唐國皓，陳波濤，彭梅仙，廖仁飛

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 400080）

后外側(cè)鎖定鋼板在Danis-Weber B型外踝骨折中應(yīng)用分析

唐國皓，陳波濤，彭梅仙，廖仁飛

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 400080）

目的：分析Danis-Weber B型外踝骨折應(yīng)用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板的臨床療效。方法：47例Danis-Weber B型外踝骨折病例，采取后外側(cè)入路，復(fù)位予以后外側(cè)解剖型鎖定鋼板固定外踝骨折。結(jié)果：隨訪11-31個月，47例按Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)均達到解剖復(fù)位，Olerud-Molander評分（83.6±20.3）；切口延遲愈合1例，無切口感染、壞死；X線示無內(nèi)固定失敗及骨折不愈合；43例選擇取出內(nèi)固定物，原因為因個人因素31例、不適感9例，輕度疼痛3例（肌腱炎）。結(jié)論：后外側(cè)解剖型鎖定鋼板利用抗滑動理論，對B型踝部骨折的外踝骨折固定更有優(yōu)勢。

外踝骨折；Danis-Weber B型；后外側(cè)鋼板；鎖定鋼板

我科自2012年10月至2014年6月對Danis-WeberB型骨折均采取經(jīng)后外側(cè)入路，應(yīng)用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療，療效良好，報道如下。

1　臨床資料

共47例，男29例，女18例；年齡25～76歲，平均43歲；其中B1型2例，B2型29例，B3型16例；病程30分鐘～1個月；受傷原因滑跌倒30例，交通傷17例；左側(cè)肢體21例，右側(cè)肢體26例；陳舊性骨折伴有廢用性骨質(zhì)疏松3例，女性骨質(zhì)疏松7例；合并高血壓病11例，糖尿病7例，冠心病9例。

2　手術(shù)方法

采取全麻（氣管插管）或者椎管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)使用止血帶，取外踝與跟腱連線中點作長約5～9cm縱行切口，逐層切開，保護腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，從腓骨下段后側(cè)緊貼骨膜剝離部分腓骨短肌，顯露骨折，清除折端軟組織后復(fù)位，克氏針垂直骨折線臨時固定，使用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板置于腓骨下段后側(cè)，注意鋼板遠(yuǎn)端和腓骨長短肌腱之間位置，避免過度推擠腓骨長短肌腱鞘，一般保證遠(yuǎn)端有3～4枚螺釘鎖定。若需要處理后踝骨折，則從腓骨短肌與拇長屈肌之間進入，直視下螺釘或鋼板固定；如需要處理內(nèi)踝骨折，則將患者平臥后復(fù)位固定。

3　觀察指標(biāo)

采取Burwell-Charnley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)［1］評估骨折復(fù)位情況，分析切口愈合情況、感染、骨折愈合情況及內(nèi)固定是否失效，Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)功能自我評分系統(tǒng)［2］進行評分，記錄導(dǎo)致內(nèi)固定物取出的原因。

4　結(jié)果

47例均獲隨訪，隨訪時間11～31個月，平均17個月。按Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)均達到解剖復(fù)位，Olerud-Molander評分為（83.6±20.3）。優(yōu)（超過90分）31例、良（超過80分）11例、可（低于80分）5例，優(yōu)良率89.4%。發(fā)生切口延遲愈合1例，無切口感染、壞死。X線片顯示無內(nèi)固定失敗及骨折不愈合。43例選擇取出內(nèi)固定物，取出原因主要包括因個人因素31例、不適感9例，輕度疼痛3例（肌腱炎）取出鋼板后癥狀消失。

5　討論

踝部是容易導(dǎo)致骨折的部位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)需要解剖復(fù)位后減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而踝部內(nèi)外側(cè)均缺乏豐厚的軟組織保護，外踝外側(cè)軟組織覆蓋尤其薄弱。傳統(tǒng)的外側(cè)縱行入路雖然有利于暴露、復(fù)位固定等操作簡單，但當(dāng)外踝置入鋼板后，一旦創(chuàng)傷較重，組織水腫，尤其是老年患者中，組織彈性不好，則會出現(xiàn)切口縫合困難。切口閉合不良經(jīng)常導(dǎo)致組織繼發(fā)水腫、表皮壞死，增加發(fā)生感染的風(fēng)險［3］。傳統(tǒng)入路在處理后踝的時候，需要在關(guān)節(jié)前側(cè)或后側(cè)另外作小切口，然后再借助C臂透視，進行間接復(fù)位螺釘固定。間接復(fù)位存在復(fù)位不良，置入螺釘時有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險。

后外側(cè)入路能通過單一的切口，充分顯露后踝及外踝，在直視下同時處理外踝骨折及后踝骨折，減少手術(shù)切口數(shù)目及手術(shù)創(chuàng)傷。由于腓骨下段后方軟組織相對較厚，將鋼板置于腓骨的后方，其表面則有更好的軟組織覆蓋，從而減少切口的縫合難度，術(shù)后切口壞死、感染發(fā)生率低。

傳統(tǒng)入路從血管神經(jīng)解剖學(xué)來看，是最安全的，但是也有導(dǎo)致腓淺神經(jīng)損傷的風(fēng)險；而后外側(cè)入路的局部解剖則相對較為復(fù)雜，因為該切口可能損傷腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及脛后血管及其分支等，尤其是腓腸神經(jīng)正好位于切口下，故術(shù)者需要對該入路的血管神經(jīng)等局部解剖有精準(zhǔn)的了解，以免損傷后導(dǎo)致支配區(qū)域麻木。

B型外踝骨折傳統(tǒng)的固定方式中，鋼板主要是起到中和鋼板的作用，而后外側(cè)鋼板固定外踝骨折，利用的是鋼板抗滑動原理［4］?？够瑒愉摪宀粌H能防止遠(yuǎn)端骨折塊向近端移位，起到支持鋼板的作用，而且將軸向負(fù)荷力轉(zhuǎn)變?yōu)閷钦鄱说妮S向壓力，起到“動力加壓”的效果。其次，后外側(cè)鋼板在固定外踝遠(yuǎn)端時，遠(yuǎn)端螺釘可以安全穿透兩層皮質(zhì)而不用擔(dān)心進入關(guān)節(jié)腔，生物力學(xué)研究［5］也表明其固定強度比使用外側(cè)鋼板固定更具有優(yōu)勢。而可靠的固定更有利于早期的功能鍛煉和避免骨折的不愈合發(fā)生，在老年或者陳舊性骨折伴有廢用性骨質(zhì)疏松患者中，這種優(yōu)勢表現(xiàn)得更加明顯。本組的3例陳舊骨折及老年患者的臨床結(jié)果證實了后外側(cè)鋼板的優(yōu)勢，從踝關(guān)節(jié)評分來看，后外側(cè)鋼板也能獲得良好的臨床效果。

除了與解剖入路有關(guān)的并發(fā)癥外，后外側(cè)鋼板固定外踝骨折的不良后果還包括鋼板螺釘對腓骨長短肌腱的潛在磨損，少數(shù)患者甚至因為肌腱炎而出現(xiàn)慢性的疼痛。發(fā)生肌腱炎的原因與術(shù)者有關(guān)，為了獲得遠(yuǎn)端的穩(wěn)定，過度將鋼板向遠(yuǎn)端移動，導(dǎo)致過多剝離腓骨長短肌腱鞘，鋼板放入后對肌腱的擠壓和磨損。實際上，由于采用了低切跡鎖定鋼板設(shè)計，遠(yuǎn)端螺釘只需要3枚即可完成確切的固定以避免其向側(cè)方的移位，恰當(dāng)?shù)姆胖娩摪蹇梢詼p少干擾腓骨長短肌腱，從而避免肌腱炎的發(fā)生。

總之，利用后外側(cè)解剖型鎖定鋼板抗滑動理論，對B型踝部骨折的外踝骨折固定更有生物力學(xué)的優(yōu)勢，同時，后外側(cè)入路既可減少切口感染、壞死等并發(fā)癥，又可直視下完成后踝及外踝的固定，是處理Danis-WeberB型外踝骨折的良好選擇。

［1］ Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement［J］.J Bone Joint Surg Br，1965，47（4）：634-660.

［2］ 張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：344.

［3］ 樊健，俞光榮，周家鈐，等.后外側(cè)入路在老年性踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用［J］.中國矯形外科雜志，2012，（10）：865-867.

［4］ 陳文韜，王欣，張世民.抗滑鋼板治療Danis-Weber B型外踝骨折［J］.國際骨科雜志，2010，31（3）：151-152.

［5］ Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone： a biomechanical study［J］.J Orthop Trauma，2006，20（8）：562-566.

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2015-09-23