劉醒然（武漢體育學院健康科學學院　湖北武漢　430079）

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膝關節(jié)功能障礙的治療進展綜述

劉醒然
（武漢體育學院健康科學學院湖北武漢430079）

摘要：文章就膝關節(jié)功能障礙的病因病機及目前的研究進展中的主要治療方法進行綜述，并結(jié)合肌肉康復訓練的實踐研究發(fā)現(xiàn)：肌力訓練，不僅在短時間內(nèi)能夠改善周圍血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，同時還有利于關節(jié)滑液的生理功能的發(fā)揮，從而改善關節(jié)軟骨周圍營養(yǎng)環(huán)境，抑制肌肉蛋白的分解，從而緩解肌肉萎縮；與此同時，β-內(nèi)啡呔系統(tǒng)在肌肉活動下被激活，對受損關節(jié)起到鎮(zhèn)痛作用，減輕患者痛感。

關鍵詞：膝關節(jié)功能障礙；功能恢復；膝關節(jié)治療

從解剖角度來看，膝關節(jié)是人體最大同時又有最復雜的結(jié)構(gòu)的關節(jié)。一旦發(fā)生股骨干骨折、股骨平臺骨折、股骨遠端骨折以及膝關節(jié)周圍韌帶的損傷等傷害，均會造成不同程度的膝關節(jié)功能性活動障礙。并且膝關節(jié)功能障礙又為膝關節(jié)損傷及周圍骨折的最嚴重并發(fā)癥之一，而隨著人們對健康的認識與了解的深入，生活質(zhì)量的要求也越來越高，對健康的要求也不再局限于維持生命。因此，采用多種治療方法，全面恢復膝關節(jié)的功能、活動能力，使患者無障礙地融入到正常的日常生活才是膝關節(jié)損傷及其周圍骨折最終康復目的。

一、病因病機

膝關節(jié)或近關節(jié)周圍的損傷，由于需要長時間制動，會導致肢體廢用性退化，可發(fā)生關節(jié)囊內(nèi)血腫機化，周圍軟組織如關機囊，韌帶，肌腱，肌腹等攣縮粘連。肌肉長時間不運動會導致血流不暢，淋巴瘀滯，引起組織水腫，進而導致軟組織的粘連，最終出現(xiàn)肌肉萎縮，關節(jié)僵硬，產(chǎn)生功能障礙。

膝關節(jié)創(chuàng)傷后造成膝關節(jié)功能障礙的病理機制包括以下幾方面：①創(chuàng)傷術(shù)后一定周期的絕對或相對制動會造成膝關節(jié)內(nèi)局部的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)淤滯，漿液滲出物機化，膝關節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌腹等膝關節(jié)周圍的軟組織不同程度的攣縮和萎縮，進而對膝關節(jié)正常的生理運動造成障礙。②創(chuàng)傷術(shù)后不活動或活動量減少會使肌肉產(chǎn)生廢用性萎縮，進而導致膝關節(jié)周圍肌群肌力水平下降，從而導致靜止及運動狀態(tài)時膝關節(jié)的控制能力下降，穩(wěn)定性降低。③髕股關節(jié)活動受限，主要體現(xiàn)在髕骨相對于股骨上下滑動受限，髕骨向上滑動受限造成伸膝受限，而向下滑動受限造成屈膝受限。④創(chuàng)傷術(shù)后導致股脛關節(jié)間隙狹窄，生物力學結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，導致股脛負重力線發(fā)生改變，在屈伸膝過程中會出現(xiàn)股脛關節(jié)面產(chǎn)生過度的擠壓與磨損，進而導致患膝疼痛。⑤膝關節(jié)創(chuàng)傷通過關節(jié)面，會產(chǎn)生明顯的關節(jié)內(nèi)粘連，從而形成直接的阻力。阻礙膝關節(jié)正常的生理運動[1]。

二、治療方法

（一）手術(shù)治療。膝關節(jié)周圍損傷骨折的類型、程度，部位以及治療方式方法均會影響膝關節(jié)的術(shù)后功能的恢復。對于骨折、術(shù)中以及術(shù)后導致的膝關節(jié)功能障礙的預防或者治療，陳孔冠等[2]在良好的解剖復位、堅強的內(nèi)固定及嚴格監(jiān)督指導下，運用動靜結(jié)合的康復理念，進行術(shù)后皮膚牽引，同時伴隨持續(xù)地被動運動，之后逐漸過渡為主動運動，發(fā)現(xiàn)對于膝關節(jié)術(shù)后功能的恢復具有良好的效果。錢天友等[3]認為，股骨干骨折后不論是手術(shù)或非手術(shù)治療，盡早地對膝關節(jié)進行功能進行鍛煉是防止膝關節(jié)功能障礙的根本措施；如果發(fā)生膝關節(jié)功能障礙，在3～6月內(nèi)行CPM以及關節(jié)松解術(shù)，結(jié)合功能鍛煉，膝關節(jié)功能能夠得到良好的恢復；但如果超過6個月，則需進行手術(shù)治療，合適的手術(shù)方法也可獲得較好的康復效果。蔡春元等[4]即根據(jù)骨折術(shù)后膝關節(jié)功能障礙的病理發(fā)生機制，提出采用小切口膝關節(jié)粘連松解術(shù)，對髕下脂肪墊與股骨髁、股中間肌與股骨干、韌帶與股骨髁等之間的粘連進行松解，并取得良好的效果。

（二）康復治療。

1.單純關節(jié)持續(xù)被動運動（CPM）治療。早期學者認為，肢體病損應遵循“制動為主，以利恢復”的治療原則，但長期關節(jié)制動所帶來的關節(jié)粘連、僵硬、肌肉萎縮與攣縮以及骨質(zhì)疏松甚至可導致關節(jié)軟骨的退變和軟骨下骨的壞死的弊端逐漸受到重視，從而提出了關節(jié)連續(xù)被動運動理論。20世紀70年代初，Salter等[5]在一系列研究基礎上研制出CPM裝置，在CPM裝置作用下，關節(jié)軟骨可增加營養(yǎng)和代謝，同時加速生成關節(jié)液及其吸收，進而促進關節(jié)軟骨處損傷的修復，刺激骨膜成骨細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，進而利于軟骨的增長與生成[6]，改善關節(jié)周圍的血運，促進組織液吸收，加快腫脹的消除，促進傷口愈合，防止關節(jié)粘連、退行性和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，改善關節(jié)活動度，亦可防止下肢深靜脈栓塞[7]，同時也可改善局部微循環(huán)，抑制痛覺信號的傳送，提高傷處痛閾，進而減緩關節(jié)處損傷及術(shù)后引起的疼痛[8]。因此有學者[9]根據(jù)骨折的部位、術(shù)后的時間等差異，采用不同劑量與強度的CPM進行康復治療，取得了理想的治療效果。凌沛學等[10]認為，透明質(zhì)酸鈉（SH）及其鹽是構(gòu)成關節(jié)滑液與軟骨的主要成分，并廣泛存在于體內(nèi)的活性物質(zhì)，在關節(jié)生理功能的發(fā)揮中不可或缺。因此，蘇登等[11]于手術(shù)縫合前，將SH注入于關節(jié)內(nèi)，術(shù)后配合CPM進行訓練，認為注入的SH在CPM的作用下能夠加速在關節(jié)內(nèi)的擴散、分布和利用，同時，在關節(jié)滑液環(huán)境下，骨原細胞在受到運動刺激下可向成軟骨細胞方向分化，有利于關節(jié)軟骨的修復。倪衛(wèi)東等[12]認為SH及CPM的聯(lián)合應用有利于關節(jié)內(nèi)血腫和腫脹的消退，可促進關節(jié)軟骨自身修復，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，且活動時相對無痛，使患膝功能障礙的術(shù)后能夠得到很好的恢復，對于修復關節(jié)軟骨，恢復關節(jié)正常形態(tài)與周圍軟組織中，SH與CPM相得益彰。

2.肌力訓練。臨床上，因創(chuàng)傷或關節(jié)功能障礙接受手術(shù)和非手術(shù)治療的患者，往往因治療需要均要進行一定時間內(nèi)的關節(jié)制動。而這帶來的不僅僅是進一步的關節(jié)功能障礙，同時還會出現(xiàn)肌肉的廢用性萎縮，于是作為關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定裝置的肌肉的肌力逐漸下降，進而肌肉無力、出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)等癥狀。因此在施加關節(jié)松動術(shù)治療的同時引入膝關節(jié)周圍肌群肌力訓練，將很大程度上抑制或阻止肌肉萎縮，改善周圍的血液循環(huán)，糾正生物力學的紊亂，增加關節(jié)穩(wěn)定性，促進膝關節(jié)整體水平的恢復。周斌[13]采用對照組與治療組的臨床對比方法，給予對照組患者物理治療和關節(jié)松動術(shù)治療，治療組在對照組基礎上加入肌力訓練。3個月后進行Lysholm膝關節(jié)評分。認為在膝關節(jié)松動術(shù)中加入肌力訓練能夠有效增加膝關節(jié)穩(wěn)定性，減少肌萎縮，促進局部血運，減輕局部疼痛，縮短康復治療周期。

3.其他綜合康復治療。王亦璁[14]指出，主動活動和被動活動應為主從關系，主動活動是康復訓練的根本，被動活動則是主動活動的準備和補充。關節(jié)長時間固定制動或活動減少可對關節(jié)功能產(chǎn)生顯著的影響[15]，而關節(jié)的持續(xù)被動活動將改善關節(jié)軟骨營養(yǎng)的輸送及其代謝活動；同時血腫與滲液的擴散與吸收也將相應加快，周圍肌肉或肌腱的活動幅度得以維持，進而可預防和減輕關節(jié)粘連[16]。因此，張英澤等[17]對膝關節(jié)周圍骨折術(shù)后患者采用CPM結(jié)合心理指導以及自主運動訓練進行綜合康復治療并取得了良好的效果。也有學者[18]通過臨床的對比觀察，認為，CPM在提高骨折術(shù)后患者關節(jié)屈曲ROM方面有著良好的效果，同時配合術(shù)后科學的康復鍛煉即主動運動，會在防治膝關節(jié)功能障礙上取得最理想的效果。

（三）中醫(yī)傳統(tǒng)療法。中醫(yī)認為，骨折損傷血絡，脈絡痹阻不通，氣滯血瘀，而使氣血運行受阻，則日久氣血不足以滋養(yǎng)肌肉筋脈，腫硬筋翻，所以筋脈攣縮，骨關節(jié)凝滯粘連，屈伸不利。在常規(guī)康復治療下，無論采取主動訓練還是被動訓練均會引起關節(jié)疼痛、腫脹，繼而延緩治療過程。中藥熏蒸熱敷療法以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”的特點成為治療該病的有效方法之一。通過熱敷局部僵硬的關節(jié)，使玄府洞開，藥力經(jīng)毛竅而入，直達病灶，共奏活血化瘀、緩解粘連、消腫止痛、強筋壯骨、舒筋活絡的功效，最終達到治療的目的。同時由于熏蒸的溫熱作用，藥氣與藥力直達病灶，促進周圍的血液與淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部營養(yǎng)，疏通經(jīng)絡，行氣活血進而減輕周圍組織緊張，明顯減輕功能訓練所帶來的疼痛，有利于損傷的骨關節(jié)的修復。薛長連等[19]認為“瘀、熱、濕”是骨折導致周圍軟組織損傷的主要發(fā)病機理，針對骨折后膝關節(jié)功能障礙，采用綜合性治療，確立了清熱解毒、涼血化瘀以及消腫利濕的治療方法，自擬口服、外用中藥藥方，相互配合，通過臨床對比，療效確切顯著。郝陽泉等[20]遵循“動靜結(jié)合、內(nèi)外皆治、筋骨并重、醫(yī)患合作”的中西醫(yī)結(jié)合治療骨折原則，通過回顧性研究分析證明舒筋活絡洗劑可以明顯改善骨折后膝關節(jié)攣縮引起的疼痛、腫脹、功能受限及肌肉痙攣等癥狀，無毒副作用，對骨折后膝關節(jié)攣縮安全有效。也有學者[21]自擬中藥方劑，將中藥用醫(yī)用紗布裝袋，煮沸，或用藥液擦洗，或用藥氣熏蒸患處，并配合膝關節(jié)的功能訓練，取得了較好的療效。

（四）綜合治療。此外，根據(jù)骨折的部位、手術(shù)的方法不同，有學者將理療與另外的一些治療方式配合使用，對該病綜合治療，收到了理想的效果。針對預防股骨髁骨折后膝關節(jié)功能障礙，沙永新等[22]采用口服中藥進行化瘀消腫法，與CPM、主動功能鍛煉相結(jié)合，明顯改善了術(shù)后膝關節(jié)功能障礙。劉永恒等[23]采用骨折術(shù)后CPM髕骨牽引配合中藥洗劑熏洗等方法來防治膝關節(jié)僵直，取得很好的效果。針對下肢骨折術(shù)后膝關節(jié)功能恢復的治療，蘇立群[24]對60例下肢骨折患者采用蠟墊法、音頻電、全身浸浴法、自編醫(yī)療體操及關節(jié)松動術(shù)等相結(jié)合進行臨床觀察；林錦歡[25]用肌力訓練、肌肉牽拉、CPM、脈沖磁場綜合治療本??；金建軍等[26]應用蠟療、手法治療及中頻電治療儀進行治療；熊偉等[27]和夏清等[28]采用手法關節(jié)活動范圍訓練、電針治療、關節(jié)松動術(shù)肌力訓練和心理治療等多種治療方法進行綜合康復治療，均效果顯著。

（五）特殊治療方法。除以上常規(guī)治療方案，也有一些特殊治療方法治療本病的報道。趙純等[29]根據(jù)杜氏手法“理筋分筋、彈筋撥絡、點穴止痛”的特點，結(jié)合近代生物力學對手法的分析與研究，同時遵循杜氏骨傷理論，進行辨證施治，配合科學合理的功能鍛煉，經(jīng)過臨床實踐研究，實現(xiàn)膝關節(jié)功能全面恢復。此外，蒙醫(yī)骨傷學也有對此病的針對性治療。佟寶泉等[30]使用蒙醫(yī)傳統(tǒng)噴酒按摩手法分期治療，對患處噴白酒，同時靈活選用蒙醫(yī)傳統(tǒng)手法，每期按摩由輕到重，要細而柔，對股骨干骨折術(shù)后膝關節(jié)功能障礙，療效確切，取得理想的治療效果。

三、討論

膝關節(jié)周圍發(fā)生創(chuàng)傷后，首當其沖的便為關節(jié)軟骨與周圍軟組織，同時要求關節(jié)一定時間內(nèi)制動，導致骨骼肌缺乏常規(guī)應力，造成肌肉廢用性萎縮，出現(xiàn)肌力下降。再者，關節(jié)內(nèi)損傷會發(fā)生關節(jié)和軟骨組織的水中和纖維化，進而導致關節(jié)周圍組織粘連，形成關節(jié)僵硬[31]。然而僵硬的直接表現(xiàn)便為活動度下降，這樣會進一步導致僵硬惡化，加上制動造成血液循環(huán)不暢，反過來反作用于僵硬關節(jié)，循環(huán)往復，如不進行康復干預，則會直接影響到患者的日常工作生活，同樣，治療效果也將大打折扣。

近年來，公眾對個人生活質(zhì)量的要求與對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求有了更深入的理解和更高的追求，人們對健康的認識已經(jīng)不滿足于僅僅維持生命這一維度，這便給了康復醫(yī)學的發(fā)展動力與機會。隨著科學的日益進步，人們對各種病因病理的認識不斷加深，醫(yī)學理論不斷被完善，也為康復醫(yī)學奠定了理論基礎，同時康復對于臨床的應用也日趨成熟。相關研究表明，在膝關節(jié)功能障礙形成的同時，由于存在廢用性肌萎縮和關節(jié)源性肌萎縮，肌肉系統(tǒng)首先出現(xiàn)異常，進而導致關節(jié)的穩(wěn)定性降低，還會出現(xiàn)關節(jié)局部疼痛，并且周圍血液與淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)循環(huán)障礙，這將對關節(jié)創(chuàng)傷的愈合造成直接的影響。

而肌力訓練，不僅在短時間內(nèi)能夠改善周圍血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，同時還有利于關節(jié)滑液的生理功能的發(fā)揮，從而改善關節(jié)軟骨周圍營養(yǎng)環(huán)境，抑制肌肉蛋白的分解，從而緩解肌肉萎縮；與此同時，β-內(nèi)啡呔系統(tǒng)在肌肉活動下被激活，對受損關節(jié)起到鎮(zhèn)痛作用，減輕患者痛感。

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[責任編輯鄭麗娟]

作者簡介：劉醒然（1993-），男，山東成武人，武漢體育學院健康科學學院在讀碩士研究生，研究方向：運動康復與健康。

收稿日期：2015-10-20

中圖分類號：R-0

文獻標識碼：A

文章編號：2095-0438（2016）03-0148-04