包皮環(huán)扎術(shù)與普通包皮環(huán)切術(shù)的臨床應(yīng)用比較

羅后宙 汪溢 蔡漢明 霍振清 朱家利 姚澤欽 梁冰 杜經(jīng)緯

【摘要】目的：對比分析包皮環(huán)扎術(shù)與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的優(yōu)缺點及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。方法：對131例包皮患者行包皮環(huán)扎術(shù)，另對87例患者行普通包皮環(huán)切術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、失血量、術(shù)中疼痛評分、術(shù)后24h疼痛評分和切口愈合時間等，統(tǒng)計環(huán)扎組拆環(huán)疼痛評分。結(jié)果：包皮環(huán)扎組和包皮環(huán)切組手術(shù)時間分別為（7.0±2.2）min、（27.3±3.3）min；出血量分別為（0.4±0.2）mL、（4.5±1.3）mL；手術(shù)時疼痛評分分別為（0.24±0.53）分、（0.28±0.57） 分；術(shù)后24h疼痛評分分別為（1.52±0.62） 分、（1.64±0.70） 分；環(huán)扎組拆環(huán)時疼痛評分（2.85±1.68） 分；環(huán)扎組切口完全愈合時間為（16.8±0.8）d；環(huán)切組切口完全愈合的時間（7.2±0.7）d。其中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中及術(shù)后24h疼痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：包皮環(huán)扎術(shù)是對傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的簡化和改進(jìn)，具有手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適合各級醫(yī)院開展。

【關(guān)鍵詞】包皮環(huán)扎；包皮環(huán)切；包皮過長；包莖

【中圖分類號】R699.8【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

隨著國民健康意識和生活水平的提高，包莖和包皮過長越來越受到重視，包莖和包皮過長手術(shù)率也呈日趨增高的態(tài)勢。各種術(shù)式的包皮環(huán)切術(shù)作為治療包莖和包皮過長的主要治療手段也獲得了廣泛的關(guān)注，由于包皮環(huán)切術(shù)不但具有減少包皮外傷、包皮龜頭炎和提高性生活質(zhì)量的作用，還可降低男性獲得性 HIV感染風(fēng)險的作用，所以從男性健康的角度考慮，包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)大力推廣。目前最常用的包皮術(shù)式仍是傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)，該術(shù)式不但創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多，術(shù)后再出血、水腫、感染等并發(fā)癥也相對較多，且術(shù)后愈合期間會陰區(qū)不能清洗，影響局部衛(wèi)生，降低了患者生活質(zhì)量＼[1-3＼]。包皮環(huán)扎術(shù)是在傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種簡單安全的手術(shù)方法，2011年1月至 2013年8月，我科門診收治包皮過長、包莖患者共218例，分別采用包皮環(huán)扎術(shù)（131例） 和包皮環(huán)切術(shù) （87例 ）治療。現(xiàn)就兩種手術(shù)方式的治療效果報告如下。

1臨床資料與方法

1.1臨床資料

對2011年1月至2013年8月在我院行包皮手術(shù)的218例患者分別行包皮環(huán)扎術(shù)和包皮環(huán)切術(shù)治療。其中急性龜頭包皮炎癥、隱匿性陰莖、陰莖系帶過短、血液病、未控制的糖尿病及包皮攣縮狹窄等列為手術(shù)禁忌。環(huán)扎組131例，環(huán)切組87例，兩組包莖患者分別為31例和22例，年齡15～46歲，平均24.5歲，所有患者術(shù)前均無包皮龜頭炎急性發(fā)作或經(jīng)治療病情已控制，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者情況進(jìn)行術(shù)前體檢、血常規(guī)及凝血檢測，排除手術(shù)禁忌證，所有患者均簽署研究治療同意書及手術(shù)知情同意書，并發(fā)放《術(shù)后注意事項》及登記聯(lián)系電話等。開具術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥、雌性激素及抗生素，備皮，常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因 10mL行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉＼[4＼]。

1.2.2傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)組先用兩把血管鉗鉗夾住陰莖背側(cè)包皮正中兩側(cè)，再用兩把血管鉗相距系帶約5mm的地方對稱鉗夾包皮邊緣，用剪刀于背側(cè)包皮兩鉗中央間剪開包皮，內(nèi)板處剪至冠狀溝約8～10 mm，腹側(cè)同法順兩鉗中央間剪開包皮，內(nèi)板處剪至系帶移行處下方，兩側(cè)分別剪去過長的包皮，系帶處保留約 8～10 mm，用電刀逐一凝固出血點，陰莖背側(cè)粗大血管予4-0可吸收線縫扎，創(chuàng)面無滲血后，繼續(xù)4～0可吸收線縫合包皮內(nèi)外板。環(huán)形切口覆蓋碘伏紗條，外層包扎無菌紗布，并予以彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎即可。術(shù)后隔天換藥，直至創(chuàng)面愈合＼[5＼]。

1.2.3包皮環(huán)扎術(shù)組選用韓式線扎式環(huán)切器（山東威海美迪森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第2660046號）。以產(chǎn)品附帶的帶有各種孔徑的龜頭測量硬紙板測量陰莖頭大小，選擇相對應(yīng)型號的環(huán)扎器備用；對于包皮過長者，以3把止血鉗提起包皮口（背側(cè)正中1把，腹側(cè)系帶兩側(cè)約0.5cm處各鉗夾1把），將蘸有碘伏的塑料內(nèi)環(huán)（小口徑端在內(nèi)） 斜行放入包皮內(nèi)板與龜頭之間，內(nèi)環(huán)和陰莖體軸成角約為45°～60°，依據(jù)位置調(diào)節(jié)，并盡量使系帶位置位于內(nèi)環(huán)中線附近；對因包皮外口較窄或包莖而難以放置塑料內(nèi)環(huán)的患者，需行陰莖背側(cè)切開，止血鉗注意鉗夾剪開包皮處，可以減少術(shù)野出血及位置變動導(dǎo)致內(nèi)環(huán)放置角度不佳。調(diào)整位置后以塑料鉗夾器及外環(huán)將包皮夾緊固定于內(nèi)環(huán)上，用雙股彈性結(jié)扎線沿鉗夾器外緣環(huán)繞數(shù)圈緊緊將包皮結(jié)扎固定于塑料內(nèi)環(huán)的凹槽中，隨后卸除鉗夾器，將雙股彈力繃帶順?biāo)芰檄h(huán)適當(dāng)調(diào)整位置，平整結(jié)扎包皮，再次將鉗夾器固定于塑料內(nèi)環(huán)上，并注意觀察近端及鉗夾器處包皮，防止包皮皺縮等。術(shù)后7～8d返院拆除鉗夾器及塑料內(nèi)環(huán)，將壞死包皮痂殼剪除，暴露龜頭＼[6＼]。

1.3觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中疼痛評分等。術(shù)后觀察指標(biāo)：術(shù)后24h疼痛、拆環(huán)時疼痛、傷口水腫、傷口感染、傷口出血、傷口裂開、傷口愈合時間、術(shù)后外觀滿意度。疼痛評分：采用國際通用的視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分，在紙上畫一條線，長度0～10cm，兩端分別標(biāo)有“ 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”，“0”端代表無痛，“10”端代表最劇烈疼痛。記錄手術(shù)時疼痛評分、術(shù)后24h疼痛、 拆環(huán)時疼痛評分。愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面結(jié)痂脫落，無滲出及裂隙。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用兩獨立樣本的t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

218例患者均成功手術(shù)，多數(shù)患者手術(shù)次日能正常工作。術(shù)后患者均有不同程度的包皮內(nèi)板水腫，多為輕度，無需特殊處理。環(huán)扎組手術(shù)時間 5～12min，平均（7.0±2.2）min， 出血量0～2mL，平均（0.4±0.2）mL；環(huán)切組手術(shù)時18～35 min，平均（ 27.3±3.3）min，出血量3～12 mL，平均（4.5±1.3）mL。兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時疼痛評分兩組分別為（0.24±0.53）分、（0.28±0.57）分；術(shù)后24 h疼痛評分分別為（1.52±0.62）分、（1.64±0.70）分；環(huán)扎組拆環(huán)時疼痛評分（2.85±1.68）分；術(shù)后疼痛評分兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后護(hù)理環(huán)扎組術(shù)后護(hù)理更簡單，不容易創(chuàng)口感染，術(shù)后當(dāng)日即可洗澡，無須來院換藥，僅局部消毒，保持局部清潔即可；環(huán)切組創(chuàng)口容易感染，需要無菌敷料包扎固定，敷料容易被出血及尿液浸濕，需定期來院換藥。

環(huán)扎組切緣整齊、外形美觀、無皮下硬節(jié)及線結(jié)等，環(huán)扎組切口完全愈合時間為（16.8±0.8）d，環(huán)扎組切緣整齊美觀優(yōu)于環(huán)切組；環(huán)切組切緣不夠平整，有針眼，術(shù)中結(jié)扎出血點處易形成皮下硬結(jié)，環(huán)切組切口完全愈合的時間（7.2±0.7）d，愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)于環(huán)扎組。環(huán)扎組拆除環(huán)切環(huán)后7例出現(xiàn)包皮腫脹內(nèi)外板部分裂開，給予可吸收線縫合，間斷換藥 3～4周后愈合，嚴(yán)重水腫8例，予以口服藥物后緩慢自行消退。環(huán)切組中2例術(shù)后早期（24 h內(nèi)） 出現(xiàn)血腫，再次手術(shù)止血，術(shù)后愈合正常；局部創(chuàng)緣愈合不佳2例，給予換藥至1周后愈合，術(shù)后水腫3例。

3討論

包皮環(huán)切術(shù)是最古老的外科手術(shù)。包皮環(huán)切后，最大限度上去除了包皮下溫暖潮濕的環(huán)境，減少了微生物的存活和繁殖，易于保持生殖器的衛(wèi)生，大大減少了多種性傳播病原體引起的男性生殖道感染。目前常用的成人包皮環(huán)切方法有傳統(tǒng)包皮環(huán)切（ 如：背側(cè)剪開包皮環(huán)切術(shù)、袖套式包皮環(huán)切術(shù)、改良包皮環(huán)切術(shù)等）＼[7，8＼]，但是由于傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)術(shù)后疼痛較重，易出現(xiàn)水腫、血腫、感染等并發(fā)癥，以及傷口切緣不整齊而影響美觀等缺點，促使新的專用于包皮環(huán)切手術(shù)的器械不斷出現(xiàn)，具有代表性的包皮環(huán)切器有Tara，Smart Klamp，Good Male，Kirve Klamp，Plastibell，中國商環(huán)等。本組所采用的包皮自動切除環(huán)即為其中一種，原理是利用彈力結(jié)扎線結(jié)扎包皮及鉗夾器雙重阻斷過長包皮遠(yuǎn)端血運致過長包皮缺血壞死，拆環(huán)后1～2周內(nèi)促使包皮內(nèi)板和外板的愈合，故也稱為包皮環(huán)扎術(shù)。與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比，使用包皮環(huán)扎器施行包皮環(huán)扎術(shù)無需用剪刀及縫合手術(shù)用具，操作簡單方便，手術(shù)時間短，疼痛輕，感染機會減少，在門診即可完成。切緣整齊、美觀、瘢痕少、手術(shù)出血少、無結(jié)扎線頭。術(shù)后可以自由活動，沐浴，不影響排尿＼[9，10＼]。

但是包皮環(huán)扎術(shù)畢竟是一種新的術(shù)式，為了取得預(yù)期的手術(shù)效果及減少并發(fā)癥，臨床上應(yīng)用起來應(yīng)注意如下幾點：（1）選取合適的環(huán)：環(huán)的規(guī)格太大可導(dǎo)致外環(huán)的邊緣壓迫近端正常的包皮，導(dǎo)致近端包皮水腫加重、潰爛，延長愈合時間；環(huán)的規(guī)格太小在陰莖勃起時容易引起龜頭嵌頓，局部疼痛，并影響龜頭血運，容易引起龜頭水腫。大多數(shù)包皮患者處于性沖動活躍期，為了達(dá)到更好的手術(shù)效果，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問患者勃起時陰莖的大致長度和直徑，以便于保留合適長度的包皮內(nèi)外板和選擇合適規(guī)格的環(huán)；（2）術(shù)中位置調(diào)整：將內(nèi)環(huán)抵達(dá)冠狀溝處，如出現(xiàn)背側(cè)高腹側(cè)低的現(xiàn)象，可依據(jù)內(nèi)環(huán)和陰莖體成角的大小分別調(diào)整包皮內(nèi)外板高度，內(nèi)板保留0.5～1.0cm，包皮系帶完整保留，內(nèi)環(huán)置入時傾斜過多者容易使腹側(cè)包皮保留過多，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整腹側(cè)包皮的長度，減少內(nèi)環(huán)傾斜角度。（3） 取環(huán)時浸泡：取環(huán)時間一般為術(shù)后l周。壞死的包皮圈變干發(fā)黑后再取，我們一般采取生理鹽水浸泡患處20～30min，待已經(jīng)壞死的痂皮充分松軟后取環(huán)，臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)能明顯減輕患者疼痛評分，不會影響切緣愈合時間，也未發(fā)現(xiàn)因為浸泡引起感染的病例。

目前各種一次性包皮環(huán)切器在臨床上廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點得到很多醫(yī)師的認(rèn)可，也受到患者的普遍歡迎。但總結(jié)我們使用包皮環(huán)扎器的臨床體會，我們認(rèn)為其也存在許多不足之處，需要特別注意：（1）要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：并不是所有的人都合適應(yīng)用包皮環(huán)切器，比如包皮內(nèi)板與龜頭粘連嚴(yán)重者、糖尿病患者、系帶過短者、包皮龜頭炎急性期及陰莖畸形如隱匿型陰莖、蹼狀陰莖等均不適用。（2）術(shù)后傷口愈合時間較長，常規(guī)需10～14d左右，部分患者愈合時間延長至20d以上，另有部分患者在術(shù)后1周，拆環(huán)后出現(xiàn)傷口裂開、滲出甚至潰爛等情況，創(chuàng)面干潔程度并不優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，拆環(huán)后局部護(hù)理要較傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)雜、費時＼[11，12＼]。（3）取環(huán)時的疼痛：特別是在取內(nèi)環(huán)時，因壞死的包皮圈痂殼較硬，需用生理鹽水將包皮環(huán)浸潤變軟后拆環(huán)，另外彈力線剪開時瞬間劇痛，較多患者反映此時疼痛級別為10級，需提前充分告知患者，以免引起不必要的誤會。（4）術(shù)后包皮水腫：近20%～30%的患者術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫，考慮與環(huán)扎后組織淋巴回流無法快速建立有關(guān)，雖然水腫術(shù)后逐漸消失，隨訪結(jié)果表明部分患者吸收時間長達(dá)3～6個月＼[13＼]。（5）環(huán)扎器材質(zhì)較硬，術(shù)后需留置內(nèi)外環(huán)一周，舒適度差，影響活動及睡眠＼[14，15＼]。

綜上，包皮環(huán)扎術(shù)作為一種新的術(shù)式在臨床中開展，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分告知患者各種術(shù)式的利弊，讓患者有充分的知情權(quán)及自主選擇權(quán)，積極、穩(wěn)妥的開展手術(shù)。

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（收稿日期：2014-11-25）