陜西省銅川市人民醫(yī)院南院內(nèi)一科(銅川727031)　王月莉　嚴(yán)萍麗

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環(huán)孢素與雄激素配伍治療再生障礙性貧血36例

陜西省銅川市人民醫(yī)院南院內(nèi)一科(銅川727031)王月莉嚴(yán)萍麗△

主題詞 貧血，再生障礙性/藥物療法環(huán)孢菌素/治療應(yīng)用雄激素類/治療應(yīng)用

再生障礙性貧血是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制引起的一種骨髓造血功能衰竭癥[1]，大量實(shí)驗(yàn)研究表明免疫介導(dǎo)的造血抑制是再生障礙性貧血最常見的病理機(jī)制。

資料與方法

1臨床資料我院2006年8月至2014年8月收治再生障礙性貧血患者36例，其中男24例，女12例，年齡12～72歲，中位年齡48歲。重型再生障礙性貧血(SAA)患者16例，非重型再生障礙性貧血(NSAA)20(其中純紅細(xì)胞再生障礙性貧血2例)，病程2～8年，所有病例均經(jīng)血像、骨髓像、骨髓活檢術(shù)檢查符合再障診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2治療方法每天給予環(huán)孢素A3～5mg/kg，于應(yīng)用環(huán)孢素第1周開始測(cè)血藥濃度，維持血藥濃度：成年人150～250μg/L，兒童100～150μg/L；11-酸睪酮40mg， 每天2次口服，每周行血常規(guī)檢查，每月行肝腎功檢查，治療期間對(duì)于血紅蛋白低于60mg/L或者血紅蛋白高于60mg/L但患者貧血癥狀(頭暈、乏力或活動(dòng)后心悸、氣短等)明顯時(shí)給予輸注紅細(xì)胞懸液糾正，血小板低于10×109/L給予輸注血小板止血治療，合并感染者給予抗感染治療，根據(jù)病情輔助給予皮下注射細(xì)胞集落刺激因子治療。

3療效判定治療第1月、3月、6月判斷療效，并隨訪2年。療效判定符合2007年中國(guó)療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。①基本治愈：貧血和出血癥狀消失，Hb達(dá)120g/L(男)或110g/L(女)，WBC達(dá)4×109/L、Plt達(dá)100×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。②緩解：貧血和出血癥狀消失，Hb達(dá)120g/L(男)、100g/L(女)，WBC達(dá)3.5×109/L，Plt也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。③明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30g/L以上，并能維持3個(gè)月。④無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。

結(jié)果

1治療效果36例患者經(jīng)上述治療后，基本治愈1例(為NSAA)，緩解8例(NSAA 5例，SAA3例)，明顯進(jìn)步12例(NSAA 8例，SAA4例)，無效15例(NSAA6例，SAA9例)，總有效率為59%,其中NSAA有效率為70%，SAA有效率為44%，隨訪2月至3年，死亡6例(均為SAA，死于感染4例，死于顱內(nèi)出血2例)。

2不良反應(yīng)應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療后發(fā)生輕微牙齦增生8例，多毛癥9例，肝功損害1例，表現(xiàn)為輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，給予減量及保肝治療后好轉(zhuǎn)。

討論

再生障礙性貧血是一種骨髓造血功能衰竭癥，研究表明：骨髓衰竭主要與活化的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，活化的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞體外表現(xiàn)出明顯的造血抑制活性，可分泌多種造血副調(diào)控因子[3]，而再障中免疫抑制機(jī)制在發(fā)病機(jī)制中占主要地位，其骨髓及外周血淋巴細(xì)胞比例增高，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子(IL2、IFN-γ、TNF)明顯增高，髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，而造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所在，多數(shù)患者應(yīng)用免疫抑制治療有效[4]。經(jīng)常應(yīng)用的免疫抑制劑有：ATG/ALG及環(huán)孢素，研究表明：ATG/ALG能使再障的療效明顯提高，但其價(jià)格昂貴，因經(jīng)濟(jì)原因難以在臨床廣泛應(yīng)用。環(huán)孢素是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，能選擇性作用于T細(xì)胞亞群，抑制產(chǎn)生IL-2和IFN，抑制T抑制細(xì)胞激活和增殖，并能間接提高粒-巨噬細(xì)胞集落生長(zhǎng)，環(huán)孢素對(duì)再障的療效肯定。雄激素具有刺激骨髓造血、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用。有報(bào)道顯示：兩種藥聯(lián)合應(yīng)用治療再障的總有效率達(dá)50%～64%,對(duì)SAA的有效率為41%～60%，對(duì)NSAA的有效率為68.8%～77.87%[5]。

本組再障病例中有6例患者死亡，均為SAA，有4例因?yàn)楦腥舅劳?，而再障患者特別是SAA患者由于免疫力差，白細(xì)胞低下，極易合并感染，感染為最常見死亡原因，結(jié)果表明總有效率59%,NSAA有效率70%，SAA有效率為44%，說明環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用雄激素對(duì)于再障是有效的，而對(duì)于重型再障與非重型再障的有效率有明顯差異，說明對(duì)于非重型再障的療效明顯高于重型再障，表明環(huán)孢素連用雄激素治療再障療效尚可，可作為非重型再障的一個(gè)有效且經(jīng)濟(jì)的治療方案，而對(duì)于重型再障，為提高療效在經(jīng)濟(jì)允許情況下可給予ATG/ALG，并輔助以皮下注射細(xì)胞集落刺激因子治療，并達(dá)到控制病情目的。

參考文獻(xiàn)

[1]阮長(zhǎng)耿，沈志祥，黃曉軍.血液病學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：7-9.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：560-561.

[3]宮玲，安利，王曉政，等.環(huán)孢素A聯(lián)合雄激素及糖皮質(zhì)激素治療獲得性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010,4(12)：2577.

[4]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：557-558.

[5] 劉泰然 ，吳金友.再生障礙性貧血52例臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008,3(24):98-99.

(收稿：2015-05-20)

【中圖分類號(hào)】R551.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.051

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