孫榮華，潘先均，蘇新良，呂清建，吳凱南

1.重慶市涪陵中心醫(yī)院普外科，重慶 408000；2.重慶市腫瘤醫(yī)院乳腺外科，重慶 400030；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400016

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甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及清掃策略

孫榮華1，潘先均2，蘇新良3，呂清建3，吳凱南3

1.重慶市涪陵中心醫(yī)院普外科，重慶 408000；2.重慶市腫瘤醫(yī)院乳腺外科，重慶 400030；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400016

［摘要］背景與目的：目前，在甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃方面存有較大分歧。該研究總結(jié)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，為擇區(qū)淋巴結(jié)清掃提供理論依據(jù)。方法：回顧性分析2006年7月—2014年8月收治的462例甲狀腺乳頭狀癌患者病歷資料，分析其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其影響因素，評判cN0標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。結(jié)果：全組患者均行患側(cè)中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃，320例行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ～Ⅴ區(qū)）或擇區(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅱ～Ⅳ區(qū)中的部分或全部），90例行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)活檢。73.2%（338/462）符合cN0標(biāo)準(zhǔn)，病理證實(shí)其中有184例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，cN0標(biāo)準(zhǔn)誤診率達(dá)60.9%。頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為65.4%（302/462），側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.6%（197/462），“跳躍轉(zhuǎn)移”率為13.1%（42/320），對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%（45/90）。男性、腫瘤累及腺葉上1/3、腫瘤T3或T4、多中心病灶是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。腫瘤累及腺葉上1/3是喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及“跳躍轉(zhuǎn)移”的危險(xiǎn)因素。喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)2個(gè)以上轉(zhuǎn)移者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加（分別為85.7%和83.3%，P＜0.05）。結(jié)論：現(xiàn)行cN0標(biāo)準(zhǔn)不能作為確定淋巴結(jié)清掃范圍的依據(jù)；甲狀腺乳頭狀癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，依次為Ⅲ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)；初次手術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，建議將Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)送冰凍病理；當(dāng)喉前淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或Ⅵ區(qū)2個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，或腫瘤累及腺葉上1/3者，有必要行側(cè)頸區(qū)（或擇區(qū)）淋巴結(jié)清掃；對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，需予以重視；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)再分亞區(qū)具有重要意義，應(yīng)深入研究。

［關(guān)鍵詞］甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；cN0；術(shù)中冰凍；喉前淋巴結(jié)

Characteristics related to lymph node metastasis and strategy of lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma

SUN Ronghua1, PAN Xianjun2, SU Xinliang3, Lü Qingjian3, WU Kainan3
（1.Department of General Surgery, Fuling Center Hospital of Chongqing City, Chongqing 408000, China; 2.Department of Breast Surgery, Chongqing Cancer Hospital, Chongqing 400030, China; 3.Department of Endocrinology and Breast Surgery, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016）

Correspondence to:SU Xinliang E-mail:suxinliang@21cn.com

［Abstract］Background and purpose:For treatment of papillary thyroid carcinoma（PTC）, there is substantial divergence of opinion in neck dissection currently.In this study, we aimed to provide theoretical basis for selective neck dissection through summarizing the characteristics of cervical lymph node metastasis（LNM）in PTC.Methods:From Jul.2006 to Aug.2014, 462 patients with PTC at our hospital were retrospectively analyzed.We analyzed the characteristics and predictive factors of cervical LNM and evaluated the accuracy of cN0standard.Results:All patients received ipsilateral central cervical lymph node dissection（Level Ⅵ）.320 patients underwent lateral cervical lymph node dissection（Level Ⅱ-Ⅴ）or elective lymph node dissection（some or all of Level Ⅱ-Ⅳ）.90 patients received contralateral central cervical lymph node biopsy.73.2%（338/462）were cN0patients, but among those 184 patients were pathologically con fi rmed with LNM.The misdiagnosis rate of cN0standards was 60.9%.The cervical LNM rate was65.4%（302/462）in total.The lateral compartment LNM rate was 42.6%（197/462）.13.1%（42/320）patients had skip lateral cervical LNM leaping central compartment, whereas 50%（45/90）with contralateral level Ⅵ metastasis.Male, tumor involving upper 1/3 gland, tumors T3or T4, and multicentricity were all predictive factors of LNM.Patients with tumor involving upper 1/3 gland prone to prelaryngeal lymph node（PLN）metastasis and “skip metastasis”.Lateral compartment LNM increased signi fi cantly when PLN（＋）and ≥2 central lymph nodes metastasis（85.7% and 83.3%, respectively, P＜0.05）.Conclusion:Existing cN0standard is not a suitable criteria for determining the margin of lymph node dissection.PTC is prone to lymph node metastasis, and level Ⅵ is most likely to be involved, then Ⅲ, Ⅱ, Ⅳ, Ⅴ.Ipsilateral central lymph nodes should be routinely dissected and intraoperative frozen examination is suggested in initial surgery.If patients had PLN metastasis, or ≥2 central lymph nodes metastasis, or tumor involving upper 1/3 gland, lateral cervical lymph node dissection（or elective lymph node dissection）is necessary.Attention should be paid to contralateral level Ⅵ for it has high metastasis rate.Subdivision of central compartment is of great signi fi cance and needs thorough research.

［Key words］PTC；Lymph node metastases；cN0；Intraoperative frozen； Prelaryngeal lymph node

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）占甲狀腺惡性腫瘤的80%以上，過去30年，其發(fā)病率快速增長，在女性中已上升至所有惡性腫瘤的第5位［1］。手術(shù)是PTC的主要治療手段，頸淋巴結(jié)清掃是PTC手術(shù)的重要部分，徹底地清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有利于降低再手術(shù)率及再手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，也為131I治療創(chuàng)造條件。目前國內(nèi)外對PTC淋巴結(jié)清掃范圍存有爭議，尤其是對于cN0患者。本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌外科2006年7月—2014年8月收治的462例PTC患者的病歷資料，總結(jié)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，為PTC頸淋巴結(jié)清掃提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年7月—2014年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的462例PTC患者的病歷資料。其中男性108例，女性354例，年齡6～84歲，平均年齡（42.1±11.2）歲。其中自查或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物373例，以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀6例；表現(xiàn)為聲嘶5例；胸悶胸痛、咳嗽、乏力及體質(zhì)量下降5例；突眼、易激惹2例；外院手術(shù)確診后轉(zhuǎn)入71例，多數(shù)患者原發(fā)灶及初次手術(shù)情況不明確。所有患者至少行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，320行患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)（或擇區(qū)）清掃，38例行雙側(cè)中央?yún)^(qū)＋雙側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)（或擇區(qū)）清掃，90例單側(cè)病灶者行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)活檢；術(shù)中冰凍檢測喉前淋巴結(jié)（prelaryngeal lymph node，PLN）63例，檢測患側(cè)中央?yún)^(qū)其他淋巴結(jié)98例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 病歷資料完整，能全面提供患者臨床、病理特征。② 術(shù)前未接受131I治療。③ 手術(shù)均為同一術(shù)者實(shí)施。④ 所有患者至少完整清掃了患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3 頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會建議，頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)：Ⅰ區(qū)，頜下區(qū)和頦下區(qū)；Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴鏈上組；Ⅲ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴鏈中組；Ⅳ區(qū)，頸內(nèi)靜脈淋巴鏈下組；Ⅴ區(qū)，頸后三角區(qū)；Ⅵ區(qū)，頸前區(qū)。2002年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）將前上縱隔淋巴結(jié)增加為Ⅶ區(qū)［2］。臨床工作中，定義Ⅵ區(qū)為中央?yún)^(qū)，Ⅱ～Ⅴ區(qū)為側(cè)頸區(qū)［3］。

1.4 cN0標(biāo)準(zhǔn)

參照Kouvaraki等［4］提出的頸淋巴結(jié)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大徑＜2 cm，質(zhì)地柔軟；② 影像學(xué)檢查未見腫大淋巴結(jié)或腫大淋巴結(jié)最大徑＜1 cm，或者最大徑為1～2 cm，但縱橫比＞2、外形規(guī)則、皮髓質(zhì)分界清、無沙粒體樣細(xì)小鈣化、中心性液化壞死、周邊強(qiáng)化和結(jié)旁脂肪間隙消失等。

1.5 原發(fā)灶分期標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)AJCC第7版（2010）甲狀腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［5］：T1a，腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1 cm；T1b，腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1 cm＜最大直徑≤2 cm；T2，腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，2 cm＜最大直徑≤4 cm；T3，腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4 cm，或任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）；T4，任何浸潤腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管。

本研究將腫瘤原發(fā)灶分期作為臨床變量，包含了原發(fā)灶大小及腺外浸潤2個(gè)方面因素。

1.6 手術(shù)范圍和淋巴結(jié)送檢

本組患者常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，范圍為：上至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，背側(cè)至椎前筋膜，包含氣管前、氣管旁、PLN等，術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。本醫(yī)療組在前期研究中發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目呈正相關(guān)，將中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥2枚、術(shù)中探查側(cè)頸區(qū)有陽性發(fā)現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查疑有側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移作為側(cè)頸區(qū)（或擇區(qū)）清掃的適應(yīng)證。清掃范圍為：上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至斜方肌前緣，包括Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、膈神經(jīng)和副神經(jīng)。

除前期73例Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)未區(qū)分外，其余患者切除淋巴結(jié)均嚴(yán)格分區(qū)送檢。2013年7月以后在術(shù)中使用淋巴示蹤劑“納米炭混懸液”，將PLN及其他中央?yún)^(qū)染色淋巴結(jié)分離出來送術(shù)中快速冰凍病檢，并在甲狀腺全切術(shù)中將對側(cè)中央?yún)^(qū)染色淋巴結(jié)切除送病檢。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1　462例PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析Tab.1 Univariate analysis of factors afecting LNM in 462 PTC patients

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本情況

462例患者中，302例（65.4%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，197例（42.6%）有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（表1）。結(jié)果顯示：腫瘤侵犯腺葉上1/3者總轉(zhuǎn)移率（77.1%）及側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率（62.1%）明顯較高；原發(fā)灶分期越晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，T3、T4時(shí)總轉(zhuǎn)移率在88%以上，而側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率也在80%左右；多中心病灶者較單病灶者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（總轉(zhuǎn)移率78.5% vs 63.2%，P＝0.017）；男性總轉(zhuǎn)移率及側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移率均高于女性，側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（52.8% vs 39.5%，P＝0.015）；而45歲以下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并未顯著高于45歲以上者。

2.2 cN0標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)

按照現(xiàn)行cN0標(biāo)準(zhǔn)，462例患者中，338例（73.2%）為cN0，僅124例（23.8%）依據(jù)查體及影像學(xué)檢查診斷為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與本組患者中65.4%的轉(zhuǎn)移率相差甚遠(yuǎn)。由表2可見，cN0標(biāo)準(zhǔn)的誤診率高達(dá)60.9%，而總符合率也只有58.9%。

表 2　cN0標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較Tab.2 Comparison of the results between cN0standard and pathological diagnosis

2.3 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，術(shù)中冰凍檢測中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的結(jié)果

表3統(tǒng)計(jì)320例（共340側(cè)）行中央?yún)^(qū)＋側(cè)頸區(qū)清掃、且分區(qū)詳細(xì)的PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可見側(cè)頸區(qū)中Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率（51.1%）最高，其次為Ⅱ區(qū)（41.2%）、Ⅳ區(qū)（33.7%）、Ⅴ區(qū)（6.2%）。隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不斷上升。后期在術(shù)中將同側(cè)中央?yún)^(qū)染色的淋巴結(jié)送快速冰凍，參考冰凍結(jié)果選擇性清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)，這一部分患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表4，術(shù)中冰凍有2個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率達(dá)83.3%以上。

表 3　中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab.3 Relationship between central LNM and lateral LNM

表 4　術(shù)中冰凍檢測中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab.4 Relationship between the number of positive central cervical nodes through intraoperative frozen examination and lateral LNM

2.4 PLN檢測情況

2013年7月起，檢測PLN共63例，其中21例有癌轉(zhuǎn)移。表5顯示：PLN轉(zhuǎn)移與腫瘤位于峽部及腺葉上1/3相關(guān)（P＝0.006）；PLN有轉(zhuǎn)移時(shí)，中央?yún)^(qū)其他區(qū)域及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)85.7%，其中Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移率57.1%，均明顯高于PLN無轉(zhuǎn)移者；所有PLN轉(zhuǎn)移均發(fā)生在病灶大于1 cm的患者。

2.5 單側(cè)病灶患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

使用淋巴示蹤劑后，甲狀腺區(qū)域淋巴結(jié)顯影，術(shù)中將單側(cè)病灶PTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)染色淋巴結(jié)切除送檢。本研究共統(tǒng)計(jì)90例，其中有45例有癌轉(zhuǎn)移，對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率50%。表6顯示：＜45歲、單側(cè)多中心病灶及患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3枚者，對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率更高。

表 5　63例PTC患者PLN檢測結(jié)果Tab.5 PLN status of 63 PTC patients

表 6　90例單側(cè)病灶患者對側(cè)中央?yún)^(qū)活檢結(jié)果分析Tab.6 Contralateral central nodes status of 90 patients with unilateral tumor

2.6 “跳躍轉(zhuǎn)移”部分

“跳躍轉(zhuǎn)移”是指PTC患者中央?yún)^(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而側(cè)頸區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。本組共42例“跳躍轉(zhuǎn)移”。對比分析發(fā)現(xiàn)，這部分患者多為單發(fā)病灶，有約半數(shù)患者原發(fā)灶侵犯腺葉上1/3，同樣顯著的是這部分患者中不乏多中心病灶者及經(jīng)歷不規(guī)范初次手術(shù)者，且所清掃出的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)明顯較少（表7）。

表 7　“跳躍轉(zhuǎn)移”部分的特點(diǎn)Tab.7 Characteristics of patients with “skip metastasis”

3 討 論

PTC患者僅在腫瘤侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，多數(shù)以頸部腫塊就診，其預(yù)后良好，文獻(xiàn)報(bào)道PTC 10年死亡率僅為7%［6］。PTC早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為30%～80%［7］，甚至有少數(shù)以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀而原發(fā)灶隱匿，本組也有6例因頸部淋巴結(jié)腫大行切除活檢確診為PTC。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率63.4%，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，為57.1%，其次為Ⅲ區(qū)（51.1%）、Ⅱ區(qū)（41.2%）、Ⅳ區(qū)（33.7%），Ⅴ區(qū)（6.2%）為最低。單因素分析顯示，腫瘤侵犯腺葉上1/3、原發(fā)灶T3或T4、多中心病灶等是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。男性患者側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率顯著高于女性，而總轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，或與樣本量較小有關(guān)。外院手術(shù)確診患者再手術(shù)者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯較高，可能存在收治患者中的選擇性偏倚。

術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)狀態(tài)有助于術(shù)中確定淋巴結(jié)清掃范圍，提高手術(shù)精準(zhǔn)性。自2003年沿用至今的cN0標(biāo)準(zhǔn)在本研究中其誤診率高達(dá)60.9%，因PTC患者中央?yún)^(qū)體積很小的淋巴結(jié)就可能有癌轉(zhuǎn)移，作者認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)狀態(tài)評估困難是臨床和病理分期差異較大的主要原因。國內(nèi)有學(xué)者［8］在PTC行甲狀腺全切時(shí)，常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，有人認(rèn)為此觀點(diǎn)較為激進(jìn)，其理由是雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)前，“納米炭混懸液”在甲狀腺外科使用較為廣泛［9-11］，其良好的淋巴示蹤效果使得徹底清掃甲狀腺區(qū)域淋巴結(jié)更為方便、安全。我們在術(shù)中將單側(cè)病灶患者對側(cè)中央?yún)^(qū)染色淋巴結(jié)切除送檢，共計(jì)90例，其中45例有對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達(dá)50%，甚至高于側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率，這說明常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能有其理論依據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移與患側(cè)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、單側(cè)多病灶及年齡小于45歲可能相關(guān)，但本組患者樣本量小，需繼續(xù)探索PTC對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。因PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，再次手術(shù)發(fā)生喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，指南［12］推薦在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。作者認(rèn)為，PTC應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，在有效保證喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能等前提下，應(yīng)選擇性清掃對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

位于甲狀腺峽部上方沿中線分布的一組淋巴結(jié)為PLN，又稱德爾法淋巴結(jié)，屬中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯腺葉上1/3是PLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，PLN有轉(zhuǎn)移時(shí)，中央?yún)^(qū)其他區(qū)域及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，此結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道［13-15］一致。此外，發(fā)生PLN轉(zhuǎn)移的21例PTC原發(fā)腫瘤最大徑均為1 cm以上，提示甲狀腺微小癌不易發(fā)生PLN轉(zhuǎn)移，但需更大宗數(shù)據(jù)支持。

從解剖上看，中央?yún)^(qū)距離甲狀腺更近，應(yīng)為PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，然而有少部分患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，有研究者稱之為“跳躍轉(zhuǎn)移”［16-18］。本組患者“跳躍轉(zhuǎn)移”率為13.1%，逾半數(shù)腫瘤侵犯腺葉上1/3，且多為單病灶患者。這部分患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常集中在Ⅱ、Ⅲ區(qū)，這與文獻(xiàn)報(bào)道［16-18］一致。從表6可見，“跳躍轉(zhuǎn)移”的這部分患者有更高的再次手術(shù)率，所清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目也明顯較少，這里要考慮我們不清楚的初次手術(shù)可能已切除了部分中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，該部分淋巴結(jié)可能有轉(zhuǎn)移，故“跳躍轉(zhuǎn)移”率實(shí)際上更低。Machens等［19］認(rèn)為跳躍轉(zhuǎn)移只是一種偶然現(xiàn)象。我們認(rèn)為，“跳躍轉(zhuǎn)移”可能并非真正意義上的跳躍轉(zhuǎn)移，而是這部分甲狀腺的第一站引流淋巴結(jié)位于側(cè)頸區(qū)。

側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，由于對PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)識的不足及PTC預(yù)后較好，目前對側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的處理尚有爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)增多而升高，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2個(gè)以上者，其側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率達(dá)70%以上，但Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率變化不大。因此，我們在術(shù)中常規(guī)將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)送快速冰凍病理，術(shù)中冰凍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2個(gè)以上者，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)83.3%。

鑒于上述結(jié)果，對于側(cè)頸區(qū)清掃，我們目前的做法是：① 如喉前或中央?yún)^(qū)其他淋巴結(jié)有2枚及以上轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)常規(guī)行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃。② 當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或1枚轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查，選擇性探查及清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。③ 腫瘤位于或侵及腺葉上1/3者，應(yīng)常規(guī)清掃Ⅱ、Ⅲ區(qū)。④ 腫瘤最大徑超過4 cm或有包膜外侵犯者，常規(guī)清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。⑤ 外院手術(shù)確診的患者，常不能提供全面的信息，其淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率及側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移率均較高，需常規(guī)探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。⑥ 男性患者側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移較女性更多，應(yīng)特別重視。⑦ Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，僅在影像學(xué)或側(cè)頸區(qū)清掃過程中有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)清掃。

擇區(qū)淋巴結(jié)清掃（參照腫瘤部位、T分類等清掃有潛在轉(zhuǎn)移可能的區(qū)域淋巴結(jié)）［20］是甲狀腺手術(shù)精準(zhǔn)性的重要組成部分，是PTC淋巴結(jié)清掃的理想目標(biāo)。我們在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的探索中，經(jīng)歷了大致分區(qū)、廣泛清掃到精細(xì)分區(qū)、擇區(qū)清掃的過程。根據(jù)本研究結(jié)果，將PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率由高到低大致分為三級，分別為：① 第一級：患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；② 第二級：同側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；③ 第三級：同側(cè)Ⅴ區(qū)、前上縱隔、Ⅰ區(qū)等淋巴結(jié)。其中第一、二級淋巴結(jié)是手術(shù)治療、研究的重點(diǎn)。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)各亞區(qū)的劃分對研究PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律大有益處，譬如PLN轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)及重要意義。我們現(xiàn)在正初探喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)、各亞區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及價(jià)值是研究方向之一。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律尚存在許多未知，術(shù)中冰凍檢測淋巴結(jié)狀態(tài)有助于確定淋巴結(jié)清掃范圍，然而，術(shù)中冰凍檢測較多的標(biāo)本會耗時(shí)、耗力、耗財(cái)，制定準(zhǔn)確的cN0標(biāo)準(zhǔn)和提高專業(yè)人員整體素質(zhì)或有助于解決這些難題。

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文章編號：1007-3639（2016）01-0080-08

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.013