文‖ 李晶慧

當(dāng)放開公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)

文‖ 李晶慧

當(dāng)前政及，策傳就效統(tǒng)公應(yīng)體立已制醫(yī)消的院失深改殆層革盡次而。問言進題，一，簡步諸政深如放化國權(quán)改有所革產(chǎn)產(chǎn)必權(quán)生須的觸管理、醫(yī)院經(jīng)營者激勵、醫(yī)院政策性負(fù)擔(dān)、醫(yī)院與職工的關(guān)系等。其中的一個核心問題就是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的治理機制。

現(xiàn)代企業(yè)制度中，公司法人治理結(jié)構(gòu)是指公司所有者、經(jīng)營者及其他利益相關(guān)者之間權(quán)、責(zé)、利關(guān)系的一整套制度安排。目的是要形成股東會、董事會、監(jiān)事會和經(jīng)理層之間的相互制衡、相互促進，共同實施對公司的管理。

同理，城市公立醫(yī)院若要實行政事分開，需要合理界定政府作為出資人的監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限。因此，必須構(gòu)建一種既能保護政府的出資人權(quán)益又能保障醫(yī)院自主經(jīng)營的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。同時，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其設(shè)立的宗旨是社會公益目的，這與公司單純追求利潤最大化的經(jīng)濟目標(biāo)是有本質(zhì)不同的。因此，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立既要參照公司法人治理結(jié)構(gòu)的特點著重分離醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)，又要防止公立醫(yī)院在實際經(jīng)營中的趨利性。

實踐

申康醫(yī)院發(fā)展中心作為上海市政府的辦醫(yī)主體，履行國有資產(chǎn)出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)市級公立醫(yī)院的重大決策、資產(chǎn)權(quán)益和經(jīng)營者聘用，負(fù)責(zé)市級公立醫(yī)院的投資、建設(shè)、運營、管理和考核，確保政府辦醫(yī)宗旨的實現(xiàn)和國有資產(chǎn)運營的安全有效。中心實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的主任負(fù)責(zé)制。

按所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)適當(dāng)分離的原則，申康中心將醫(yī)院的人事管理權(quán)、內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置權(quán)、副職推薦權(quán)、中層干部聘任權(quán)、經(jīng)濟分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)、人才引進等7項事權(quán)，下放給醫(yī)院院長。明確院長作為醫(yī)院管理者，全面負(fù)責(zé)日常運營管理，對國有資產(chǎn)負(fù)有安全、保值和有效利用的責(zé)任，對醫(yī)院的運行負(fù)有管理責(zé)任，以夯實醫(yī)院的獨立法人地位。

同時為更好地履行出資人職責(zé)，尤其是監(jiān)督職責(zé)，申康醫(yī)院發(fā)展中心探索向市級醫(yī)院委派總會計師，目前已向1/3醫(yī)院派出了總會計師?？倳嫀熡芍行闹苯悠溉?、委派，具有雙重角色。在治理結(jié)構(gòu)層面，中心通過總會計師參與市級醫(yī)院決策，總會計師履行監(jiān)督職責(zé)，保障所有者利益和實現(xiàn)國有資本保值增值；在醫(yī)院管理層面，總會計師是醫(yī)院財務(wù)會計系統(tǒng)的當(dāng)家人，是院長的智囊團，促進醫(yī)院資產(chǎn)效率最大化。從某種程度上看，市級醫(yī)院總會計師兼有獨立監(jiān)事的功能。

由此，上海市政府塑造了一個市級公立醫(yī)院的出資人代表，通過政府相關(guān)部門參與中心理事會，形成了多部門的聯(lián)合治理，實質(zhì)是對公立醫(yī)院決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)管權(quán)的重新構(gòu)建。申康醫(yī)院發(fā)展中心作為非營利性事業(yè)法人，體現(xiàn)了公共部門治理的特征，規(guī)范了公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營者的職能和權(quán)限。

結(jié)構(gòu)核心

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心是兩權(quán)分離，即將公立醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適度地、規(guī)范地分離，政府塑造出資人代表機構(gòu)行使公立醫(yī)院的所有權(quán)，將自主經(jīng)營權(quán)完全下放給公立醫(yī)院，并明確資產(chǎn)所有者和醫(yī)院經(jīng)營者之間的職責(zé)、權(quán)力和義務(wù)。只有實施了所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的規(guī)范分離，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)都有了各自完整履行權(quán)能的代表（或載體），才能改變目前公立醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)缺位、越位、不到位情況并存的現(xiàn)象，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的體制與機制。醫(yī)院層面，落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，使公立醫(yī)院真正成為自主管理、自主運營的法人實體；政府層面，落實政府的辦醫(yī)宗旨，保障國有資產(chǎn)的安全及有效利用。

根據(jù)“管好所有權(quán)、放開經(jīng)營權(quán)”的政府管理公立醫(yī)院的原則，可以按照“三會并一會”的思路構(gòu)建的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)：第一層是醫(yī)院管理委員會，為醫(yī)院的權(quán)力機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)，但對外不代表醫(yī)院，對內(nèi)不從事經(jīng)營，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的重大決策以及監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)營管理。第二層是醫(yī)院院長，為醫(yī)院的法人代表并對醫(yī)院管理委員會負(fù)責(zé)，對外代表醫(yī)院，對內(nèi)主持醫(yī)院的經(jīng)營管理。

這個結(jié)構(gòu)的核心內(nèi)容是，公司股東會和監(jiān)事會的職能由醫(yī)院管理委員會掌握；公司董事會的職能被分解，涉及醫(yī)院的重大決策的交醫(yī)院管理委員會，而涉及醫(yī)院的經(jīng)營管理的歸醫(yī)院院長。這樣設(shè)計，一方面實現(xiàn)了公立醫(yī)院原始產(chǎn)權(quán)和法人產(chǎn)權(quán)的一體化，為解決國有資產(chǎn)所有權(quán)委托虛化、政府真正成為公立醫(yī)院的“老板”奠定了基礎(chǔ)，同時將醫(yī)院發(fā)展的職能從經(jīng)營者身上剝離轉(zhuǎn)移給出資人，還可以弱化公立醫(yī)院經(jīng)營中普遍存在的過強的擴張動機，避免浪費衛(wèi)生資源，有利于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施。另一方面，高度統(tǒng)一了經(jīng)營管理權(quán)，有利于院長放手抓且專心于日常經(jīng)營管理和提高醫(yī)療服務(wù)水平，為醫(yī)院真正自主經(jīng)營提供了保障。

——單個公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)

單個公立醫(yī)院建立管理委員會，只有在兩種情況下才具有現(xiàn)實意義。一是單個公立醫(yī)院由多個出資人共同投資舉辦。例如地方政府和國有企業(yè)共同出資舉辦公立醫(yī)院，或者兩級政府共同出資舉辦公立醫(yī)院。這種情況下有必要設(shè)立各方出資人參與的管理委員會，明確各方職責(zé)，加強協(xié)調(diào)。二是公立醫(yī)院托管。當(dāng)公立醫(yī)院被出資人托管時，雖然僅涉及轉(zhuǎn)讓醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)，不涉及產(chǎn)權(quán)變化，但這種情況下有必要設(shè)立出資人和托管方共同參與的管理委員會，有利于明確各方職責(zé)，便于協(xié)調(diào)。

這里的集團是指資產(chǎn)緊密型的醫(yī)院集團，具體可以有兩種情況：一是單一出資人投資舉辦的公立醫(yī)院集團，二是多個出資人共同投資舉辦的、以資產(chǎn)為紐帶的公立醫(yī)院集團。就前者而言，在公立醫(yī)院的出資人身份明確且形成獨立的法人組織，如借鑒國外成功經(jīng)驗，成立“醫(yī)院管理機構(gòu)”或者“醫(yī)院投資發(fā)展機構(gòu)”等非營利的非政府機構(gòu)的情況下，可以將醫(yī)院管理委員會與非營利的非政府機構(gòu)合并，還可解決另一個操作層面的具體問題，即在公立醫(yī)院占絕大多數(shù)的今天和占主導(dǎo)地位的將來，政府從何處尋找大量合格的產(chǎn)權(quán)代表派往公立醫(yī)院。

在現(xiàn)代企業(yè)中，公司財產(chǎn)的權(quán)能以公司法人為中介實現(xiàn)了所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的兩次分離。第一次分離是具有法律意義的出資人與公司法人的分離即原始所有權(quán)與法人產(chǎn)權(quán)相分離；公司成立后，通過發(fā)行股票籌集的資本以兩種形態(tài)存在。一是股東持有、以股票形式存在的虛擬資本，二是由公司法人控制、以實物形態(tài)存在的實際資本。第二次分離是法人產(chǎn)權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離。這是指具有經(jīng)濟意義的法人所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離，公司法人產(chǎn)權(quán)集中于董事會，而經(jīng)營權(quán)集中在經(jīng)理手中。

綜觀全球公立醫(yī)院改革模式，主要以三種模式展開：一是自主化， 公立醫(yī)院依然是公共部門的一部分，但其日常控制權(quán)完全從官僚等級體系轉(zhuǎn)移到醫(yī)院管理者手中；二是法人化，公立醫(yī)院獨立于公共部門（或政府部門） ， 成為一個法人實體， 并且建立法人治理結(jié)構(gòu)； 三是民營化，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營實體。

以申康發(fā)展中心為例，中心與市級醫(yī)院的分權(quán)是在所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離范圍內(nèi)的公立醫(yī)院自主化改革。而申康醫(yī)院發(fā)展中心與政府部門的分權(quán)則是法人化改革的探索，即解決投資決策權(quán)、預(yù)算批準(zhǔn)權(quán)、資產(chǎn)處置權(quán)、院長任免權(quán)、編制審批權(quán)等出資人權(quán)利在政府與出資人代表之間分配問題，明確政府及相關(guān)部門的管理權(quán)力和職責(zé)，最終完整構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

（作者系上海申康醫(yī)院發(fā)展中心）