張　婷

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院信息科，廣東 深圳　518114)

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探討在臨床工作中實(shí)施病案質(zhì)量管理的效果*

張婷

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院信息科，廣東 深圳518114)

摘要：目的探究在臨床工作中采取病案質(zhì)量管理的臨床效果。方法回顧2012年6月—2014年12月期間到我院進(jìn)行治療的120例病人的病例資料，以數(shù)字隨機(jī)法把患者分成對(duì)照組與研究組，每組60例病人。在兩組病人住院期間，給予對(duì)照組病人病案常規(guī)的臨床管理，對(duì)于研究組患者病案實(shí)施質(zhì)量管理方式。在兩組病人治療出院之后，對(duì)比兩組患者醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。結(jié)果研究組病案中有1例患者因記錄不完整導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，1例病案因記錄不客觀導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，而另1例則是因病案存在涂改問(wèn)題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率是5%。在對(duì)照組中有3例病案因記錄不完整而引起醫(yī)療糾紛，7例病案因記錄不客觀而引發(fā)醫(yī)療糾紛，1例病案因存在技術(shù)問(wèn)題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，5例病案因中存在涂改情況而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率是26.67%。經(jīng)比較研究組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異性顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在臨床工作之中對(duì)病案采取質(zhì)量管理能夠有效地減少發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，對(duì)確保醫(yī)院工作的正常進(jìn)行，保護(hù)醫(yī)院的良好聲譽(yù)具有重要的意義。此方法值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：臨床工作；醫(yī)療糾紛；質(zhì)量管理；應(yīng)用效果

近些年以來(lái)，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和人們生活水平的不斷提高，公民的法律意識(shí)也在日益增強(qiáng)。自從舉證責(zé)任制度實(shí)施以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，且頻率在日益增加。醫(yī)療糾紛的發(fā)生不僅會(huì)讓醫(yī)院的正常工作受到干擾，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)造成很不好的影響[1]。為了確保醫(yī)院工作的正常進(jìn)行，保護(hù)醫(yī)院的良好聲譽(yù)，有效地減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的臨床意義。醫(yī)院的病案是病人就診整個(gè)過(guò)程的記錄，是查證和核實(shí)醫(yī)療糾紛根源的重要依據(jù)。而在臨床上。病案沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的管理是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因之一[2]。所以，醫(yī)院對(duì)于病人的病案實(shí)施有效管理可以直接的減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。本研究回顧2012年6月—2014年12月期間到我院進(jìn)行治療的120例病人的病例資料，探究在臨床工作中采取病案質(zhì)量管理的臨床效果，并取得了良好的臨床效果。現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次臨床研究回顧2012年6月—2014年12月期間到我院進(jìn)行住院治療的120例病人的病例資料，經(jīng)核實(shí)所有患者均符合病例要求[3]。以數(shù)字隨機(jī)法把患者分成對(duì)照組與研究組，每組60例患者。其中在對(duì)照組患者中男性34例，女性26例；患者年齡在17～68歲之間，平均年齡35.3±2.2歲；住院時(shí)間在4～121天之間，平均21.6±2.4天。在研究組患者中男性32例，女性28例；患者年齡在18～66歲之間，平均年齡38.3±2.1歲；住院時(shí)間在3～115天之間，平均20.6±2.8天。經(jīng)比較分析，兩組患者在性別、年齡、病程以及病情等一般性資料上均沒(méi)有顯著性差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2管理方法在兩組患者入院之后，采取與之相符的臨床治療及護(hù)理，與此同時(shí)，給予對(duì)照組病人的病案采取常規(guī)的管理模式[4]。其主要措施為：臨床醫(yī)生根據(jù)相關(guān)規(guī)定把病案詳細(xì)記錄下來(lái)，并由科室主任對(duì)所有病案記錄進(jìn)行抽查，然后將病案呈交給醫(yī)院的管理部門(mén)進(jìn)行保存。對(duì)于研究組患者病案實(shí)施質(zhì)量管理方式，其主要措施是：①臨床醫(yī)生按要求對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)：在病案質(zhì)量的管理期間，相關(guān)管理部門(mén)需指導(dǎo)臨床醫(yī)生關(guān)于病案的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，醫(yī)生要對(duì)工作有良好的責(zé)任心，確保每個(gè)病案都可以真實(shí)、準(zhǔn)確的記錄。于此同時(shí)，醫(yī)生在病案書(shū)寫(xiě)時(shí)，要時(shí)刻保持法律意識(shí)，保證病案都能客觀、完整，避免涂改偽造的情況。另外，我院還把獎(jiǎng)懲制度融入到病案的管理中，對(duì)于病案書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)多次錯(cuò)誤的主治醫(yī)生，我院將及時(shí)進(jìn)行批評(píng)或者警告，而對(duì)于書(shū)寫(xiě)規(guī)范準(zhǔn)確的醫(yī)生，則及時(shí)進(jìn)行表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。②嚴(yán)格審核：在病案的質(zhì)量管理中，我院采取病案三級(jí)審核制度。主要措施為：醫(yī)生完成病案書(shū)寫(xiě)之后，先讓科室主任與護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有病案實(shí)施嚴(yán)格審核。在科主任與護(hù)士長(zhǎng)完成病案審核且合格之后，將病案上交到醫(yī)院的相關(guān)技術(shù)部門(mén)進(jìn)行審核，通過(guò)審核合格之后，再把病案上交到醫(yī)院的病案管理組進(jìn)行審核。醫(yī)院的病案管理組由醫(yī)院藥劑科的主任、醫(yī)務(wù)處主任和住院科總醫(yī)師組成。③對(duì)已入檔的病案實(shí)施嚴(yán)格管理：病案的質(zhì)量管理過(guò)程中，我院病案的管理及收藏部門(mén)需對(duì)已入檔保存的患者病案實(shí)施嚴(yán)格管理，把病案詳細(xì)的分類存檔，并詳細(xì)的記錄病案借閱及復(fù)印情況。

1.3觀察指標(biāo)兩組病人經(jīng)治療出院之后，觀察統(tǒng)計(jì)其醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況，對(duì)比其發(fā)生率。

2結(jié)果

研究組病案中有1例患者因記錄不完整導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，1例病案因記錄不客觀導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，而另1例則是因病案存在涂改問(wèn)題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率是5%。在對(duì)照組中有3例病案因記錄不完整而引起醫(yī)療糾紛，7例病案因記錄不客觀而引發(fā)醫(yī)療糾紛，1例病案因存在技術(shù)問(wèn)題而引發(fā)醫(yī)療糾紛，5例病案因中存在涂改情況而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，其醫(yī)療糾紛發(fā)生率為26.67%。經(jīng)比較研究組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異性顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1 、表2。

表1　兩組病人醫(yī)療糾紛的發(fā)生率對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，P<0.05。

表2　兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因?qū)Ρ?/p>

注：與對(duì)照組相比，P<0.05。

3討論

病案作為一份醫(yī)療文件，記錄著醫(yī)護(hù)人員的整個(gè)診療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)準(zhǔn)確、客觀的反映了醫(yī)院的管理水平,是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故臨床鑒定等責(zé)任判定的重要法律憑證[5]。隨著人們生活水平的不斷提高，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面的改革也在不斷的深入，公民的健康意識(shí)、法律意識(shí)以及自我保護(hù)意識(shí)也在逐步增強(qiáng)，而法律對(duì)于病案文件的作用也越來(lái)越突出。抓好病案的質(zhì)量對(duì)提高醫(yī)療水平具有重要的意義。根據(jù)現(xiàn)階段的臨床統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)患矛盾日益突出,與之伴隨而來(lái)的一系列問(wèn)題也日益嚴(yán)重。如何加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量的管理，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生是現(xiàn)今醫(yī)院面臨的重要難題[6]。

總結(jié)近期國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，為了緊抓病案質(zhì)量管理，主要有以下幾點(diǎn)措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持是工作關(guān)鍵，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)《條例》的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，健全醫(yī)院病案的管理制度，強(qiáng)化病案的質(zhì)量監(jiān)督，通過(guò)提高病案管理人員的素質(zhì)來(lái)確保病案的管理質(zhì)量，把病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量?jī)烧呦嘟Y(jié)合，全面提升醫(yī)院的工作水平。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示[7]，采取病案質(zhì)量管理的患者其醫(yī)療糾紛下降率高達(dá)80%，醫(yī)患矛盾得到很好的緩解。

本次臨床研究對(duì)120例患者的病例資料進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示，對(duì)病案采取質(zhì)量管理的研究組患者的醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異性顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，在臨床工作之中對(duì)病案采取質(zhì)量管理能夠有效地減少發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，對(duì)確保醫(yī)院工作的正常進(jìn)行，保護(hù)醫(yī)院的良好聲譽(yù)具有重要的意義。此方法值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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* 作者簡(jiǎn)介：張婷(1978—)，女，廣東人，中級(jí)病案信息技術(shù)師，本科，主要從事病案管理工作。

中圖分類號(hào)：R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2016)08-0959-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.08.056

(收稿日期：2016-5-14)