周凱華　陳銘吉　陳農(nóng)　莊健　潘福根

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科, 上海　201700)

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·論著·

創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率及病因診斷

周凱華陳銘吉陳農(nóng)莊健潘福根

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科, 上海201700)

摘要目的：研究創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后發(fā)熱的現(xiàn)況并探討病因相關(guān)診斷性檢查方法的意義。方法： 2011年1月—2013年12月收治的1396例創(chuàng)傷骨科患者中286例患者出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)熱(體溫高于38.5℃)，對這些患者進行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)或傷口滲出液培養(yǎng)等檢查并攝X線胸片，以明確發(fā)熱原因，記錄相應(yīng)結(jié)果。結(jié)果： 365例次檢查中38例(10.4%)為陽性結(jié)果，分別為尿常規(guī)檢查19/92(20.6%)、尿培養(yǎng)11/103(10.7%)、X線胸片5/62(8.1%)、血培養(yǎng)3/103(2.9%)、傷口滲出液培養(yǎng)0/5(0%)。3例血培養(yǎng)陽性者均為術(shù)后1周仍有發(fā)熱的患者。術(shù)后6 d后出現(xiàn)發(fā)熱的患者診斷性檢查的陽性率(40%)高于術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱的患者(8.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論： 創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后發(fā)熱較常見，術(shù)后早期發(fā)熱可能由炎性反應(yīng)或早期貧血所致，感染相關(guān)診斷性檢查陽性率較低；手術(shù)6 d以后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)警惕術(shù)后感染。

關(guān)鍵詞術(shù)后；發(fā)熱；流行病學(xué);病因

Incidence and Diagnosis of Postoperative Fever in an Orthopedic Trauma Population

ZHOUKaihuaCHENMingjiCHENNongZHUANGJianPANFugen

DepartmentofOrthopedicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To investigate the epidemiological status of postoperative fever in an orthopedic trauma population and explore the significance of related diagnostic evaluations.Methods： Among the 1396 orthopedic trauma patients,who were admitted during January 2011 and December 2013,there were 286 patients developing postoperative fever (oral temperature ≥38.5℃). In order to confirm the fever origin, urinalysis, urine cultures, blood cultures, wound cultures, and chest radiographs were performed and subsequent results were recorded. Results： Three hundred and sixty five diagnostic tests were ordered with 38 being positive(10.4%). Yields per individual test were as follows: urinalysis, 19/92 (20.6%); urine cultures, 11/103 (10.7%); chest radiograph, 5/62 (8.1%); blood cultures, 3/103 (2.9%); wound cultures, 0/5 (0%). Three patients with positive blood cultures had fever one week after operation. The positive rate of diagnostic evaluations in patients developing fever 6 d after operation (40%) was significantly higher than that in patients developing fever within 5 d (8.7%), the difference was significant (P<0.01). Conclusion： Postoperative fever is common among orthopedic trauma patients. Fever developed in the early postoperative period may be caused by inflammatory reaction or early anemia, and the related diagnostic evaluations have a low-positive yield. If a fever was found 6 d after operation, then physicians should be vigilant against postoperative infection.

Key WordsPostoperative;Fever;Epidemiology;Etiology

外科患者術(shù)后發(fā)熱比較常見[1-2]。炎性介質(zhì)和術(shù)后早期貧血是發(fā)熱的常見因素[2-5]。此外，感染也是引起術(shù)后發(fā)熱的原因之一。為了明確術(shù)后發(fā)熱的原因，通常進行血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)以及X線胸片等檢查，但很多情況下這些檢查結(jié)果并不能明確發(fā)熱原因[1，4，6-9]。

目前，關(guān)于術(shù)后發(fā)熱的文獻(xiàn)較多，骨科專業(yè)中的相關(guān)研究主要集中于關(guān)節(jié)置換患者，相對而言，有關(guān)創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后發(fā)熱的研究則較少。本研究旨在探討創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后發(fā)熱的現(xiàn)況及相關(guān)診斷性檢查的意義。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月—2013年12月，我院共收治創(chuàng)傷骨科患者1621例，將術(shù)后發(fā)熱患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前即有發(fā)熱者，癌癥患者，術(shù)前有感染者，Gastilo Ⅲ型開放性骨折患者，已在重癥監(jiān)護室治療的患者。對于閉合性創(chuàng)傷患者，術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素治療。對于開放性創(chuàng)傷患者；術(shù)前應(yīng)用抗生素；術(shù)中應(yīng)反復(fù)徹底清創(chuàng)，去除污染及壞死組織；術(shù)后連續(xù)3 d應(yīng)用抗生素。一般選用頭孢呋辛鈉等二代頭孢類抗生素，對于頭孢類抗生素過敏的患者給予克林霉素。

1.2觀察指標(biāo)統(tǒng)計患者的年齡、性別以及疾病史。記錄骨折類型和骨折部位。觀察術(shù)后是否有因輸血而引起的過敏性發(fā)熱，并于術(shù)前及初次發(fā)熱時測量血紅蛋白量。記錄是否使用導(dǎo)尿管等。采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法(injury severity score,ISS)對患者進行評分，ISS<9為輕度創(chuàng)傷，ISS≥9為重度創(chuàng)傷。

術(shù)后發(fā)熱定義為體溫高于38.5℃。記錄患者術(shù)后的發(fā)熱時間和持續(xù)時間。針對患者的臨床癥狀進行血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、傷口滲出液培養(yǎng)或X線胸片等檢查，并記錄結(jié)果。尿常規(guī)陽性的定義為白細(xì)胞數(shù)增加、亞硝酸鹽陽性、每高倍鏡視野下白細(xì)胞超過5個。尿培養(yǎng)陽性的定義為病原體>100 000個/mL。X線胸片陽性的定義為有肺炎或胸水等表現(xiàn)。如果X線胸片檢查提示有肺炎表現(xiàn)，還應(yīng)做痰培養(yǎng)檢查，以明確感染病菌類型及藥物敏感度。血或傷口培養(yǎng)陽性的定義為有細(xì)菌生長。通常我院采血培養(yǎng)要求從全身不同的3處取血，有1處陽性即診斷為血培養(yǎng)陽性。傷口表淺感染以及深部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國國家傳染病中心1999年提出的《手術(shù)部位感染的預(yù)防指南》。如果患者發(fā)熱后，體溫維持在正常水平超過24 h后再次高于38.5℃，則定義為再次發(fā)熱。

2結(jié)果

2011年1月—2013年12月，我院共收治創(chuàng)傷骨科患者1621例，其中1396例患者入組[平均年齡(53.4±32.3)歲]。入組的1396例患者中，286例(20.5%)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(發(fā)熱組)；其余1110例術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱(未發(fā)熱組)。發(fā)熱組患者平均年齡(50.6±34.2)歲，未發(fā)熱組患者平均年齡(56.1±31.4)歲。發(fā)熱組中男性183例，女性103例。發(fā)熱組中有30例患者給予輸血治療，而未發(fā)熱組中有71例患者給予輸血治療。兩組骨折部位以脛腓骨骨折所占比例最高。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1　患者一般資料　(n，%)

發(fā)熱組286例患者的平均體溫(38.9±0.4)℃，其中術(shù)后當(dāng)天發(fā)熱患者189例(66.1%)，術(shù)后第1天發(fā)熱患者57例(19.9%)；發(fā)熱最常發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)；發(fā)熱平均持續(xù)時間為(9±11) h(1～72 h)。

我們對術(shù)后初次發(fā)熱患者共進行了298例次診斷性檢查，同一患者可能接受多項檢查。其中尿培養(yǎng)84例，血培養(yǎng)81例，尿常規(guī)檢查76例，X線胸片檢查54例，傷口滲出液培養(yǎng)3例。診斷性檢查結(jié)果中陽性結(jié)果35例(11.7%)，其中尿常規(guī)陽性率最高(25.0%)，其次是尿培養(yǎng)(9.5%)、X線胸片(9.3%)、血培養(yǎng)(3.7%)，傷口滲出液培養(yǎng)陽性率為0。

發(fā)熱組286例患者中，46例患者出現(xiàn)了二次發(fā)熱，二次發(fā)熱患者中又有11例患者出現(xiàn)了第三次發(fā)熱。在二次發(fā)熱的患者中，我們共進行了61項診斷性檢查，陽性率為4.9%。而在出現(xiàn)第三次發(fā)熱的患者中，我們共進行了6項診斷性檢查，無陽性結(jié)果。有57例患者在出現(xiàn)初次發(fā)熱時并未進行任何診斷性檢查，經(jīng)物理降溫后體溫正常，未再次發(fā)熱。

在所有365例次診斷檢查中38例次結(jié)果為陽性(10.4%)，分別為尿常規(guī)19/92(20.6%)、尿培養(yǎng)11/103(10.7%)、X線胸片5/62(8.1%)、血培養(yǎng)3/103(2.9%)、傷口滲出液培養(yǎng)0/5(0%)，尿常規(guī)檢查結(jié)果陽性率最高。尿常規(guī)和X線胸片陽性結(jié)果多出現(xiàn)于手術(shù)當(dāng)天發(fā)熱的患者中。術(shù)后1 d后尿培養(yǎng)陽性多見。19例尿常規(guī)陽性患者中7例尿培養(yǎng)陽性。3例血培養(yǎng)陽性均出現(xiàn)在術(shù)后7 d后發(fā)熱的患者中。術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)熱患者共進行診斷性檢查345項，其中陽性結(jié)果30例(8.7%)。術(shù)后6 d以上首次出現(xiàn)或仍有發(fā)熱患者28例，共進行診斷性檢查20例，其中尿常規(guī)檢查2/6(33.3%)、尿培養(yǎng)1/2(50%)、X線胸片2/4(33%)、血培養(yǎng)3/4(75%)、傷口滲出液培養(yǎng)0/4(0%)?？傮w診斷性檢查陽性率為40%，明顯高于術(shù)后5 d內(nèi)檢查結(jié)果的陽性率(8.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　術(shù)后發(fā)熱的診斷檢查結(jié)果　(n, %)

單因素方差分析顯示，術(shù)后發(fā)熱與男性、ISS評分≥9、多發(fā)傷正相關(guān)。術(shù)后發(fā)熱與年齡增長、Charlson評分負(fù)相關(guān)，而與是否輸血、血紅蛋白是否降低無明顯相關(guān)性。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3　術(shù)后發(fā)熱的單因素方差分析　(n, %)

3討論

術(shù)后發(fā)熱在臨床上較為常見，創(chuàng)傷骨科術(shù)后也有一定比例的患者出現(xiàn)發(fā)熱[2-3，5，10]，值得關(guān)注的是發(fā)熱可能預(yù)示著感染。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)熱大多出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)日，占所有術(shù)后發(fā)熱患者的66.1%，但手術(shù)當(dāng)日發(fā)熱患者感染相關(guān)診斷性檢查的陽性率較低，尿常規(guī)診斷陽性率最高，其次為尿培養(yǎng)、X線胸片、血培養(yǎng)、傷口滲出液培養(yǎng)。年齡、性別、是否有多發(fā)傷、ISS評分、Charlson評分、是否輸血、有無貧血均與術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生有關(guān)。ISS評分≥9、多發(fā)傷、男性患者術(shù)后發(fā)熱率明顯升高，而年齡和Charlson評分高低與術(shù)后發(fā)熱的關(guān)聯(lián)度較小。

以往的臨床研究并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱與感染的明顯相關(guān)性。Ward等[1]研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后15%的患者體溫高于38.5℃，甚至更高；在術(shù)后發(fā)熱的22例患者中共35個診斷檢查陽性，占所有診斷檢查的14.8%。Kennedy等[5]的研究中，92例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者中16例術(shù)后體溫曾高于39℃，但無證據(jù)表明是否為感染導(dǎo)致的發(fā)熱。本研究也表明，對術(shù)后發(fā)熱的創(chuàng)傷骨科患者所進行的診斷性檢查陽性率很低，這與其他相關(guān)研究[1，6-8,11]結(jié)果類似。

本研究發(fā)現(xiàn)，大多創(chuàng)傷骨科患者的術(shù)后發(fā)熱都集中在手術(shù)當(dāng)天，這可能是由于患者術(shù)前的創(chuàng)傷已經(jīng)啟動了炎性反應(yīng)。手術(shù)的創(chuàng)傷加重了炎性反應(yīng)從而引起發(fā)熱。我們發(fā)現(xiàn)，年輕患者、ISS評分較高、多發(fā)傷患者更易出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，從而初步證實了上述推測。我們建議，對于創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者術(shù)后早期發(fā)熱應(yīng)進行臨床觀察，除非有明確的感染跡象，才應(yīng)立即進行診斷性檢查。這是因為，術(shù)后早期發(fā)熱的診斷性檢查一般陽性率較低，臨床意義不大；雖然早期尿常規(guī)的診斷陽性率較高，但相關(guān)的尿培養(yǎng)檢查結(jié)果陽性率不高，且通過臨床常規(guī)處理如多飲水，可逐日緩解，無需特殊藥物處理。如果術(shù)后6 d出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，此時細(xì)菌學(xué)檢查陽性率較高。這可能是由于此時急性炎性介質(zhì)反應(yīng)引起的發(fā)熱高峰已過去，故發(fā)熱可能是由感染引起。同時，我們還應(yīng)注意到，患者的血紅蛋白丟失也可能造成術(shù)后發(fā)熱。臨床工作中我們有時發(fā)現(xiàn)，對于一些貧血患者進行輸血治療后，體溫即可恢復(fù)正常，但本次研究并沒有發(fā)現(xiàn)這兩者存在顯著相關(guān)性。輸血與術(shù)后發(fā)熱顯著相關(guān)的原因可能是，血制品中的致熱源導(dǎo)致發(fā)熱，輸血后患者體內(nèi)產(chǎn)生抗白細(xì)胞或血小板抗體，引起免疫反應(yīng)而導(dǎo)致發(fā)熱。

我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血培養(yǎng)陽性率很低，且血培養(yǎng)陽性結(jié)果都出現(xiàn)在手術(shù)6 d后開始發(fā)熱的患者中，這與以往的相關(guān)研究[4，6，9，12]結(jié)論類似。所以，對于鑒別患者術(shù)后發(fā)熱原因的診斷性檢查，不推薦采用血培養(yǎng)檢查，除非有明確疑似的感染源。

我們主張對單純術(shù)后發(fā)熱患者不需進行大量的診斷性檢查，尤其對術(shù)后早期發(fā)熱的患者。應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征并通過全面的查體來判斷是否有局部感染。術(shù)后早期，如無局部癥狀，對留置導(dǎo)尿的患者可以進行尿常規(guī)檢查，對結(jié)果陽性者應(yīng)行尿培養(yǎng)檢查以進一步明確診斷。建議僅對有明顯呼吸道癥狀的患者進行X線胸片和痰培養(yǎng)檢查。對于術(shù)后早期發(fā)熱，血培養(yǎng)和傷口滲出液培養(yǎng)的意義不大。對于術(shù)后晚期發(fā)熱，則應(yīng)高度懷疑是否存在感染，此時血培養(yǎng)的意義較大，尤其是對于出現(xiàn)了呼吸急促、心動過速、白細(xì)胞持續(xù)升高的患者。此外，我們也應(yīng)重視其他可能引起發(fā)熱的非感染因素，如肺不張、深靜脈血栓、肺栓塞等。臨床中應(yīng)進行多方位考慮，以避免不必要的檢查而增加醫(yī)療費用。

綜上所述，創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后發(fā)熱較為常見。術(shù)后早期發(fā)熱的診斷性檢查陽性率較低；而術(shù)后晚期發(fā)熱患者的診斷性檢查陽性率較高，且由感染造成發(fā)熱的可能性明顯增高。對于其他一些容易引起發(fā)熱患者的因素也應(yīng)加以重視，如貧血或輸血。全面的臨床觀察和體檢并進行仔細(xì)分析可以減少不必要的檢查項目，從而降低醫(yī)療費用。

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中圖分類號R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者陳銘吉， E-mail: 13918208658@163.com

基金項目：上海市醫(yī)學(xué)重點專科建設(shè)資助項目(編號：ZK2012A36)