王澤　徐沁同　孟德華　費(fèi)琴明　張鍵

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科， 上海　200032)

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·論著·

自鎖式零切跡椎間融合器治療多節(jié)段頸椎病及其中長(zhǎng)期隨訪

王澤徐沁同孟德華費(fèi)琴明張鍵

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科， 上海200032)

摘要目的： 探討自鎖式零切跡椎間融合器治療多節(jié)段頸椎病的可行性及中長(zhǎng)期臨床療效。方法： 選擇2010年10月—2013年4月接受前路椎間盤切除，新融合器植骨，處理至少3個(gè)節(jié)段的多節(jié)段頸椎病患者34例，采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)神經(jīng)及頸椎功能恢復(fù)情況；X線評(píng)價(jià)各時(shí)點(diǎn)頸椎前凸角恢復(fù)、頸椎間隙高度恢復(fù)情況，并與術(shù)前相比較；三維CT評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月植骨融合情況；Odom評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)術(shù)后患者滿意度情況。結(jié)果： 患者隨訪18～30個(gè)月，平均24.3個(gè)月?；颊咝g(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、NDI評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)X線提示頸椎整體前凸角、椎間隙高度均較術(shù)前改善(P<0.05)，且隨訪期間維持良好。術(shù)后6個(gè)月CT顯示確切融合率為62.4%，總?cè)诤下?5.1%；術(shù)后12個(gè)月確切融合率為93.1%，總?cè)诤下?00%。優(yōu)良率為88.2%(30/34)。結(jié)論： 頸椎自鎖式零切跡椎間融合器可應(yīng)用于多節(jié)段頸椎前路減壓植骨融合術(shù)中，能有效維持頸椎大范圍減壓后的整體曲度及椎間隙高度，保證植骨融合的成功，臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞自鎖定；椎間融合器；頸椎病

Clinical Analysis as Well as Mid-Term and Long-Term Follow-Up Results of Self-Locking and Zero-Profile Interbody Fusion Cage for the Treatment of Multi-Segmental Cervical Spondylosis

WANGZeXUQintongMENGDehuaFEIQinmingZHANGJian

DepartmentofOrthopedics,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the feasibility as well as mid-term and long-term clinical efficacy of self-locking and zero-profile cage for the treatment of multi-segmental cervical spondylosis.Methods： A total of 34 patients with cervical spondylosis, who received anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) with new fusion cage for at least three segments during Oct. 2010 and Apr. 2013, were enrolled.The neural and cervical function was evaluated with Japanese Orthopedic Association(JOA) scores and neck disability index(NDI) before surgery, 3 months after surgery, 12 months after surgery and at the last follow-up.Meanwhile,the cervical curvature and intervertebral height were evaluated by X-ray at each time point and then compared with that before surgery.And the condition of cervical fusion was assessed by three-dimensional computed tomography scan. Furthermore, dom evaluation system was used to evaluate patients′ satisfaction after operation.Results： The follow-up averaged 24.3 months (range 18-30 months).There were significant differences between the JOA and NDI scores at the 3rd,12th month after operation and the last follow-up and that at preoperative point(P<0.05).The angles of cervical curvature and intervertebral height were improved postoperatively (P<0.05) and maintained throughout the follow-up.CT scan demonstrated that the precise fusion rate and the total fusion rate were 62.4% and 85.1% respectively at the 6th month after operation. And the precise fusion rate, the total fusion rate, the excellent and good rate were 93.1%, 100%, and 88.2%(30/34), respectively, at the 12th month after operation.Conclusions： The self-locking and zero-profile cervical cage could be applied in multi-segmental ACDF. It could maintain the cervical curvature as well as the intervertebral height after wide rage decompression, and assure the success of fusion as well as the satisfactory outcome.

Key WordsSelf-locking；Interbody fusion cage；Cervical spondylosis

頸椎前路減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)已成為保守治療無(wú)效的退變性頸椎病的常規(guī)術(shù)式。ACDF在解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)，可恢復(fù)和維持椎間隙高度及頸椎的生理曲度，近遠(yuǎn)期效果肯定。然而，隨著手術(shù)節(jié)段的增多，椎間融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。頸椎前路鋼板技術(shù)的確可以為術(shù)后的頸椎提供即刻穩(wěn)定性，也可多少降低近遠(yuǎn)期融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，但也可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，如術(shù)后吞咽困難、血管神經(jīng)損傷、頸椎曲度不良、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[3]。自鎖式零切跡椎間融合器則具有使用方便、手術(shù)損傷小的特點(diǎn)，臨床實(shí)踐療效尚佳，但文獻(xiàn)報(bào)道多限于單節(jié)段和2節(jié)段頸椎病的ACDF，然而，對(duì)于多節(jié)段頸椎病手術(shù)的研究較少。本研究應(yīng)用自鎖式零切跡椎間融合器行ACDF處理至少3個(gè)節(jié)段的多節(jié)段頸椎病患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年10月—2013年4月接受自鎖式零切跡椎間融合器(RIO-C，法國(guó)LDR公司)治療的多節(jié)段頸椎病手術(shù)患者34例，其中男性22例，女性12例；年齡43～75歲，平均61.2歲，手術(shù)節(jié)段共101節(jié)段；隨訪時(shí)間為18～30個(gè)月，平均24.3個(gè)月?；颊呓邮躕線、MRI或CT檢查，結(jié)合病史及體檢診斷明確。頸椎病分類包括神經(jīng)根型4例，脊髓型20例，混合型10例；3節(jié)段病變27例，4節(jié)段病變7例；連續(xù)性節(jié)段病例30例，跳躍性節(jié)段病例4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查提示脊髓受壓至少3個(gè)節(jié)段或以上，且影像學(xué)檢查所示的病變節(jié)段可解釋臨床癥狀及體征；(2)脊髓受壓主要來(lái)自腹側(cè)，可用前路技術(shù)完成減壓操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、單純前路手術(shù)無(wú)法完成減壓操作的病例；(2)既往接受過(guò)頸部手術(shù)或翻修病例；(3)患者一般條件差，無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法患者全身麻醉后，頸伸仰臥位，取右側(cè)胸鎖乳突肌前緣縱行切口約5 cm，逐層分離，經(jīng)血管-內(nèi)臟鞘間隙，顯露椎前間隙，縱行分開(kāi)頸長(zhǎng)肌及前縱韌帶，X線透視確認(rèn)病變節(jié)段。使用撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，切除病變椎間盤，再用刮匙清理椎體后緣骨贅，切除后縱韌帶，徹底減壓硬膜囊，探查鉤椎關(guān)節(jié)及神經(jīng)根出口，必要時(shí)一并減壓。刮除軟骨終板至骨面滲血，完成植骨床準(zhǔn)備。選取大小、弧度匹配的融合器型號(hào)，試模滿意后取自體髂骨松質(zhì)骨或混合部分同種異體骨填充融合器，打入椎間隙，X線透視提示椎間隙高度及頸椎弧度恢復(fù)良好后，將鎖定插片打入椎體內(nèi)，留置引流管，縫合切口。術(shù)后佩戴頸托制動(dòng)至少6周。

1.3術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后吞咽困難情況：采用Bazaz等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估；采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況；采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)頸椎功能恢復(fù)情況；采用Odom評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)患者術(shù)后滿意度。

1.3.2影像學(xué)評(píng)價(jià)所有測(cè)定均在院內(nèi)影像工作站內(nèi)完成[5-6]。頸椎整體曲度：測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)頸椎側(cè)位X線片上頸椎整體前凸角，即測(cè)定頸2椎體下緣與頸7椎體下緣垂線的夾角；頸椎間隙高度：測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)頸椎側(cè)位X線片上頸椎每個(gè)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，即測(cè)定手術(shù)節(jié)段相鄰椎體上下終板中點(diǎn)的距離；融合情況：患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月接受三維CT檢查，按照Singh等[6]的標(biāo)準(zhǔn)判讀，結(jié)果分為確切融合、可能融合、融合情況不確定以及未融合4類，確切融合率=確切融合例數(shù)/總例數(shù)×100%，總?cè)诤下?(確切融合例數(shù)+可能融合例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1臨床評(píng)價(jià)

2.1.1并發(fā)癥術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、血管、氣管及食管等組織損傷；術(shù)區(qū)及取骨區(qū)無(wú)切口不良反應(yīng)發(fā)生。1例患者出現(xiàn)髂骨取骨處疼痛，半年后自愈。術(shù)后未出現(xiàn)融合器脫出、下沉病例，無(wú)翻修病例出現(xiàn)。

2.1.2術(shù)后吞咽困難術(shù)后發(fā)生中度吞咽困難2例，輕度吞咽困難4例，無(wú)重度吞咽困難發(fā)生，末次隨訪時(shí)仍有1例患者訴偶伴有進(jìn)食時(shí)咽喉部異物感。

2.1.3JOA評(píng)分術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后各時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.1.4NDI評(píng)分術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪時(shí)NDI評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NDI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.1.5患者滿意度優(yōu)20例，良10例，一般3例，差1例，優(yōu)良率為88.2%(30/34)。

2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪時(shí)，各時(shí)點(diǎn)頸椎整體前凸角、頸椎間隙高度較術(shù)前均有改善(P<0.05)，末次隨訪改善情況較術(shù)后6個(gè)月稍差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月確切融合節(jié)段63個(gè)，可能融合23個(gè)，融合情況不確定10個(gè)，未融合節(jié)段5個(gè)，確切融合率為62.4%，總?cè)诤下?5.1%；術(shù)后12個(gè)月確切融合節(jié)段94個(gè)，可能融合7個(gè)，確切融合率為93.1%，總?cè)诤下?00%。

表2　各時(shí)點(diǎn)頸椎整體前凸角(n=34)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.3典型病例患者男性，59歲，脊髓型頸椎病，術(shù)前CT示C3～C6節(jié)段椎間盤突出，見(jiàn)圖1A；出院前X線示融合器在位，頸椎生理曲度改善，見(jiàn)圖1B；術(shù)后3個(gè)月X線示融合器在位，見(jiàn)圖1C；術(shù)后12個(gè)月CT示椎間植骨已融合，見(jiàn)圖1D。

A：術(shù)前CT；B：出院前X線；C：術(shù)后3個(gè)月X線；D：術(shù)后12個(gè)月CT圖1　脊髓型頸椎病患者術(shù)前、術(shù)后影像

3討論

椎間融合器應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)中，具有重建頸椎生理曲度、維持椎間隙及椎間孔高度的特點(diǎn)，可一定程度上提高融合率。但大多數(shù)椎間融合器的穩(wěn)定支撐作用源于術(shù)中與椎間隙間的靜力壓，單獨(dú)使用僅適用于涉及1～2個(gè)手術(shù)節(jié)段的頸椎病病例[7]。Shimamoto等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)3個(gè)節(jié)段時(shí)，即使對(duì)終板進(jìn)行細(xì)致處理，單純的椎間融合器也無(wú)法提供術(shù)后即刻穩(wěn)定，需要額外的內(nèi)固定或外固定支持。隨著手術(shù)節(jié)段的增加，融合器移位和沉降的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，遠(yuǎn)期對(duì)臨床療效的維持不利。相關(guān)報(bào)道[9-10]也證實(shí)了加用前路鋼板之后患者的臨床獲益。然而，安置前路鋼板的操作需要擴(kuò)大術(shù)野的范圍，增加了組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，近遠(yuǎn)期亦存在內(nèi)固定失敗的可能，而術(shù)后鋼板相關(guān)性的吞咽功能不良問(wèn)題也逐漸引起了臨床的重視[11]。

隨著自鎖式零切跡椎間融合器的問(wèn)世，有關(guān)該類融合器應(yīng)用于頸椎病的報(bào)道不斷出現(xiàn)，有文獻(xiàn)[12]提示其臨床療效可以跟傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定融合技術(shù)媲美。但文獻(xiàn)報(bào)道多集中于單節(jié)段或2節(jié)段的病例，應(yīng)用于多節(jié)段頸椎病中的長(zhǎng)期隨訪研究較少。本組病例單純采用自鎖式零切跡椎間融合器治療至少3節(jié)段的多節(jié)段頸椎病，其嵌片技術(shù)可將融合器固定在鄰位椎體上，無(wú)需額外的鋼板固定即可達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定效果，從而降低了融合器移位、下沉的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪期間X線提示頸椎曲度維持良好，椎間隙高度較術(shù)后即刻未見(jiàn)明顯改變；簡(jiǎn)易的操作也允許術(shù)者無(wú)需過(guò)度牽開(kāi)周圍組織即可完成，圍手術(shù)期未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，也避免了鋼板內(nèi)固定置入的那些風(fēng)險(xiǎn)。由于無(wú)鋼板刺激，術(shù)后長(zhǎng)期吞咽困難也可避免。本研究中僅1例自愈患者有不適癥狀，考慮可能與術(shù)中氣管插管及食管牽拉水腫有關(guān)。此外，我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，該類融合器可以對(duì)存在跳躍節(jié)段的病例進(jìn)行分別固定，而無(wú)需采用以往長(zhǎng)鋼板跨越正常節(jié)段的固定方式，保留了正常椎間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。

Yan等[13]的對(duì)照研究認(rèn)為，采用零切跡自鎖裝置的手術(shù)方式具有與傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)的相似臨床療效，且并發(fā)癥更少。而類似的研究[14]也表明，高分子材質(zhì)的自鎖式融合器在維持頸椎曲度及椎間隙高度的作用與鋼板相當(dāng)。盡管所涉及的病例主要以單節(jié)段或2節(jié)段為主，但已顯示出自鎖式零切跡椎間融合器的臨床優(yōu)勢(shì)。本組病例術(shù)后神經(jīng)功能得到改善，隨訪期間JOA評(píng)分依然保持著相似的水平，Odom評(píng)價(jià)也提示患者對(duì)此手術(shù)有較高的滿意度。X線隨訪結(jié)果提示末次頸椎測(cè)量指標(biāo)較術(shù)后6個(gè)月前稍差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與頸椎病患者本身生活習(xí)慣未完全改變、病程進(jìn)展以及內(nèi)固定導(dǎo)致的全部近節(jié)段退變加速有關(guān)。三維CT檢查提示，所有病例在1年時(shí)均獲得確切融合，愈合時(shí)間較文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道的略長(zhǎng)，考慮與病例融合節(jié)段較多、融合環(huán)境更加嚴(yán)苛有關(guān)。結(jié)合X線結(jié)果，依然可以認(rèn)為該類融合器提供了良好的物理支撐和適宜的力學(xué)環(huán)境。我們也相信，對(duì)神經(jīng)的徹底減壓與否才是決定患者中長(zhǎng)期臨床療效的關(guān)鍵，盡管融合時(shí)間相對(duì)滯后，但仍存在一定的內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，但針對(duì)多節(jié)段的病例，其臨床療效仍是值得肯定的。

本研究系回顧性研究，尚缺乏對(duì)照性研究的支持；同時(shí)也無(wú)法明確頸椎曲度及椎間隙高度改善情況是否會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而進(jìn)一步惡化，這需要進(jìn)一步隨訪來(lái)明確。我們強(qiáng)調(diào)，確診病例選擇十分重要，這是能否完成減壓的大前提，只有多節(jié)段的退變性頸椎病的適然患者，才能使自鎖式零切跡椎間融合器操作更加簡(jiǎn)便，才能在恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度上顯示優(yōu)點(diǎn)，也可避免傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定所帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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中圖分類號(hào)R681.5+5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者張鍵，E-mail: zhang.jian@zs-hospital.sh.cn