柯將瓊，邵勝敏，鄭園園，胡蓓蕾，傅方望，林　燕，鄭國慶，董其謙，王小同

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027)

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·醫(yī)學(xué)教育·

基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)本科實習(xí)帶教中的應(yīng)用

柯將瓊，邵勝敏，鄭園園，胡蓓蕾，傅方望，林燕，鄭國慶，董其謙，王小同

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325027)

【摘要】目的：探討借助院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺的PBL教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)本科實習(xí)帶教中的應(yīng)用. 方法：選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2010級神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)學(xué)生120人作為研究對象，隨機(jī)分為基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)組(實驗組)和傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)，分別采用基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)PBL教學(xué)方法和傳統(tǒng)實習(xí)帶教方法. 實習(xí)帶教結(jié)束后進(jìn)行一次綜合考核，記錄考核成績. 比較基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)PBL教學(xué)方法下學(xué)生成績與傳統(tǒng)教學(xué)方法下學(xué)生成績. 結(jié)果：采用基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)模式方式后，學(xué)生學(xué)習(xí)主動性大大提高，實習(xí)考核成績較傳統(tǒng)方法明顯提高(P<0.01). 結(jié)論：“基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)模式”方法在神經(jīng)病學(xué)實習(xí)帶教中成效良好，值得推廣.

【關(guān)鍵詞】院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)；PBL；醫(yī)學(xué)生；神經(jīng)病學(xué)；本科實習(xí)

0引言

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論知識向臨床實踐過渡的重要階段，實習(xí)效果在一定程度上決定了實習(xí)醫(yī)生今后從事專業(yè)及其工作的成敗. 由于神經(jīng)病學(xué)的定位、定性診斷比較復(fù)雜，實習(xí)醫(yī)生難以在短時間迅速理解和掌握臨床思路. 如何讓學(xué)生在有限的實習(xí)輪轉(zhuǎn)階段更好地主動學(xué)習(xí)，獲得更多的“動手、動腦、動口”的實踐機(jī)會，培養(yǎng)“舉一反三”的臨床思維方法，是我們臨床教學(xué)工作中迫切需要解決的問題. 在多年的臨床見習(xí)教學(xué)過程中，我們已成功開展了“問題為中心的教學(xué)”(problem-based learning，PBL)方式[1]. 隨著溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的逐漸發(fā)展和完善，影像學(xué)圖像存檔和傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system , PACS)為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革提供了良好的平臺，并使得PBL的教學(xué)方法在網(wǎng)絡(luò)時代得以更好更靈活地應(yīng)用. 為此，我們提出在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)帶教中基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源平臺的PBL教學(xué)方法，旨在提高實習(xí)帶教的教學(xué)成效.

1實驗和方法

1.1實驗對象選取在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的醫(yī)科大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生共120人，實習(xí)時間兩周. 隨機(jī)分為兩組，一組為實驗組，采用基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)教學(xué)方法，另一組為對照組，采用傳統(tǒng)的床旁帶教實習(xí)方法.

1.2方法(1)建立一個基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)資源庫：包括教學(xué)課件庫、教學(xué)素材庫、文獻(xiàn)資料庫、PACS系統(tǒng)等幾個主要組成部分. 教學(xué)課件庫包括神經(jīng)病學(xué)理論課課件及臨床典型案例分析教學(xué)課件；教學(xué)素材庫包括課程教學(xué)相關(guān)的圖片、影像、動畫及文本文件等；文獻(xiàn)資料庫包括神經(jīng)病學(xué)電子教科書、電子彩色圖譜及學(xué)科參考文獻(xiàn)和學(xué)科進(jìn)展等. PACS系統(tǒng)為醫(yī)院所有患者的影像學(xué)圖像存檔和傳輸系統(tǒng). 所有的教學(xué)資源庫均可網(wǎng)絡(luò)共享. (2)基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)：①通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)案例聯(lián)系、整理歸納相關(guān)知識，使學(xué)生掌握神經(jīng)病患者體格檢查及常見的臨床癥狀. ②根據(jù)給出的實際入院臨床典型病例如腦梗死，學(xué)生們討論提出若干相關(guān)的學(xué)習(xí)問題. ③實習(xí)學(xué)生在指導(dǎo)教師的幫助下學(xué)習(xí)，在實習(xí)過程中帶著問題思考、實踐，培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科逆向臨床思維. ④學(xué)生自己利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，包括PACS網(wǎng)絡(luò)等來設(shè)立學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)并在患者診治過程中加以驗證. ⑤通過小組討論對學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行整理分析(實習(xí)過程中每周抽2次時間). ⑥在此基礎(chǔ)上，確立進(jìn)一步的學(xué)習(xí)目標(biāo)，舉一反三地將理論知識充分運(yùn)用到臨床實際典型病例中. ⑦本科生實習(xí)最后一天，進(jìn)行實習(xí)出科考核(包括理論30%，實踐技能操作30%：如查體、臨床思維、具體操作等，病史書寫30%，平時學(xué)習(xí)成績10%). (3)傳統(tǒng)教學(xué)：①帶領(lǐng)學(xué)生床旁采集典型常見病種，采集病史、體格檢查、書寫大病史. ②學(xué)生歸納整理后，匯報完整病史及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查. ③教師分析糾正病史問診及查體錯誤并床邊示范，歸納、總結(jié)正確的病史詢問方式及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查方法. ④指導(dǎo)老師講解體檢重點，查閱化驗檢查和頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查資料. ⑤指導(dǎo)老師給實習(xí)學(xué)生講解患者的診斷、鑒別診斷、治療方案及研究進(jìn)展. ⑥平時查房、管理過程中進(jìn)一步調(diào)整觀察病情變化、完善各項輔助檢查、調(diào)整治療方案.

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)實習(xí)結(jié)束時，采用實習(xí)出科考核方式對學(xué)生進(jìn)行考核，包括理論考試、實踐技能操作、大病史書寫、平時學(xué)習(xí)成績，分別占綜合成績的30%、30%、30%、10%.

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2結(jié)果

采用基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)方法后，實習(xí)學(xué)生出科時實習(xí)考核成績較傳統(tǒng)教學(xué)方法組明顯提高. 比較對照組，實驗組理論考試、實踐技能操作、大病史書寫、平時學(xué)習(xí)成績、綜合成績均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1).

表1實驗組和對照組學(xué)習(xí)成績

(n=60，x±s)

bP<0.01vs對照組.

3討論

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的重要階段，是每個醫(yī)師成長的必經(jīng)階段. 其中，神經(jīng)病學(xué)是高邏輯性、理論性和實踐性的一門學(xué)科. 如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，結(jié)合實際患者特點，成功地運(yùn)用所學(xué)知識、培養(yǎng)臨床逆向思維，克服神經(jīng)病學(xué)實習(xí)階段的難點,從而認(rèn)識、掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的診斷及治療尤為重要. PBL教學(xué)模式，即“以問題為中心”的教學(xué)模式，已成為現(xiàn)今國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的主流教育模式[2-5]，該教學(xué)方法在加拿大首先開展. 圍繞患者疾病問題形成 “教師為引導(dǎo)、學(xué)生為中心”的包括“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)”的小組教學(xué). 近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的大幅度擴(kuò)招，各級醫(yī)院，尤其是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，面臨著臨床工作與教學(xué)任務(wù)的雙重考驗. 實習(xí)生人數(shù)和學(xué)歷呈上升趨勢，加之醫(yī)患關(guān)系緊張、患者不配合床旁帶教等各方面問題的凸顯，采用合適的帶教方法極其重要. PBL教學(xué)模式更有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望、樹立學(xué)生的臨床自信能力，促進(jìn)醫(yī)患互動關(guān)系. 同時，隨著溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的逐漸完善，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供了很好的平臺，諸如多媒體等載體的應(yīng)用在網(wǎng)絡(luò)時代得以更好更靈活地應(yīng)用，克服了PBL教學(xué)初的不利因素. 金珊等[6]認(rèn)為，在實習(xí)階段早期，由于學(xué)生們?nèi)狈εR床技能的掌握和建立臨床思維的能力，過早地開展PBL教學(xué)并不一定能取得滿意成效. 同時，我們需要逐步探索適合中國學(xué)生思維的PBL學(xué)習(xí)方法[7]. 我們通過有效地運(yùn)用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，同時影像學(xué)上結(jié)合PACS網(wǎng)絡(luò)[8]，引領(lǐng)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中，帶著問題思考、不斷結(jié)合臨床、尋求答案. 通過構(gòu)建并發(fā)揮院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)勢，在臨床實習(xí)過程中有效地使用PBL教學(xué)方法，使醫(yī)學(xué)生們迅速掌握臨床思維，尤其是神經(jīng)病學(xué)逆向思維，很好地思考、解決臨床實際問題. 我們發(fā)現(xiàn)，短短2周實習(xí)結(jié)束后，較傳統(tǒng)教學(xué)組，無論是學(xué)習(xí)的興趣、主動性，還是病史書寫、理論考試、實踐技能操作都有了較大的提高，值得進(jìn)一步推廣.

建立一個基于院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的高質(zhì)量、內(nèi)容豐富的精品級神經(jīng)病學(xué)實習(xí)帶教資源庫，實現(xiàn)教學(xué)資源的共享，有效地利用教學(xué)時間和空間，需要帶教老師有良好的邏輯思維能力. 在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用PBL教學(xué)方法，能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，變被動接受變?yōu)橹鲃犹角螅囵B(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、整體思維能力、人際交流能力，順利地銜接書本理論知識和臨床實際，為成為一名合格的醫(yī)師做好準(zhǔn)備.

【參考文獻(xiàn)】

[1] 柯將瓊，邵勝敏，林燕，等. PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)帶教中的應(yīng)用和探索[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013,43(2)：140-141.

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Application of the problem-based learning teaching method based on the hospital network in teaching of undergraduate interns majoring in neurology

KEJiang-Qiong,SHAOSheng-Min,ZHENGYuan-Yuan,HUbei-Lei,FUFang-Wang,LINYan,ZHENGGuo-Qing,DONGQi-Qian,WANGXiao-Tong

Department of Neurology, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China

【Abstract】AIM: To evaluate the application of the problem-based learning teaching (PBL) method based on the hospital network in teaching of undergraduate interns majoring in neurology. METHODS: A total of 120 undergraduate interns majoring in neurology from grade 2010 were selected as research object and were randomly divided into two groups. Interns in the control group were taught by conventional method, and those in the observation group were taught by the PBL teaching method based on the hospital network. After the study, the interns were tested comprehensively. Test scores were recorded and compared. RESULTS: Students who accepted PBL teaching model showed more enthusiasm in study and got higher scores in the test than those who were taught by conventional method (P<0.01). CONCLUSION: The PBL teaching model based on the hospital network has favorable effect in undergraduate interns majoring in neurology and is worthy of spreading.

【Keywords】hospital network; PBL; medical college students; neurology; undergraduate internship

【中圖分類號】G642

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者簡介：柯將瓊. 碩士，副教授，副主任醫(yī)師. 研究方向：神經(jīng)病學(xué)教學(xué)及臨床. E-mail：wzkejq@126.com

基金項目：2013年度溫州醫(yī)科大學(xué)高等教育教學(xué)改革研究項目(基金編號：YB201308)

收稿日期：2015-12-24；接受日期：2016-01-10

文章編號：2095-6894(2016)01-85-03