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      淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應(yīng)用

      2016-04-08 07:37:59黃小燕吳蓓茸葉綠溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院復(fù)蘇室浙江溫州325027
      關(guān)鍵詞:顱腦損傷機械通氣護理

      黃小燕,吳蓓茸,葉綠(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 復(fù)蘇室,浙江 溫州 325027)

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      淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應(yīng)用

      黃小燕,吳蓓茸,葉綠
      (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 復(fù)蘇室,浙江 溫州 325027)

      [摘 要]目的:觀察淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法:將2013年1月至2014年6月在我院收治的中、重度顱腦損傷患者89例隨機分成2組:淺層組44例,深層組45例。對2組患者吸痰前后痰鳴音、日吸痰次數(shù)、生命體征、有無氣道黏膜損傷、3 d后的昏迷程度進行對比觀察。結(jié)果:兩種吸痰方法吸痰效果相同,對昏迷程度影響無差異,淺層吸痰法對生命體征的影響小,日吸痰次數(shù)也明顯減少,對氣道黏膜的損傷小。結(jié)論:在成人顱腦損傷機械通氣時咳嗽反射較強的患者采用淺層吸痰法,可以有效清理呼吸道,提高患者的血氧飽和度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高護理質(zhì)量。

      [關(guān)鍵詞]淺層吸痰;顱腦損傷;機械通氣;護理

      顱腦損傷是患者致殘和病死的重要原因之一,占所有損傷相關(guān)性死亡的三分之一[1]。重型顱腦損傷患者可因嘔吐物、血液或腦脊液吸入氣管造成呼吸困難,甚至窒息,需及時建立人工氣道,使用呼吸機輔助通氣。氣管插管后如何既能進行有效的吸痰,又能防止氣道黏膜受損,防止低氧血癥,減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床護理工作者探討的課題。本院自2013年1月至2014年6月對顱腦損傷機械通氣患者實施常規(guī)吸痰法及淺層吸痰法的對照研究,分析2種吸痰法的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

      1 資料和方法

      1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年6月期間收治的中、重度顱腦損傷患者。納入標準:按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型[2],經(jīng)診斷為中度、重度顱腦損傷患者,GCS評分6~12分;因疾病、治療需要等原因建立經(jīng)口氣管插管機械通氣,且均用人工鼻濕化接呼吸機輔助通氣并采用脫機吸痰的方法;年齡>17歲。排除標準:患者無自主呼吸;合并肺挫傷;既往有肺部疾病史。本研究共納入89例患者,采用隨機數(shù)字表法將入選患者分成淺層組和深層組。淺層組44例,其中男29例,女15例,年齡21~73歲。深層組45例,其中男31例,女14例,年齡18~77歲。2組性別、年齡以及心率(HR)、呼吸(R)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

      表1 2組患者一般資料(±s)

      表1 2組患者一般資料(±s)

      項目  淺層組(n=44)深層組(n=45) P GCS(6~8分/9~12分) 25/19 27/18  0.856性別(男/女) 29/15 31/14  0.823年齡(歲)  41.00±16.89 43.00±14.90 0.963 HR(r/min)  86.20± 2.66 89.60± 2.37 0.789 R(r/min)  15.10± 0.74 16.13± 1.29 0.759 MAP(mmHg) 112.30± 3.65 117.60± 4.93 0.653 SPO2(%)  94.79± 0.92 95.14± 1.70 0.258

      1.2方法 淺層組采取淺層吸痰法,即吸痰管前端插入長度平氣管插管頂端或不超過人工氣道出口端;深層組采取常規(guī)深層吸痰法,即吸痰管插入長度超過氣管插管頂端,觸到主支氣管分叉處感覺到阻力后上提吸痰管0.5~1.0 cm。評估吸痰時機:①當患者咳嗽或有呼吸窘迫癥狀,聽診有痰鳴音和濕啰音;②呼吸機氣道峰壓升高報警;③SPO2下降。出現(xiàn)以上任何一項指征時均予立即吸痰。根據(jù)臨床護理實踐指南[3],2種吸痰方法均根據(jù)患者選擇合適的吸痰管,脫機吸痰,調(diào)節(jié)負壓吸引壓力20.0 kPa,邊旋轉(zhuǎn)邊上提,避免深部大負壓吸引,每次吸引時間≤15 s,吸引前后分別給予高濃度氧氣。2組患者氣道濕化均采用人工鼻濕化接呼吸機,同步間歇指令通氣(SIMV)通氣模式。所有吸痰操作者均按照要求進行培訓(xùn),并考核通過。

      1.3評價指標 ①吸痰后的痰鳴音:痰鳴音消失為3分,痰鳴音減輕為2分,痰鳴音無減輕為1分,與吸痰前進行對比,和平均日吸痰次數(shù)一起作為吸痰有效性的關(guān)鍵指標[4]。②生命體征的變化:吸痰前及吸痰后2 min分別記錄HR、R、MAP、SPO2等數(shù)據(jù),作為吸痰舒適度的指標。③氣道黏膜受損情況:每次吸痰后觀察,如患者出現(xiàn)痰中帶血或氣道明顯出血即為氣道黏膜受損,作為評價并發(fā)癥發(fā)生的指標。評分如下:吸出新鮮血為2分;痰中帶血絲為1分;無血絲為0分。④3 d后的昏迷程度:采用GCS評分[4]來判斷昏迷程度是否有加重及好轉(zhuǎn)。GCS評分值較前提高提示昏迷程度好轉(zhuǎn),評分值較前降低提示昏迷程度加重。

      1.4統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2組之間痰鳴音改善評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但淺層組較深層組日吸痰次數(shù)明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),氣道黏膜損傷評分顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2;在吸痰前后生命體征變化幅度方面,淺層組HR、MAP 及SPO2變化幅度均顯著小于深層組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。2種吸痰方法對顱腦損傷患者昏迷程度有一定影響,淺層組昏迷程度好轉(zhuǎn)有多于深層組的趨勢,但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

      表2 2組吸痰有效性指標及氣道黏膜損傷的比較(±s)

      表2 2組吸痰有效性指標及氣道黏膜損傷的比較(±s)

      項目  淺層組(n=44) 深層組(n=45) P痰鳴音改善評分 2.090±0.452  2.111±0.270  0.665日吸痰次數(shù) 8.100±0.725  11.300±0.428  0.000氣道黏膜損傷評分 0.727±0.393  1.097±0.538  0.021

      表3 2組吸痰前后生命體征變化幅度的比較(±s)

      表3 2組吸痰前后生命體征變化幅度的比較(±s)

      與深層組比:aP<0.05

      深層組(n=45)吸痰前  吸痰后  變化幅度  吸痰前  吸痰后  變化幅度HR(r/min)  86.20±2.66  87.02±2.71  0.82±0.42a 89.60±2.37  95.50±2.72  6.10±0.99 MAP(mmHg) 112.30±3.65  112.38±3.86  0.08±0.32a 117.60±4.93  125.88±4.58  8.28±1.06 SPO2(%)  94.79±0.92  99.08±0.99  4.29±0.82a 95.14±1.70  99.01±1.15  3.03±0.82淺層組(n=44)項目

      表4 2組患者3 d后昏迷程度 例(%)

      3 討論

      傳統(tǒng)的深層吸痰法是吸痰管插入深度超過氣管插管頂端,觸到主支氣管分叉處感覺到阻力后上提吸痰管0.5~1.0 cm,吸痰管插入長度超過人工氣道的長度,直接刺激了支氣管,可引起嗆咳或引起機體發(fā)生應(yīng)急反應(yīng),降低肺泡內(nèi)氧分壓,致SPO2降低。長期的刺激使氣管分叉處極易發(fā)生黏膜破損、炎癥,分泌物增加,從而使吸痰次數(shù)增加,造成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致氣道狹窄,不利于氣體交換,呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率增加,對患者造成痛苦和壓力。同時由于傳統(tǒng)方法刺激了氣管上的交感神經(jīng)興奮受體,引起外周血管收縮,引起HR加快、MAP上升、SPO2下降等[5]。另一方面,吸痰管與氣道黏膜的接觸是造成黏膜損傷的原因,在吸痰管未達到插管/套管底部時并不會損傷氣道黏膜[6-7]。

      本研究2組顱腦損傷患者吸痰均能達到改善呼吸道通暢及減少痰鳴音的效果,而淺層吸痰吸引管前端不超過人工氣道長度,可避免吸引管對氣道的刺激,從而避免一系列不良反應(yīng)。淺層吸痰法嗆咳反應(yīng)較少發(fā)生,在呼吸循環(huán)指標方面,HR、MAP、SPO2的變化幅度明顯小于傳統(tǒng)的深層吸痰法,日吸痰次數(shù)也明顯減少,對氣道黏膜損傷較小。且由于吸痰徹底,減少了日吸痰次數(shù),從而減少了氣道黏膜損傷。在顱腦損傷患者中應(yīng)用淺層吸痰法能減少對氣道的刺激,提高患者的SPO2,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少護士工作量,同時減輕患者的醫(yī)療成本和家庭負擔(dān)。

      2種吸痰方法對顱腦損傷患者昏迷程度的影響雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但從表4可以看出淺層吸痰

      法昏迷程度好轉(zhuǎn)有所增加,有好的發(fā)展趨勢,這有待進一步研究。

      綜上所述,對于成人顱腦損傷機械通氣時咳嗽反射較強的患者,采用淺層吸痰法在能達到與深層吸痰法相同吸痰效果的同時,對HR、MAP、SPO2的影響較小,日吸痰次數(shù)也明顯減少,對氣道黏膜損傷也小,可以減輕患者的醫(yī)療成本和家庭負擔(dān)。

      參考文獻:

      [1]Dawes A J,Sacks G D,Cryer H G,et al.Intracranial pressure monitoring and inpatient mortality in severe traumatic brain injury:A propensity score-matched analysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(3):492-501.

      [2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:284.

      [3]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:44.

      [4]陳玉紅,梁鈺,高曉潔,等.心臟手術(shù)后保留氣管插管期間氣道內(nèi)淺層吸痰法探討[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(1):84

      [5]RZEWNICKI I,?EBKOWSKI W,KORDECKI J K.Evaluation of vestibulo-ocular reflex in patients with damage to the central nervous system (GCS score 5-3)[J].Adv Med Sci,2015,60 (1):107-111.

      [6]郭郁蓮,鄭映芝,辛漢城,等.淺層吸痰對機械通氣新生兒機體影響的研究[J].中國校醫(yī),2014,28(4):302.

      [7]曾娟.淺層吸痰法對人工氣道患者氣道黏膜影響的研究[J].護理研究,2012,19(9):126-126.

      (本文編輯:丁敏嬌)

      ·高 教 研 究·

      ·綜 述·

      作者簡介:黃小燕(1982-),女,浙江平陽人,護師。

      收稿日期:2015-06-02

      [中圖分類號]R472.9

      [文獻標志碼]B

      DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.017

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