李紹良，魯誼，滕星，王滿宜(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

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外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Chopart關(guān)節(jié)損傷效果觀察

李紹良，魯誼，滕星，王滿宜(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要：目的探討外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Chopart關(guān)節(jié)損傷的效果。方法選擇新鮮Chopart關(guān)節(jié)損傷患者20例，均采用外固定及有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后隨訪12個(gè)月，按照美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療效果。結(jié)果20例患者術(shù)后2～3周拆線，8～12周骨折均愈合。術(shù)后均完成12個(gè)月隨訪，期間均未發(fā)生切口感染、外固定針道反應(yīng)、內(nèi)固定失效或斷裂。AOFAS評(píng)分優(yōu)13例、良5例、可2例，優(yōu)良率為90%。結(jié)論外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Chopart關(guān)節(jié)損傷療效良好。

關(guān)鍵詞：Chopart關(guān)節(jié)損傷；外固定術(shù)；切開(kāi)復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)

Chopart關(guān)節(jié)包括距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，這兩個(gè)關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)一起，完成足的內(nèi)外翻動(dòng)作。Chopart關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)面破壞，足的內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱縮短以及足弓塌陷；如治療不當(dāng)，可造成關(guān)節(jié)不完整，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致足的不穩(wěn)定和骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者站立、行走等日常生活[1,2]。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前治療Chopart關(guān)節(jié)損傷的常用術(shù)式[3~5]，但術(shù)后常伴有疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6]。本研究探討外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Chopart關(guān)節(jié)損傷的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2013年10月我院收治的新鮮Chopart關(guān)節(jié)損傷患者20例，男13例、女7例，年齡27～57歲、平均38歲，左側(cè)11例、右側(cè)9例，致傷原因：交通事故傷11例、高處墜落傷8例、重物砸傷1例?；颊呔l(fā)生距舟關(guān)節(jié)脫位合并舟骨骨折，臨床表現(xiàn)為足腫脹、畸形、疼痛等。

1.2治療方法及效果評(píng)價(jià)患者均行外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)給予支具臨時(shí)制動(dòng)，抬高患肢，藥物消腫等。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～19天，平均7.5天。具體方法：麻醉成功后試行手法閉合復(fù)位距舟關(guān)節(jié)，但均未成功。手法閉合復(fù)位失敗后，于距舟關(guān)節(jié)近端的距骨、跟骨打入1、2枚直徑為3.0 mm或4.0 mm的克氏針，損傷關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的第一跖骨及內(nèi)側(cè)楔骨打入1、2枚克氏針，把持牽引遠(yuǎn)近端的克氏針進(jìn)行復(fù)位，完成距舟關(guān)節(jié)脫位的閉合復(fù)位。在距骨和(或)跟骨的內(nèi)側(cè)打入1、2枚外固定針，內(nèi)側(cè)楔骨和(或)第一跖骨的內(nèi)側(cè)打入1、2枚外固定針，連接外固定支架，維持內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度及距舟關(guān)節(jié)對(duì)位。于足的背內(nèi)側(cè)切口復(fù)位足舟骨骨折，以克氏針或空心螺釘固定。其中7例距舟關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷，取髂骨植骨恢復(fù)足舟骨長(zhǎng)度，恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的完整性；3例舟骨嚴(yán)重粉碎、距舟關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)定者以1、2枚直徑為2.0 mm克氏針貫穿固定距舟關(guān)節(jié)；3例合并跟骰關(guān)節(jié)骨折脫位者于跟骨和骰骨各打入1枚直徑為3.0 mm或4.0 mm的克氏針，牽引把持克氏針進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，于跟骨和第五跖骨的外側(cè)各打入1枚外固定針，連接外固定支架；2例骰骨或跟骨骨折移位明顯，于足外側(cè)切口顯露骨折處，復(fù)位并以克氏針或空心釘固定骨折；1例跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者以1枚直徑為2.0 mm的克氏針貫穿固定關(guān)節(jié)。術(shù)后均予常規(guī)預(yù)防感染及消腫治療，定期清潔外固定針道，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾的主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后隨訪12個(gè)月，每月隨訪1次。隨訪4～8周時(shí)拆除外固定支架，并取出固定Chopart關(guān)節(jié)的克氏針；8～12周骨折愈合后開(kāi)始完全負(fù)重，并取出固定骨折的克氏針和螺釘。末次隨訪時(shí)，由兩名觀察者采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者足功能進(jìn)行評(píng)分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。

2結(jié)果

20例患者術(shù)后2～3周拆線，8～12周骨折均愈合，平均愈合時(shí)間11.2周。術(shù)后均完成12個(gè)月隨訪，期間均未發(fā)生切口感染、外固定針道反應(yīng)、內(nèi)固定失效或斷裂。AOFAS評(píng)分為優(yōu)13例、良5例、可2例，優(yōu)良率為90%。

3討論

Chopart關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率低[7]，臨床醫(yī)生對(duì)其關(guān)注較少。Chopart關(guān)節(jié)包括距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，這兩個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面均垂直于足的縱弓，并與距下關(guān)節(jié)一起活動(dòng)[8]，其活動(dòng)度相對(duì)較大，是中足的必要關(guān)節(jié)[9~11]。Chopart關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定由脛后肌腱和腓骨長(zhǎng)肌腱提供。由于距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)是聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，故常同時(shí)發(fā)生損傷[1]。由于距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)韌的韌帶結(jié)構(gòu)，只有高能量損傷才造成Chopart關(guān)節(jié)損傷，并有可能伴發(fā)足的骨筋膜室綜合征[12]。關(guān)節(jié)損傷后臨床表現(xiàn)為腫脹、壓痛和畸形；X線上關(guān)節(jié)的正常對(duì)線消失，“the syma line”的紊亂是Chopart關(guān)節(jié)損傷的標(biāo)志[1]。CT可提供Chopart關(guān)節(jié)損傷更詳細(xì)、準(zhǔn)確的損傷細(xì)節(jié)[13]。

Chopart關(guān)節(jié)損傷治療目標(biāo)是恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱長(zhǎng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常對(duì)位，盡量保證關(guān)節(jié)面的完整性，并充分固定[12]。由于距舟關(guān)節(jié)脫位時(shí)距骨頭常嵌于舟骨體內(nèi)，而前足難以把持，故手法復(fù)位不容易成功，往往需要切開(kāi)復(fù)位[14]。我們建議利用把持克氏針——即Joystick法進(jìn)行閉合復(fù)位，之后用外固定維持關(guān)節(jié)的對(duì)位及內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度。對(duì)足舟骨、骰骨或跟骨骨折移位明顯者需行有限切開(kāi)復(fù)位。當(dāng)足舟骨粉碎合并骨缺損造成距舟關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)需切開(kāi)復(fù)位，取髂骨植骨，盡量恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)的正常對(duì)合[15]。對(duì)合并外側(cè)柱損傷的Chopart關(guān)節(jié)損傷者需優(yōu)先解剖重建距舟關(guān)節(jié)，再?gòu)?fù)位跟骰關(guān)節(jié)[1]；當(dāng)骰骨壓縮嚴(yán)重、外側(cè)柱短縮時(shí)，可行植骨以恢復(fù)外側(cè)柱長(zhǎng)度，用外固定維持外側(cè)柱的長(zhǎng)度[1,16]。術(shù)后可抬高患肢，積極消腫，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的早期功能鍛煉；密切隨訪，待Chopart關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶充分愈合(一般術(shù)后4～8周)，去除外固定及臨時(shí)固定克氏針，開(kāi)始部分負(fù)重，繼續(xù)功能鍛煉，一般術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定物。

外固定結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Chopart關(guān)節(jié)損傷具有以下優(yōu)勢(shì)：①采用克氏針Joystick法閉合復(fù)位關(guān)節(jié)脫位，對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷破壞小，理論上可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。②外固定可維持足的內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱長(zhǎng)度，避免粉碎的足舟骨及骰骨骨折二次塌陷引起關(guān)節(jié)脫位或半脫位。③有限切開(kāi)復(fù)位僅用體積較小的克氏針或空心釘固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、切口張力小，有利于愈合，感染發(fā)生率低。本研究患者骨折均順利愈合，術(shù)后1年足功能優(yōu)良率為90%，未出現(xiàn)感染、固定失效等并發(fā)癥。證實(shí)其治療效果較好。

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(收稿日期：2015-04-26)

中圖分類號(hào)：R683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)08-0059-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.08.023

通信作者：魯誼(E-mail： Luyi_sports@126.com)

基金項(xiàng)目：北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(2013-3-031)。