施鋒　李金寶　鄧小明　許波

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科，上?！?00433；

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院麻醉科，上海　200080；

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫　214023)

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·論著·

可視化觀察改良抬胸Trendelenburg位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者顱內(nèi)壓和腦循環(huán)的影響

施鋒1,2李金寶1鄧小明1許波3

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科，上海200433；

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院麻醉科，上海200080；

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫214023)

摘要目的： 應(yīng)用超聲觀察改良抬胸Trendelenburg體位(簡(jiǎn)稱T位)時(shí)婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者的顱內(nèi)壓(ICP)和腦血流動(dòng)力學(xué)的變化。方法： 擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者40例，年齡60歲以上，體質(zhì)量44～69 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為2組，每組20例。研究組(M組)加用定制體位墊，使患者呈改良抬胸T位，對(duì)照組(T組)采用T位手術(shù)。于常規(guī)全麻插管后平臥位5 min(T1)，氣腹改良抬胸T位/T位即刻(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)和90 min(T5)，氣腹放氣平臥位15 min(T6)分別測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)、大腦中動(dòng)脈(MCA)時(shí)間平均峰值流速(TAP)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果： 與T1時(shí)比較，兩組T2,3,4,5時(shí)TAP和PI升高,M組T4,5時(shí)ONSD和RI升高；T組T3,4,5,6時(shí)ONSD、RI升高，T6時(shí)PI升高，P<0.05。與T組比較，M組T3和T6時(shí)ONSD和RI減小，T2時(shí)TAP和PI降低，(P<0.05)。結(jié)論： 改良抬胸T位延緩了顱內(nèi)壓和腦血流量(CBF)升高的發(fā)生，且氣腹結(jié)束后顱內(nèi)壓較早恢復(fù)正常，有利于較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的安全。

關(guān)鍵詞腹腔鏡;婦科手術(shù);頭低位;顱內(nèi)壓;腦血流

Visual Observation of the Effect of Modified Chest-Up Trendelenburg Position on Intracranial Pressure and Cerebral Circulation in Elderly Patients During Laparoscopic Gynecologic Surgery

SHIFeng1,2LIJinbao1DENGXiaoming1XUBo3

1.DepartmentofAnesthesia,ChanghaiHospital,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China; 2.DepartmentofAnesthesia,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200082,China; 3.DepartmentofAnesthesia,WuxiPeople'sHospital,NanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

AbstractObjective： To observe the change of intracranial pressure(ICP) and cerebral hemodynamics of elderly patients undergoing laparoscopic gynecological surgery in modified chest-up Trendelenburg position(T position) by ultrasound.Methods： Forty ASA I-Ⅱpatients, aged ≥60 yr, weighed 44-69 kg,scheduled for elective gynecological surgery, were randomly divided into 2 groups with 20 in each. Patients of study group(group M) were placed in chest-up T position by using custom made posture cushions. And patients of control group(group T) were placed in conventional T position.The optic nerve sheath diameter(ONSD)，time-average peak velocity(TAPV) of middle cerebral artery，pulse index(PI)，and resistance index(RI) in supine position at 5 min after regular general anesthesia induction (T1)，and that in modified T position or T position immediately after pneumoperitoneum (T2)， 30 min later(T3)， 60 min later(T4)， 90 min later(T5)，and that in horizon position at 15 min after deflation(T6), were measured. Results： Compared with that at T1,the TAP and PI at T2,3,4,5significantly increased in both groups, the ONSD and RI at T4,5significantly increased in group M, and the ONSD and RI at T3,4,5,6and PI at T6significantly increased in group T(P<0.05).Compared with that in group T, the ONSD and RI at T3and T6significantly decreased in group M, and the TAP and PI at T2significantly decreased in group M (P<0.05).Conclusions： Modified chest-up T position delays the increase of ICP and cerebral blood flow(CBF)，and accelerates their recovery to the normal range after deflation. It is conducive to the safety of prolonged surgery.

Key WordsLaparoscopy;Gynecological surgery;Head-down tilt;Intracranial pressure;Cerebral blood flow

目前，腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用已較為廣泛，但是CO2氣腹和頭低足高的特殊體位(Trendelenburg體位，簡(jiǎn)稱T位)會(huì)對(duì)患者的呼吸和循環(huán)產(chǎn)生影響，特別是老年患者。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)易引起頭面部水腫、顱內(nèi)壓和眼壓升高、視力降低等并發(fā)癥。T位使盆腔臟器向頭側(cè)移位，因而可獲得良好的視野，但是對(duì)腦循環(huán)的影響可能更大，且傾斜程度可能影響這些改變的程度和患者預(yù)后[1]。升高手術(shù)床的背板，會(huì)使腹腔內(nèi)容物下降，影響手術(shù)操作。本研究擬應(yīng)用定制的體位墊，在老年患者的婦科腹腔鏡手術(shù)中將體位從頭低足高位變?yōu)楦牧继豑位，通過(guò)可視化方法和T位進(jìn)行比較，探討改良抬胸T位對(duì)顱內(nèi)壓和腦血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2015年10月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院和江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院行婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)的患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～83歲，體質(zhì)量45～69 kg，心、肺、腦、肝、腎等重要器官功能正常，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常。本研究得到第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院和江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并取得患者的知情同意。將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為改良抬胸Trendelenburg體位組(M組)和對(duì)照組(T組)，每組各20例。

1.2方法進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。給予咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管。同時(shí)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性(Comp)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和呼吸道回路峰壓值(Ppeak)。采用MicroMaxx便攜式彩超(美國(guó)SonoSite公司),線性探頭(≥7.5 MHz)用于可視化觀察視神經(jīng)鞘(ONS)?；颊唠p眼敷一張透明無(wú)菌薄膜。探頭及凝膠在閉合的上眼瞼，不對(duì)眼睛施壓。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行4次測(cè)量：取左右視神經(jīng)橫向平面(與探頭方向平行)各一次，經(jīng)矢狀面(與探頭方向垂直)各一次。最終該時(shí)間點(diǎn)視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)取這些測(cè)量的平均值[2]。視神經(jīng)超聲程序設(shè)置為“小器官”或“表淺”，測(cè)量17 mm內(nèi)的深度。光束聚焦在眼球后區(qū)，調(diào)整增益，以獲得ONS與眼眶組織之間的最佳對(duì)比度。在視神經(jīng)背后3 mm光盤處測(cè)量ONSD[3]。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)將2 MHz監(jiān)測(cè)探頭置于患者頭部一側(cè)顳窗，在45～55 mm深度探測(cè)到大腦中動(dòng)脈較滿意的血流信號(hào)后，固定探頭的方向角度和深度[4]。

M組體位墊的準(zhǔn)備。定制手術(shù)室內(nèi)三角形體位墊，硬質(zhì)海綿填充內(nèi)芯，外包人造革。長(zhǎng)45 cm、寬35 cm、頭頂高14 cm，斜面角度15°。氣腹時(shí)安置T位30°后將本體位墊至于患者的上背部，與頭頂平齊，患者感到比較舒適后用左右肩帶固定整個(gè)體位墊，可隨患者移動(dòng)，形成改良抬胸T位。T組氣腹時(shí)，安置患者為頭低足高30°截石位，直至手術(shù)結(jié)束。

術(shù)中患者予七氟醚2%～2.5%吸入維持麻醉，并按需間斷加用羅庫(kù)溴銨及芬太尼，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS) 45～50。術(shù)中補(bǔ)液量為10 mL/(kg·h)，晶體和膠體液體比例為2∶1。兩組患者均未予輸血。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持 PETCO2[25～50 mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa)]，術(shù)中維持CO2氣腹壓力[12～14 mm Hg]。術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫或顳窗閉合的患者剔除出本研究。

于麻醉誘導(dǎo)插管后平臥位5 min(T1)，氣腹改良抬胸T位/T位即刻(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)和90 min(T5)，氣腹放氣平臥位15 min(T6)時(shí)測(cè)量ONSD，取橈動(dòng)脈血樣測(cè)定PaCO2，記錄 Comp、PaCO2、PETCO2、Ppeak、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、ONSD、大腦中動(dòng)脈時(shí)間平均峰值流速(TAP)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料和臨床特征的比較兩組年齡、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(Hct)，術(shù)中氣腹時(shí)間、出血量、總補(bǔ)液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

±s)

與Tl時(shí)比較，兩組PETCO2和PaCO2在T3,4,5時(shí)升高，MAP和HR在T2時(shí)降低；T組PaCO2在T6時(shí)升高；M組MAP和HR在T4,5,6時(shí)升高，T組在T3,4,5,6時(shí)升高；M組Comp在T3,4,5時(shí)降低，T組在T2,3,4,5,6時(shí)降低；兩組Ppeak在T2,3,4,5時(shí)升高，P<0.05。與T組比較，M組Comp在T2,6時(shí)升高，Ppeak和MAP在T3,4,5時(shí)降低；PaCO2在T6時(shí)降低，P<0.05。見(jiàn)表2。

與T1時(shí)比較，兩組在T2,3,4,5時(shí)TAP和PI升高,M組在T4,5時(shí)ONSD和RI升高，T組在T3,4,5,6時(shí)ONSD和RI升高，T6時(shí)PI升高，P<0.05。與T組比較，M組T3和T6時(shí)ONSD和RI降低，T2時(shí)TAP和PI降低，P<0.05。見(jiàn)表3。

±s)

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05；與T組比較，bP<0.05。1 cm H2O=0.098 kPa

±s)

注：與T1時(shí)比較，aP<0.05；與T組比較，bP<0.05

2.2兩組不良反應(yīng)兩組各有2例患者(占10%)于T2時(shí)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，HR低于50次/min，立即靜脈注射阿托品0.5 mg后，HR均升高至正常范圍。

3討論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)人工氣腹和特殊體位對(duì)患者病理生理造成的干擾常使麻醉處理復(fù)雜化。尤其是老年患者對(duì)于由此而引起的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾的適應(yīng)力較差。胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺泡通氣量下降，但更重要的是，二氧化碳通過(guò)腹膜快速吸收。疏松的結(jié)締組織相對(duì)于平滑致密的腹膜有更高的二氧化碳吸收能力，盆腔淋巴結(jié)清掃等婦科手術(shù)的PaCO2更高(見(jiàn)表2)，頭低位更甚。長(zhǎng)時(shí)間顱內(nèi)壓增加，應(yīng)該及時(shí)采取腦保護(hù)措施。本研究制作的抬胸固定墊斜坡度15°，在手術(shù)床傾斜30°時(shí)可以使患者頭面和上胸部保持傾斜15°，基本抵消體位改變后頭部與心臟在勢(shì)能上的差，使頭部與心臟趨同一水平面。根據(jù)患者體形調(diào)整體位墊上的肩帶，恰到好處地墊起上胸部以及頭頸部，對(duì)盆腔的手術(shù)過(guò)程的干擾更小。

通過(guò)超聲研究ONSD與ICP，直接測(cè)量顯示兩者之間有很強(qiáng)的相關(guān)性[5]。ONSD幾乎與ICP同時(shí)變化[6]。顱內(nèi)壓(ICP)持續(xù)升高在幾秒鐘內(nèi)出現(xiàn)球后視神經(jīng)鞘擴(kuò)張。利用磁共振成像，可以看到一個(gè)顯著擴(kuò)張的視神經(jīng)鞘。ONSD測(cè)量技術(shù)是安全、非侵入性的，有利于反復(fù)觀察。研究表明，ICP與MAP顯著相關(guān)[3]。但超聲不能取代侵入性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，僅作為一種篩查工具。本研究中，與T1時(shí)比較，M組患者T4時(shí)ONSD大于5 mm，說(shuō)明對(duì)ICP的影響較T組慢。

TCD使超聲波能夠穿過(guò)顱骨薄弱區(qū)而監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的流速，間接反映腦血流的變化。TCD及視神經(jīng)超聲都是非侵入性的方式，且便攜，可用于床邊快速評(píng)價(jià)。TCD檢查時(shí)，為了獲得穩(wěn)定的腦血流速度(CBFV)，有必要使用一個(gè)頭帶裝置緊固多普勒探頭(Spencer技術(shù))以獲取最佳的監(jiān)測(cè)位置。在保持超聲入射角度不變、Hb和血液黏滯度等無(wú)明顯差異時(shí)，CBFV可反映腦血流量(CBF)的變化，實(shí)際測(cè)量TAP。PI和ICP正相關(guān)，對(duì)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)有參考價(jià)值[4]。RI增高涉及各種顱內(nèi)病理過(guò)程(包括腦積水)。CBF應(yīng)保持在正常生理范圍內(nèi)，以避免腦缺氧和腦水腫。ICP是一個(gè)重要的腦灌注壓(CPP)決定因素 ，CPP = MAP-ICP，CPP又影響CBF和腦血容量(CBV)[7]。RI=(收縮期血流速度-舒張末期血流速度)/收縮期血流速度，正常值為0.4～0.7。PI=(收縮期血流速度-舒張末期血流速度)/平均血流速度，正常值為0.65～1.1[8]。CPP和PI也顯著相關(guān)。如表3顯示，與T1時(shí)比較，M組ONSD、PI和RI隨著時(shí)間延長(zhǎng)緩慢升高，恢復(fù)迅速；T組升高較快，術(shù)后RI值偏高，提示手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)后T組顱高壓和腦水腫的可能性較大。與T組相比，M組在氣腹開(kāi)始30 min時(shí)顱內(nèi)壓和CBF升高不明顯，氣腹結(jié)束后均恢復(fù)正常，有利于較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的安全。

本研究尚有一定的局限性，如缺乏超聲檢查的經(jīng)驗(yàn)；未作神經(jīng)血管變異的超聲測(cè)量；樣本量小。10%患者的CO2氣腹及頭低腳高位時(shí)出現(xiàn)心率降低，其原因主要是回心血量急驟增多及腹腔內(nèi)充氣牽拉腹膜引起迷走反射，當(dāng)然亦不排除急性ICP升高所致[9]。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ]Raz O,Boesel TW,Arianayagam M,et al.The effect of the modified Z Trendelenburg position on intraocular pressure during robotic assisted laparoscopicradical prostatectomy: a randomized, controlled study[J]. J Urol, 2015,193(4):1-7.

[ 2 ]Kim MS, Bai SJ, Lee JR, et al. Increase in intracranial pressure during carbon dioxide pneumoperitoneum with steep Trendelenburg positioning proven by ultrasonographic measurement of optic nerve sheath diameter[J]. J Endourol，2014,28(7):801-806.

[ 3 ]Whiteley JR，Taylor J，Henry M，et al.Detection of elevated intracranial pressure in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy using ultrasonography of optic nerve sheath diameter[J].J Neurosurg Anesthesiol, 2015,27(2):155-159.

[ 4 ]田復(fù)波,黃紹強(qiáng),梁偉民.七氟醚和異丙酚復(fù)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者腦血流量和顱內(nèi)壓的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(3):279-281.

[ 5 ]Verdonck P，Kalmar AF，Suy K，et al. Optic Nerve sheath diameter remains constant during robot assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].Plos One,2014, 9(11):e111916.

[ 6 ]Moretti R，Pizzi B.Ultrasonography of the optic nerve in neurocritically ill patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55 (6): 644-652.

[ 7 ]Bhatia A,Gupta AK.Neuromonitoring in the intensive care unit.I. Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring[J].Intensive Care Med,2007,33 (7):1263-1271.

[ 8 ]Moppett IK，Mahajan RP.Transcranial Doppler ultrasonography in anaesthesia and intensive care[J]. Br J Anaesth,2004,93 (5): 710-724.

[ 9 ]郭智星,孫莉.腹腔鏡下婦科腫瘤切除術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者腦血流的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013,34(1):25-27.

中圖分類號(hào)R619

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者鄧小明，E-mail: deng_x@yahoo.com