陳　聰　張　偉

山東中醫(yī)藥大學(xué) (濟(jì)南 250014)

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·學(xué)術(shù)探討·

從中醫(yī)角度淺述慢性阻塞性肺疾病合并代謝綜合征*

陳聰張偉△

山東中醫(yī)藥大學(xué) (濟(jì)南 250014)

摘要目的:從中醫(yī)角度探討慢性阻塞性肺疾病與代謝綜合征的相關(guān)性。方法:代謝綜合征在2015新版慢性阻塞性肺疾病全球倡議定義COPD定義中是其重要的合并癥。這一顯著的肺外效應(yīng),可加重部分COPD 患者的病情。代謝綜合征以高血壓、肥胖、糖代謝異常、高胰島素血癥、血脂紊亂、高尿酸血癥、血液高凝狀態(tài)等為主要的臨床表現(xiàn)。本文對(duì)COPD合并代謝綜合征的探討,可基于3點(diǎn),首先,COPD是不是代謝綜合征患病的危險(xiǎn)因素。以及探討COPD合并代謝綜合征機(jī)制,本文主要從中醫(yī)上三焦氣化的失常,痰、濁、瘀等病理產(chǎn)物的阻滯和腎陽(yáng)虛衰三方面討論。最后,COPD合并代謝綜合征涉及到多個(gè)系統(tǒng),怎樣才能更有效的防治COPD合并代謝綜合征是重要的落腳點(diǎn)。結(jié)論:慢性阻塞性肺疾病是加重代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，中醫(yī)中藥對(duì)COPD合并代謝綜合征防治具有獨(dú)到的自身優(yōu)勢(shì)。

主題詞 肺疾病,慢性阻塞性/中醫(yī)藥療法代謝綜合征/中醫(yī)藥療法

代謝綜合征( Metabolic syndrome, MS) 是以胰島素抵抗為發(fā)病機(jī)制，由這一機(jī)制導(dǎo)致糖代謝異常、高胰島素血癥、血脂紊亂、高尿酸血癥，并出現(xiàn)高血壓、肥胖和微量白蛋白尿等一組可致動(dòng)脈粥樣硬化的代謝性證候群。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以進(jìn)行性加重的呼吸困難、咯痰、咳嗽、胸悶、憋喘、口唇紫紺、肢體浮腫甚者合并有意識(shí)障礙為臨床表現(xiàn)肺系疾病[1]。2015版COPD全球倡議(GOLD) 中再次強(qiáng)調(diào)了肺外效應(yīng)( 全身效應(yīng))對(duì)患者病情的影響,代謝綜合征即是其全身不良效應(yīng)表現(xiàn)之一。

探討慢性阻塞性肺疾病合并代謝綜合征主要集中于COPD是不是代謝綜合征的危險(xiǎn)因素、COPD合并代謝綜合征的病因病機(jī)和怎樣才能更有效的防止COPD合并代謝綜合征這三個(gè)問(wèn)題,現(xiàn)論述如下。

1COPD是代謝綜合征的危險(xiǎn)因素目前,COPD主要癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽或多痰,且這種氣流受限是持續(xù)存在,且呈進(jìn)行性發(fā)展的。在中醫(yī)上, “肺痹”、“肺痿”可包含COPD的病變機(jī)制。肺處上焦,乃五臟之華蓋,領(lǐng)三焦之氣化，《靈樞·決氣》所謂：“……上焦開(kāi)發(fā), 宣五谷味, 熏膚充身澤毛, 若霧露之溉, 是謂氣?！狈谓?、胃土,金土相生，肺有通調(diào)水道之職,即《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇第二十一》云：“……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。 脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱……”所以,肺氣通達(dá)，肅降有權(quán),水道因之通調(diào),下行之水液,達(dá)膀胱而氣化出。三焦以肺為要領(lǐng),肺氣一通,膀胱之氣也通,胃、膀胱皆在所治之中。反之,肺乃氣機(jī)之樞，不利則氣機(jī)紊亂,氣血津液不得運(yùn)化，反生他病?，F(xiàn)代臨床研究亦發(fā)現(xiàn)COPD可增加患代謝綜合征的幾率,如錢(qián)一龍等人[2]，選擇79名COPD患者，按肺功能?chē)?yán)重程度分4級(jí)，分別為11例Ⅰ級(jí)，31例Ⅱ級(jí)，28例Ⅲ級(jí)和9例Ⅴ級(jí)。并以42名正常人作為對(duì)照組。通過(guò)檢測(cè)空腹血糖(FBG)和空腹胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)( HOMA-IR)。同時(shí)，采用流式細(xì)胞術(shù)來(lái)測(cè)量每位患者的單個(gè)核細(xì)胞Foxp3+、CD25+、CD4+和Treg的數(shù)量，并計(jì)算其占CD4+T淋巴細(xì)胞的百分比。并分析Foxp3+、CD25+、CD4+和Treg與胰島素抵抗的關(guān)系。結(jié)果顯示，COPD的患者外周血Foxp3+、CD25+、CD4+和Treg這4個(gè)指標(biāo)的數(shù)目和比例有所降低，且存在與嚴(yán)重程度相關(guān)的胰島素抵抗。

2COPD合并代謝綜合征的病因病機(jī)在1999年WHO上代謝綜合征被首次提出, 其病理狀態(tài)演繹多種代謝成分異常聚集,而脂肪和糖代謝紊亂是核心?！皾褡琛薄ⅰ胺蕽M”、“消渴”、“脅痛”、“眩暈”、“頭痛”等中醫(yī)病名所包含的范疇都可概括代謝綜合征的病機(jī)變化[3]。合并代謝綜合征患者受肺氣損傷影響有如下幾個(gè)途徑。

2.1三焦氣化失常處上焦之肺,乃五臟華蓋,三焦氣機(jī)受其宣張而條達(dá)。所謂三焦,即《難經(jīng)· 三十八難》所云：“……府有六者,謂三焦也……主持諸氣,有名而無(wú)形?！薄额?lèi)經(jīng)·臟象類(lèi)》稱(chēng)：“……居臟腑之外, 軀體之內(nèi), 包羅諸臟, ……”氣化和水液的疏布運(yùn)行之處的三焦在《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈癥之法》說(shuō)道:“……領(lǐng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也; 三焦通, 則內(nèi)外左右上下皆通也, 其于周灌體……”所以,三焦是聯(lián)系全身,通達(dá)五臟六腑,能夠匯合先、后天之氣與呼吸之氣,并通過(guò)上、中、下焦功能相互協(xié)調(diào), 使水精四布, 彌漫全身, 為津液、氣血, 為汗,為尿的重要器官。全身所有津液、血液, 通過(guò)三焦, 相互滲透,從而取得代謝的平衡。所以,肺氣不利可通過(guò)三焦的氣化功能影響全身物質(zhì)代謝。結(jié)合現(xiàn)代研究, 肺不僅是體內(nèi)的一個(gè)單純的呼吸器官,還是代謝器官，并具有免疫機(jī)能,可參與內(nèi)分泌、代謝及的調(diào)節(jié)。許多活性物質(zhì)在肺內(nèi)被代謝包括(激活、滅活、儲(chǔ)存、釋放及生成)，這是維持體內(nèi)多種機(jī)能的平衡與穩(wěn)定重要一環(huán),保證了各系統(tǒng)器官的正常機(jī)能活動(dòng)[4]。

2.2濁、痰、瘀內(nèi)蘊(yùn)肺為相傅之官,朝百脈,主治節(jié),全身氣血津液的正常疏布離不開(kāi)肺氣的宣發(fā)肅降。當(dāng)肺氣損耗,宣肅不利,久則百脈不朝于肺,位處上焦的肺臟受損,中焦脾胃運(yùn)化不能正常進(jìn)行,津液運(yùn)化失常,凝聚而為濁、痰、瘀，《丹溪心法·咳嗽》謂:“……肺脹而嗽,或左或右，不得眠,此痰夾瘀血礙氣……” 《景岳全書(shū)》云:“夫人之多痰, ……惟其不能盡化,十留一二,則一二為痰,十留三四,則三四為痰,甚至留其七八,則但血?dú)馊障?而痰涎日多……”，《蘭室秘藏》稱(chēng)其:“……傷酒濕面及厚味之物,使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?令腹脹滿……”通過(guò)對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的整理發(fā)現(xiàn),濁、痰、瘀是影響代謝綜合征的三大病理因素[5]。由于氣化失司,體內(nèi)所富含高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的飲食精微大量蓄積,轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏∫蛩貪嵝?。濁邪氤氳彌漫于脈道,漸漸聚集而成形,血質(zhì)地隨之稠厚,阻滯血道,而成血瘀,代謝為之遲緩,津液聚而為痰。濁、痰、瘀三者混淆黏纏形成復(fù)雜混合物,演繹著蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等異位沉積的各種病理結(jié)局?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常第五十九》云:“……膏者,多氣而皮縱緩,故能縱腹垂腴……膏者多氣,多氣者熱,熱者耐寒。” 因此,痰瘀互阻為代謝綜合征的主要病機(jī),治療上應(yīng)以健脾益腎調(diào)肝去痰除瘀為主。

2.3 腎陽(yáng)虛衰肺與腎的關(guān)系密切,從五行上,肺主金,腎屬土,金水相生；經(jīng)絡(luò)上,肺腎兩臟通過(guò)經(jīng)脈相連,《靈樞·經(jīng)脈》提到: “肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺……”,而腎經(jīng)則“……腎足少陰之脈,起于小指之下……入肺中,循喉嚨,挾舌本。” 腎乃一身陰陽(yáng)之本, 內(nèi)藏元陽(yáng),溫煦中焦,助中焦運(yùn)化水谷。然而肺氣虛損日久,波及下焦,腎陽(yáng)虛衰, 中焦陽(yáng)明之火無(wú)少陰真火相助,水谷不得運(yùn)化, 津液內(nèi)停,終化為痰濁。叢培瑋[6]等人,通過(guò)對(duì)患肺氣虛大鼠模型中腎、肺組織AQP1表達(dá)及血中ET、TNF-α、IL-1β、血中ET水平變化的觀察,結(jié)果肺氣虛模型大鼠中腎組織AQP1 表達(dá)上調(diào)；肺組織AQP1的表達(dá)下調(diào);肺組織中血中ET、TNF-α、IL-1β含量明顯升高,說(shuō)明肺腎組織AQP1表達(dá)影響水液的代謝。

3 對(duì)COPD合并代謝綜合征防治防治COPD合并代謝綜合征可從時(shí)相上進(jìn)行提前干預(yù),其中重要的一環(huán)是延緩胰島素抵抗的發(fā)生和發(fā)展。所以,以單純降糖為中心的防治觀應(yīng)轉(zhuǎn)為多危險(xiǎn)因素的以心血管事件為中心的綜合防治?；谶@一理念的改變,中醫(yī)的從整體出發(fā),綜合調(diào)理的方法得以發(fā)揮。中醫(yī)上,對(duì)COPD合并代謝綜合征的治療原則是以扶正兼顧祛邪為中心,從三焦氣化角度宣上、暢中、疏下三條途徑,采用分消走泄的方法。其中,可以清宣手太陰肺經(jīng)為主,肺氣宣利,則三焦隨之調(diào)達(dá),所謂“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”?！稖夭l辨》亦云：“……一陽(yáng)開(kāi)泄,萬(wàn)象皆有生機(jī)矣。”對(duì)代謝綜合征的辨證分型可分為5種,即痰濁內(nèi)蘊(yùn)型、濕熱阻中型、痰瘀互結(jié)型、陰虛內(nèi)熱型和氣陰兩虛型等,治法上要理氣、育陰、清熱、益氣、祛濕和化痰諸法并用。南京華山醫(yī)院創(chuàng)制的健脾解郁湯治療代謝綜合征,具有益氣健脾,疏解六郁的功效,并獲得具有良好的臨床療效。其組成實(shí): 山藥、黃芪、香附、芍藥、生蒲黃、郁金、蒼術(shù)、澤瀉、生麥芽、決明子、黃連。本方中以黃芪益氣,蒼白術(shù)、澤瀉健脾祛濕; 香附、郁金疏肝理氣; 川芍、蒲黃活血消瘀; 黃連解火毒,決明子清肝除火郁; 麥芽、山楂化積, 和中,解食郁。

COPD合并代謝綜合征涉及多系統(tǒng),是一種強(qiáng)調(diào)預(yù)防, 并且在早期病變的階段干預(yù)可獲得明顯效果的疾病。中醫(yī)中藥從整體上論治COPD合并代謝綜合征具有獨(dú)到的自身優(yōu)勢(shì),所以,如何在治療中發(fā)揮中醫(yī)的長(zhǎng)處, 以及如何結(jié)合西醫(yī)藥起效快并且作用環(huán)節(jié)明確的特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),值得今后進(jìn)一步作深入的探討。

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(收稿2015-12-27；修回2016-01-19)

通訊作者:△山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南 250011)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.05.039

*“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(TS20110819)

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