病。

1.2方法

1.2.1檢查方法孕婦在妊娠期間定期到醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查。當(dāng)孕早期超聲波檢測見子宮內(nèi)同時存在兩個胚胎且均有心管搏動，但是在后期復(fù)查時僅能探測到一個胚胎的心管搏動，而另一個胚胎無胎心搏動，停止發(fā)育、為雙胎妊娠一胎死亡。

判斷一胎宮內(nèi)死亡后，要對存活胎兒的宮內(nèi)情況進(jìn)行定期監(jiān)測，每1～2周對存活胎兒進(jìn)行一次超聲監(jiān)測，觀察其生長發(fā)育狀態(tài)、大腦的結(jié)構(gòu)、羊水量以及臍動脈血流指數(shù)，對其做生理物理評分。至孕晚期(>32周)，則改為每3 d進(jìn)行一次復(fù)查，并對其實(shí)施無刺激胎心監(jiān)護(hù)，對孕婦自覺胎動異常的情況，可在孕周為 28 周的時候即實(shí)施胎心監(jiān)護(hù)，并對孕晚期的胎動次數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。同時，在孕婦入院時，即對其進(jìn)行陰道分泌物、宮頸分泌物的培養(yǎng)與檢測，常規(guī)行白帶檢查，了解其是否合并細(xì)菌性陰道炎、是否攜帶梅毒等病毒；定期對母體的凝血四項(xiàng)指標(biāo)、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、血常規(guī)指標(biāo)等進(jìn)行檢測，并對其事都合并胎膜早破、胎盤早剝、先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)情況進(jìn)行判斷。

1.2.2 處理方式根據(jù)孕婦及存活胎兒的監(jiān)測結(jié)果，選擇合適的處理方式。其中，對無法避免早產(chǎn)臨產(chǎn)、流產(chǎn)等的孕婦，可以順其自然，實(shí)施終止妊娠處理。對其他伴先兆早產(chǎn)或者先兆流產(chǎn)的孕婦，可先給予宮縮抑制劑進(jìn)行治療。對有妊娠合并癥的孕婦，則要求對合并癥進(jìn)行積極的uizheng處理。對合并胎膜早破的孕婦，可給予預(yù)防性抗生素治療，避免感染的發(fā)生；對凝血功能檢查顯示孕婦的纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP>5 μg/ml或者D-D水平顯著升高，羊水過少或者有原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)表現(xiàn)的情況，可給予期待治療，每天經(jīng)皮下注射低分子肝素1～2支，促進(jìn)其微循環(huán)的改善；對孕周不足35周，且經(jīng)羊水泡沫試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胎兒尚未到達(dá)肺成熟的情況，但短期內(nèi)不得不實(shí)施終止妊娠處理的孕婦，可以給予地塞米松治療，促進(jìn)胎肺成熟。分娩過程中，當(dāng)孕婦合并嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥或者內(nèi)科并發(fā)癥，同時符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征時，可選擇實(shí)施剖宮產(chǎn)，但當(dāng)孕婦存在陰道試產(chǎn)條件，則盡量選擇經(jīng)陰道分娩。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)胎兒娩出后，分別對其體重進(jìn)行記錄，并行新生兒 Apgar 評分，同時對新生兒的住院轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤隨訪，記錄其死亡率，并對孕婦的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，對比采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

按照孕婦的孕周及分娩時間進(jìn)行分組，孕周<28周且分娩時間在28～34周之間、孕周<28周且分娩時間>34周、孕周≥28周五且分娩時間≤34周、孕周≥28周且分娩時間>34周的孕婦各有2例、3例、8例、8例，分別記為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組，則有Ⅲ組新生兒死亡率顯著高于其他組別的情況，孕婦并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于Ⅱ組合Ⅳ組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而Ⅰ組孕婦的剖宮產(chǎn)率最低，與其他組別的比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1　不同組別孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較比較

3討論

雙胎妊娠一胎死亡之后，死胎中的凝血活酶能夠從雙胎之間的吻合血管中進(jìn)入到存活胎兒中，并導(dǎo)致栓塞的發(fā)生，增加了存活胎兒腦障礙的發(fā)生風(fēng)險[2]，死胎在宮內(nèi)的滯留時間越久，不僅存活胎兒的健康與安全受影響，還可能導(dǎo)致母體出現(xiàn)死胎滯留綜合征，因而一般的觀點(diǎn)是盡早終止妊娠，降低對母體積存活胎兒的損害[3]，但在處理過程中，需要綜合考慮宮內(nèi)存活胎兒的成熟度以及死胎的影響程度，選擇合適的處理方法，以獲得良好的妊娠結(jié)局[4]。

本研究對21例雙胎妊娠一胎死亡的死胎原因進(jìn)行分析，可見，因雙胎輸血綜合征死亡的胎兒2例，雙胎輸血綜合征屬于雙胎妊娠中的嚴(yán)重并發(fā)癥，兩個胎兒胎盤血管中存在吻合支相通的情況，導(dǎo)致雙胎間出現(xiàn)明顯的血液動力學(xué)異常，進(jìn)而導(dǎo)致一系列生理病理改變[5]，并致宮內(nèi)胎兒死亡，這種情況多發(fā)生在單卵雙胎中。因臍帶因素致死的有4例，因胎兒畸形致死的2例，這與胎兒的臍帶互為纏繞，雙胎間互相擠壓、胎兒畸形致發(fā)育障礙等有關(guān)[6]，容易導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，這在雙卵雙胎中比較多見，同時，當(dāng)孕婦的孕周不足20周，胎兒的軀干尚未骨化的情況下，一胎死亡后會因組織水分被羊水吸收，進(jìn)一步受存活胎兒擠壓而變扁，造成紙樣胎兒的出現(xiàn)[7]，本研究所有孕婦的孕周均在20周以上，未見該情況出現(xiàn)。而其余13例宮內(nèi)胎兒死亡的原因不明。

本研究按照孕婦的孕周及分娩時間進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)孕婦的孕周在28周以上，但在34周之前終止妊娠的情況下，新生兒的死亡率最高，為12.5%，其余組別則均無死亡新生兒出現(xiàn)，這與其孕婦合并重度子癇前期有關(guān)，同時孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率也最高，這與新生兒死亡情況是一致的。提示，采取有效措施降低早產(chǎn)兒的出生，對分娩時間在34周以內(nèi)的早產(chǎn)兒要給予特別重視。在分I安中，正確選擇分娩方式，提高分娩質(zhì)量，盡可能降低降低剖宮產(chǎn)率。同時通過對孕婦凝血功能、存活胎兒相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，制定合理治療方案，采取期待治療，盡量延長存活胎兒在宮內(nèi)生長的時間[8]，提高存活胎兒的生存質(zhì)量。

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* 作者簡介：朱偉燕(1978—)，女，廣東英德人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床婦產(chǎn)科工作。

中圖分類號：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1004-7115(2016)08-0935-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.044

(收稿日期2016-5-9)