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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的臨床探討

劉國(guó)梁1, 徐靜2, 余盈娟1

(江西省鷹潭市人民醫(yī)院, 1. 消化內(nèi)科; 2. 腎內(nèi)科, 江西 鷹潭, 335000)

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 固有肌層; 胃平滑肌瘤; 胃間質(zhì)瘤

胃固有肌層腫瘤是胃黏膜及其下方各層發(fā)生的病變，臨床多無(wú)特殊表現(xiàn)[1], 一般為良性腫瘤，但部分腫瘤存在惡性病變的可能[2]。近年來(lái)，隨內(nèi)鏡技術(shù)的普遍開(kāi)展和廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)逐漸應(yīng)用于臨床治療胃固有肌層腫瘤，取得了較好的療效[3-4]。本研究選取消化內(nèi)科收治的58例胃固有肌層腫瘤行ESD的患者進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取江西鷹潭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2013年6月—2014年12月收治的胃固有肌層腫瘤患者58例，其中男37例，女21例；平均年齡(59.34±6.35)歲；平均體質(zhì)量(61.85±5.61)kg；病變直徑0.8～6.0 cm，平均2.2 cm；病變分布：胃底25例，胃體19例，胃底體交界14例；位于固有肌層淺層26例，深層32例?；颊呔?jīng)超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查確診，且無(wú)明顯部位侵犯或遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移，排除心、腦、肝、肺等重要器官及凝血方面的病變。術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的處理方法，簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

58例患者術(shù)前均鎮(zhèn)靜、解痙，同時(shí)行內(nèi)鏡染色明確病變范圍，確定病灶的大小及浸潤(rùn)深度，采用Olympus GIF-Q260J電子鏡，ERBE海博刀系統(tǒng)，行氣管插管下全身麻醉。ESD具體操作: ① 用氬氣刀點(diǎn)狀標(biāo)記病灶范圍; ② 配給1∶10 000的腎上腺素生理鹽水于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下層注射，至病灶或黏膜明顯凸起，使病變與肌層相分離; ③ 用HOOK刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜，遵循先遠(yuǎn)端后近端方式切開(kāi)，顯露固有肌層腫瘤; ④ 使用IT刀、HOOK刀剝離病變黏膜下層組織，完整切除病灶; ⑤ 用金屬止血夾或氬離子血漿凝固術(shù)(APC)等處理; ⑥ 采集手術(shù)中標(biāo)本裝入標(biāo)本瓶送檢。術(shù)后禁食24 h，密切觀察腹部情況，給予營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酸藥物治療，術(shù)后第2天可進(jìn)流食，術(shù)后第3天可進(jìn)軟食，逐漸恢復(fù)到正常飲食。

1.3觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)的時(shí)間，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況及出血量，術(shù)后恢復(fù)情況及有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象等。

2結(jié)果

58例患者，除1例患者經(jīng)二次手術(shù)外，其余均一次性順利剝離完全，基底和切緣未見(jiàn)病變累及。標(biāo)本送檢結(jié)果顯示：28例為胃間質(zhì)瘤，23例胃平滑肌瘤，胃神經(jīng)鞘瘤4例，胃血管球瘤3例，均未發(fā)生惡變。ESD的手術(shù)時(shí)間30～150 min, 平均(55.23±3.36) min; 治療過(guò)程中創(chuàng)面有少量出血，平均(40.17±2.87) mL, 經(jīng)止血夾、APC等處理成功止血且術(shù)后未見(jiàn)出血現(xiàn)象；術(shù)中發(fā)生穿孔3例，行HX-610-135金屬鈦夾夾閉裂孔，并予營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酸和抗生素藥物治療得到治愈。術(shù)后住院7～16 d, 平均(8.26±1.52) d。術(shù)后共獲得隨訪36例，隨訪期1周～6個(gè)月，復(fù)查病理和胃鏡無(wú)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔現(xiàn)象。

3討論

胃固有肌層腫瘤在上消化道腫瘤中較為常見(jiàn)，其中胃平滑肌瘤和胃間質(zhì)瘤是胃固有肌層腫瘤中最常見(jiàn)的病理類型，雖這類腫瘤的性質(zhì)多為良性，但具有一定的生長(zhǎng)趨勢(shì)，因此建議在早期就積極地切除治療[5-6]。固有肌層腫瘤因其復(fù)雜的層次結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療的禁忌證，凡出現(xiàn)這類病癥多采用傳統(tǒng)外科術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

然而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中的并發(fā)癥比較多，手術(shù)的視野不清晰，出血量也較多，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)荷[7]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及各界醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)，內(nèi)鏡下治療胃固有肌層腫瘤逐漸得到學(xué)者及臨床醫(yī)生的認(rèn)可[8-9]。ESD是在內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)創(chuàng)的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的新技術(shù)，其技術(shù)含量高，操作需仔細(xì)精確，現(xiàn)主要用于治療胃黏膜及黏膜下病變。ESD利用其精確的定位，清晰的視野，可在直視下對(duì)病灶進(jìn)行剝離，降低術(shù)中創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)將大塊病灶一次性完全剝除，此外還能提供完整的病理分期，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[10-11]。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是內(nèi)鏡下成功治療的首要保證，其中預(yù)判腫瘤的位置和侵犯的范圍及精確的術(shù)前診斷，在ESD手術(shù)時(shí)將有效控制并發(fā)癥的發(fā)生和提升剝離病灶的成功率[12]。研究[13]認(rèn)為，預(yù)防并發(fā)癥的重要性更甚于治療并發(fā)癥。ESD手術(shù)器械的改進(jìn)和對(duì)于各種器械的性能及彼此間配合的熟練掌握也有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防并不等于能夠杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，ESD術(shù)中穿孔及出血仍是目前主要的并發(fā)癥，大多為少量出血，內(nèi)鏡下采取電凝等措施一般能有效止血[14-15]。本研究58例患者均為少量出血，在使用血夾、APC等處理后均成功止血。ESD術(shù)中出現(xiàn)的穿孔現(xiàn)象，隨著現(xiàn)今技術(shù)的不斷發(fā)展，穿孔的概率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，58例患者術(shù)中出現(xiàn)穿孔3例，經(jīng)HX-610-135金屬鈦夾夾閉裂孔，并予營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酸和抗生素藥物治療得到治愈。58例患者平均住院時(shí)間8 d，術(shù)后隨訪的36例患者中均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況。ESD對(duì)治療胃固有肌層腫瘤具有良好的效果。

手術(shù)過(guò)程中需注意: ① 對(duì)于手術(shù)切口的把握，要綜合考慮到病灶的大小、位置，盡量降低創(chuàng)面的損傷; ② 根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整患者的體位，一方面有助于清晰的暴露視野，另一方面有助于黏膜層與腫瘤分離; ③ 術(shù)中創(chuàng)面的出血會(huì)極大影響到手術(shù)的視野，因此及時(shí)止血和用吸引器清理創(chuàng)面尤為重要; ④ 剝離完腫物之后，應(yīng)仔細(xì)檢查，防止有殘留腫物存在，降低二次手術(shù)的概率。

參考文獻(xiàn)

[1]孫圣斌, 吳杰, 黃曼玲, 等．內(nèi)鏡下圈套器聯(lián)合尼龍?jiān)髑谐腹逃屑幽[瘤10例臨床分析[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(2)：113.

[2]Watson R R, Binmoeller K F, Hamerski C M, et al．Yield and performance characteristics of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for diagnosing upper GI tract stromal tumors[J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(6): 1757.

[3]何俊堂, 李政文, 堯登華, 等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃底固有肌層腫瘤18例臨床分析[J]. 西南軍醫(yī), 2011, 13(2): 194.

[4]楊英, 陳炳芳, 丁炎波, 等. 超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡治療源于胃固有肌層間質(zhì)瘤的價(jià)值探討[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2014, 19(5): 326.

[5]Wilhelm D, Delius S, Burian M, et al. Simultaneous use of laparoscopy and endoscopy for minimally invasive resection of gastric subepithelial masses-analysis of 93 interventions[J]. World J Surg, 2008, 32: 1021.

[6]陳虹. 胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(14): 3.

[7]李麗麗, 黃留業(yè). ESD術(shù)與外科手術(shù)治療消化道早期癌腫的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2013, 21(1): 19.

[8]傅承宏, 薛寒冰, 李曉波, 等. 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(7): 385.

[9]Zhou P H, Yao L Q, Qin X Y, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J]. Surg Endosc, 2011, 25(9): 2926.

[10]盛建文, 范惠珍, 吳裕文, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道病灶的臨床療效[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(12): 1315.

[11]Kato M, Nishida T, Yamamoto K. et al. Scheduled endoscopic surveillance controls secondary cancer after curative endoscopic resection for early gastric cancer[J]. Gut, 2013, 62(10): 1425.

[12]周平紅, 彭貴勇, 楊仕明, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 36(14): 1507.

[13]Tsuji Y, Ohata K, Ito T, et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric lesions[J]. World J Gastroentreol, 2010, 16(23): 2913.

[14]Kikuchi D, Lizuka T, Hoteya S, et al. Usefulness of endoscopic ultrasound for the prediction of intraoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(1): 68.

[15]Huang L Y, Gui J, Liu Y X, et al. Endoscopic therapy for gastric stromal tumors originating from the muscularis propria[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(26): 3465.

收稿日期:2015-10-22

中圖分類號(hào):R 735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-103-02

DOI:10.7619/jcmp.201603032