周敏 高鳳清

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040）

我國醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展現(xiàn)狀及對策研究

周敏 高鳳清

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040）

從20世紀(jì)90年代開始，醫(yī)療責(zé)任保險作為降低和分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的重要手段之一逐步在我國各地試行。在調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮了一定的作用，但就我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展現(xiàn)狀而言還處于發(fā)展階段，仍然存在許多問題。本文將從我國醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀入手，分析其產(chǎn)生問題的原因并嘗試提出相關(guān)對策。

醫(yī)療責(zé)任保險 現(xiàn)狀 對策

醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險的行業(yè)，存在許多不確定性，醫(yī)療意外、醫(yī)療事件不可避免，醫(yī)患糾紛不斷發(fā)生。醫(yī)療責(zé)任保險是降低醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險的重要手段，其對于減輕醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險，提高醫(yī)院工作效率，維護(hù)患者利益方面都具有重要意義。

1 我國醫(yī)療責(zé)任保險的現(xiàn)狀

醫(yī)療責(zé)任保險，又稱醫(yī)生責(zé)任險，由于醫(yī)療行業(yè)存在風(fēng)險性，醫(yī)生或者醫(yī)院向保險公司繳納一定的保費，一旦在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故或者醫(yī)療過失，由保險公司按照事先簽訂的保險合同對被保險人（醫(yī)生或者醫(yī)院）進(jìn)行賠償。根據(jù)保險合同的不同，被保險人可以是醫(yī)生，可以是醫(yī)院，也可以醫(yī)生醫(yī)院共同承保。

在歷史范圍內(nèi)，二十世紀(jì)初出現(xiàn)了這種類型的保險，它的迅速發(fā)展則是在五十到六十年代的美歐等發(fā)達(dá)國家，到了七十年代就已初步形成規(guī)模和較健全的體系。目前醫(yī)療責(zé)任保險在發(fā)達(dá)國家發(fā)展迅速，但在我國發(fā)展十分緩慢。發(fā)達(dá)國家醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面很廣，但我國目前并沒有一套實施有效的醫(yī)療保險方案，實行范圍也沒有達(dá)到全國性。只是在局部地區(qū)或者部分醫(yī)療項目上進(jìn)行了試點和探索。目前我國只有幾個大的保險公司推出了醫(yī)療保險條款，其中包括太平洋、平安、人保等，但是每家保險公司的條款不盡相同，保費普遍很高，基本都是以盈利性為目的。

2 醫(yī)生責(zé)任險發(fā)展的制約因素

2.1 缺少多領(lǐng)域的復(fù)合類型人才

目前，法學(xué)、保險、醫(yī)學(xué)方面的復(fù)合型人才是保險公司最渴望得到的人才。醫(yī)療責(zé)任保險與其他險種有很大區(qū)別，只有對各行業(yè)精通才能使得保險費的制定得到規(guī)范、合理的進(jìn)行，使醫(yī)療事故的鑒定科學(xué)。而目前沒有任何一家保險機構(gòu)有這樣的人才，這就使得很多醫(yī)療機構(gòu)一旦投保賠償問題受到影響。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)識存在偏差，投保率低

在現(xiàn)有的保險項目下醫(yī)院認(rèn)為保費偏高，并且在處理醫(yī)療糾紛中醫(yī)療保險的作用不大，醫(yī)院多數(shù)處于與患者協(xié)商解決，醫(yī)療事故的鑒定不明確理賠很困難，醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較大。此外，醫(yī)生對于保險賠付不明確，只是簡單的理解保險公司根據(jù)合同賠付患者的損失。發(fā)生意外需要理賠時，被保險人申請理賠時需要提供很多的證明材料，這就不可避免的加重了醫(yī)務(wù)工作人員的負(fù)擔(dān)。

2.3 法律制度不健全

至今為止，我國對于處理醫(yī)療糾紛還處于起步階段。“國務(wù)院1987年發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）在醫(yī)療事故的范圍、等級、鑒定、補償?shù)确矫娴囊?guī)定已與現(xiàn)在的國情不符，依據(jù)《辦法》的行政處理與法院依據(jù)《民法通則》的司法之間不協(xié)調(diào)，甚至出現(xiàn)過醫(yī)療事故通過醫(yī)患雙方協(xié)商的賠償額低于法院判決賠償額的畸形現(xiàn)象。”［1］

2.4 責(zé)任劃分不明確

醫(yī)療責(zé)任保險條款是保險公司自行擬定的保險合同，國家并沒有對這類保險合同進(jìn)行干預(yù)，這就導(dǎo)致了這類保險合同缺乏科學(xué)性和法律性。其中不免存在一些權(quán)力義務(wù)不對等的現(xiàn)象，投保人的權(quán)力沒有辦法被有效的保障。例如：人保的保險合同第十七條規(guī)定，“發(fā)生保險事故時，未經(jīng)保險人書面同意，被保險人或其代表不得作出任何承諾、拒絕、出價、付款或賠償。必要時保險人可以被保險人的名義對訴訟進(jìn)行抗辯或處理有關(guān)索賠。”從這項條款可以看出，只是強調(diào)醫(yī)生或醫(yī)院作為被保險對象所以履行的責(zé)任，并沒有體現(xiàn)出保險公司所要承擔(dān)的對等的義務(wù)。由此可見，醫(yī)院和醫(yī)生的利益能否得到保證與保險公司的條款和工作流程有重大關(guān)系。

2.5 保險費的厘定不明確

迄今為止，我國的醫(yī)療責(zé)任保險都是單獨的保險公司承保，而且各家公司制定的保費不一致是很普遍現(xiàn)象“如人保保單的保險范圍僅為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，且責(zé)任限額是醫(yī)療事故10萬元/每人，醫(yī)療差錯0.5萬元/每人，另有年度最高累計限額。如發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，保險公司理賠額遠(yuǎn)低于患者提出的幾十萬上百萬的訴訟標(biāo)的和法院所裁決的賠償額。”［2］這充分體現(xiàn)了保險費的厘定不科學(xué)，這樣的保險合同必然給醫(yī)院和醫(yī)生造成數(shù)額巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。保險的作用沒有充分體現(xiàn)，更會讓醫(yī)療機構(gòu)投保率降低，有礙于醫(yī)生責(zé)任險的發(fā)展。

3 醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展對策

3.1 培養(yǎng)復(fù)合型人才

我國醫(yī)療保險步伐緩慢，保險購買率低。這與保險公司業(yè)務(wù)管理水平差，宣傳力度低，專業(yè)性人才缺乏有很大關(guān)系。保險公司可以通過產(chǎn)品推廣、醫(yī)院宣講等方式宣傳醫(yī)生責(zé)任險的功能，擴大醫(yī)生責(zé)任險的影響力。

此外，醫(yī)生責(zé)任險是融合醫(yī)學(xué)、法學(xué)、以及保險學(xué)的一項險種，必須培養(yǎng)從業(yè)人員精通這三項基本知識，這樣才能科學(xué)地制定符合市場發(fā)展的保險條款，合理地保障投保人的合法權(quán)益。同時也能增強保險公司的專業(yè)性，提高醫(yī)生醫(yī)院的投保熱情，促進(jìn)醫(yī)生責(zé)任險的發(fā)展。

3.2 健全法律法規(guī)，采取強制保險

目前針對醫(yī)療責(zé)任險我國只是出臺鼓勵其發(fā)展的指導(dǎo)性和原則性意見，并沒有完善的法律法規(guī)來規(guī)定醫(yī)療責(zé)任險的實施。建議有關(guān)部門參照《機動車交通事故責(zé)任強制保險條例》實施經(jīng)驗，通過推動方式進(jìn)行試點。并且建立獨立權(quán)威的醫(yī)療責(zé)任損害鑒定機構(gòu)，為醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)療損害認(rèn)定，醫(yī)療責(zé)任劃分，以及醫(yī)療賠償制定合理的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 厘定科學(xué)合理的保險費

我國醫(yī)護(hù)人員的保險費也不能僅僅依據(jù)當(dāng)前的模式，例如往往通過醫(yī)院規(guī)模，病床數(shù)量，以及就診人數(shù)來厘定。按照以往的經(jīng)驗厘定的保險費一般都由保險公司單獨規(guī)定，這就導(dǎo)致了保險公司為了提高收入而提高保費，這嚴(yán)重影損害了醫(yī)療機構(gòu)的利益。建議國家有關(guān)部門和保險公司合作來制定多樣且合理的費率，并且保險公司可以根據(jù)不同的費率制定出不同的保險種類，滿足不斷增長的醫(yī)療責(zé)任險市場的需求。

［1］張洪濤.鄭功成.保險學(xué)［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，2003.

［2］鄒海林.責(zé)任保險論［M］.北京：法律出版社，1999：33-36.

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