蘇中成　(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

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探討影響血常規(guī)檢驗(yàn)質(zhì)量的因素

蘇中成(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第六附屬醫(yī)院，廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

【摘要】目的：探討血常規(guī)檢驗(yàn)質(zhì)量控制的影響因素，提高檢驗(yàn)質(zhì)量. 方法：追蹤100份血常規(guī)標(biāo)本，就如何保證血常規(guī)檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行討論. 結(jié)果：檢驗(yàn)質(zhì)量控制的影響因素包括：人群地域等客觀因素和個(gè)體因素；抽血中的因素有采血部位的選取、器材的準(zhǔn)備、抗凝的細(xì)節(jié)、標(biāo)本的運(yùn)送及儲(chǔ)存；實(shí)驗(yàn)室自身具備的條件. 結(jié)論：正確采集標(biāo)本是檢驗(yàn)的首要條件，標(biāo)本的留取、運(yùn)送、儲(chǔ)存、檢測等環(huán)節(jié)流程的規(guī)范也十分重要；同時(shí)應(yīng)該建立自己實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)曲線，制定院內(nèi)參考范圍.

【關(guān)鍵詞】血常規(guī)；標(biāo)本溯源；影響因素；質(zhì)量控制

0引言

影響血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果的因素很多，一般涉及分析前、分析中、分析后三大環(huán)節(jié)[1]. 室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)一般實(shí)驗(yàn)室都做得很好，標(biāo)本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之后，實(shí)驗(yàn)人員也能很好的按操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本分析，也就是說分析中一般沒問題. 但為何很多時(shí)候我們檢驗(yàn)科所發(fā)送的檢驗(yàn)報(bào)告與臨床診斷和病情發(fā)展不相符或不對(duì)稱呢？為了查找原因，隨機(jī)選取100份血常規(guī)標(biāo)本，進(jìn)行溯源實(shí)驗(yàn). 人群分布見表1.

表1血常規(guī)標(biāo)本人群分布

性別男女年齡(歲)0～66～1818～4040～60>60民族漢族壯族苗族其他例數(shù)58422520142219731872合計(jì)100100100

經(jīng)過長期探索和實(shí)踐，進(jìn)入病房走訪，了解護(hù)理人員的標(biāo)本采集與運(yùn)送，發(fā)現(xiàn)問題根源所在，現(xiàn)主要?dú)w納為普通因素、實(shí)驗(yàn)室因素兩大方面加以論述.

1普通因素

一份合格的標(biāo)本必須具有代表性，能正確反映患者目前的生理、病理狀況，對(duì)患者進(jìn)行宣教顯得十分必要. 客觀上，年齡、性別、民族、人種和地域等都可以造成一定的影響[2]. 為了保證所采標(biāo)本的代表性，采血前，應(yīng)當(dāng)囑患者正常飲食，避免高脂高糖飲食，避免熬夜、喝酒、服用藥物；采血時(shí)，應(yīng)為患者提供休息場所，使其在平靜狀態(tài)下留取標(biāo)本，避免運(yùn)動(dòng)所帶來的干擾[3].

1.1抽血準(zhǔn)備

1.1.1患者準(zhǔn)備 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診抽血因?yàn)榛颊邅碓慈狈π?，個(gè)別因患者運(yùn)動(dòng)后抽血，或飲食不當(dāng)、藥物影響標(biāo)本的代表性. 而病房采血相對(duì)規(guī)范一些.

1.1.2器材準(zhǔn)備75%酒精、碘伏、棉簽、注射器、真空管(EDTA抗凝)、針頭三菱針、消毒棉球、利器盒、止血帶、消毒腕墊、微量吸管、抗凝子彈頭、采血架、標(biāo)簽記錄本.

1.2采血操作

1.2.1抽血姿勢 患者一般采用舒適的坐位抽取靜脈血，病重患者可以臥位采血. 無論選取哪種姿勢，基本要求抽血部位與心臟同一水平[4].

1.2.2部位選取一般靜脈采血選用肘靜脈，也可選用手背靜脈. 而微量采血時(shí)，多采用左手中指指尖，獲取末梢血，因耳垂血液循環(huán)較少，一般不予采用. 新生兒可選取足跟采血. 應(yīng)當(dāng)選擇健康部位采血，避免選取局部有皮膚破損和病變部位. 部位選取年齡影響比較明顯，因小孩血管較細(xì)，0～6歲多采用末梢血；>6歲以肘靜脈為主. 小孩因取血不配合，哭鬧，易致使采血不順利，標(biāo)本量不足或抗凝不充分. >60歲老人，因生理性功能衰退，血管彈性低，回流受阻，也存在采血量不足或抗凝不充分的情況.

1.2.3抽血細(xì)節(jié)使用真空負(fù)壓管抽血，應(yīng)確保該試管無破損，無過期，使用抗凝劑符合標(biāo)本需求，配套針頭具備密閉性. 有死腔的真空采血管可能導(dǎo)致血小板數(shù)量減低等不確定性結(jié)果[5]. 進(jìn)針順利，負(fù)壓吸取血量合適. 采血時(shí)管塞穿刺針向下傾斜60°插入采血管安全帽，使其靠近采血管側(cè)壁或傾斜試管，避免血液直沖管底造成機(jī)械震蕩發(fā)生溶血；多管采集時(shí)抗凝標(biāo)本應(yīng)放在中間采集；正確使用軟管采血針等. 在追蹤中發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)習(xí)護(hù)士抽血過程尚且順利，可為圖方便，曾經(jīng)發(fā)生輸液端同側(cè)抽血現(xiàn)象，嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)追查是因?yàn)閹Ы汤蠋煕]有培訓(xùn)到位所致. 抽血還存在的問題是，在多管抽血時(shí)，有些護(hù)士不分先后，以致于抗凝不均，出現(xiàn)微小凝塊.

1.2.4標(biāo)本抗凝采血量準(zhǔn)確，血量與抗凝劑符合比例. 如果血量偏多或混勻不均，標(biāo)本容易發(fā)生凝血，影響檢驗(yàn)和堵塞血球儀. 另外混勻時(shí)不能用力過猛，否則會(huì)使細(xì)胞受到破壞發(fā)生溶血，影響細(xì)胞計(jì)數(shù). 指尖留取末梢血時(shí)，要注意留取0.1 mL左右，防止吸入空氣，并立刻彈動(dòng)子彈頭，使血與抗凝劑充分混勻. 抗凝技巧培訓(xùn)很重要，嫻熟的手法可以減少凝血和溶血.

1.3標(biāo)本的儲(chǔ)存及送檢血常規(guī)標(biāo)本一般30 min內(nèi)送達(dá)并檢查，最遲不超過8 h內(nèi)(室溫)檢測[6]. EDTA抗凝末梢血要至少靜置15 min后測定，以防止氣泡影響. 在送檢過程中過度搖晃，以防止標(biāo)本溶血. 還要注意杜絕標(biāo)本在運(yùn)送過程中遺失. 培訓(xùn)、組建專業(yè)運(yùn)送隊(duì)伍，保證標(biāo)本及時(shí)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室.

2實(shí)驗(yàn)室因素

我院門診部采用法國原裝進(jìn)口的全自動(dòng)三分類血球儀ABX MICRO60血球儀，住院部采用日本希森美康全自動(dòng)五分類血液分析儀XS-1000i血液分析儀，五分類是指提供除三分類：中性分葉細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞外加嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞，對(duì)疾病診斷提供更多的幫助. 儀器法雖然便利，但如何減少儀器的固有誤差，使得儀器法與人工鏡檢得到高度相關(guān)，以期減輕手工操作的勞動(dòng)強(qiáng)度，經(jīng)過長期臨床帶教和實(shí)驗(yàn)操作實(shí)踐，結(jié)合我院歷年來的室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)情況，總結(jié)為以下措施：①加強(qiáng)儀器保養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行SOP文件有關(guān)儀器操作程序、質(zhì)量控制、異常結(jié)果判斷及處理、流程、試劑和標(biāo)本質(zhì)量指標(biāo)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存. 建立本地區(qū)相適應(yīng)的參考范圍. ②選用儀器配套試劑，并且不同批號(hào)的試劑不要混勻使用. ③做好臨檢室準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的制定，規(guī)范操作，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干，做好實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修帶教工作. 落實(shí)三級(jí)核查制度，對(duì)篩查有疑問的標(biāo)本要進(jìn)行推片人工鏡檢，并與臨床取得聯(lián)系，以確認(rèn)結(jié)果的可靠性與準(zhǔn)確性，提高臨檢室血液報(bào)告的可信度. ④通過抽血人員集中培訓(xùn)，規(guī)范抽血操作；按時(shí)做好儀器維護(hù)及試劑保障工作，重視室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，落實(shí)三級(jí)核查制度，加強(qiáng)崗前培訓(xùn).

3討論

通過溯源，在100份隨機(jī)標(biāo)本中，檢查發(fā)現(xiàn)，年齡是影響采血質(zhì)量的一個(gè)主要原因；小孩與老年人標(biāo)本易凝，標(biāo)本合格率偏低，操作時(shí)需格外留意. 性別對(duì)血標(biāo)本質(zhì)量影響不大；如果臨床標(biāo)本出現(xiàn)微凝，不僅會(huì)引起儀器堵塞和細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果的誤差，最大的影響是血型的錯(cuò)誤判斷. 臨床上民族因素在血常規(guī)檢驗(yàn)中也要特別注意，因?yàn)樯贁?shù)民族Rh(-)血的人較多. 在中國人群中，苗族是Rh(-)血比例最多的民族，達(dá)13%，新疆維吾爾等少數(shù)民族Rh(-)的分布為5%；蒙古族人1%；漢族人所占的比例極少，僅占3‰，屬稀有血型. 抗凝不充分的血液樣本，往往會(huì)引起RH陰性誤讀為陽性，引起嚴(yán)重后果. 在做好維護(hù)與實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控的情況下，儀器影響相對(duì)較小.

質(zhì)量管理體系的完整性，關(guān)乎檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度和可信度. 一份合格的標(biāo)本，經(jīng)過規(guī)范的檢驗(yàn)之后，才可以準(zhǔn)確反映臨床的診斷和疾病的轉(zhuǎn)歸. 所以，正確采集標(biāo)本是檢驗(yàn)的首要條件，對(duì)患者宣教及培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范標(biāo)本的留取、運(yùn)送、儲(chǔ)存、檢測等環(huán)節(jié)的流程十分重要. 同時(shí)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)正常人群調(diào)查，累積原始資料，建立適合本實(shí)驗(yàn)室的在用儀器的標(biāo)準(zhǔn)曲線，制定院內(nèi)參考范圍，更好地服務(wù)于臨床.

【參考文獻(xiàn)】

[1] 叢玉隆, 王前. 臨床實(shí)驗(yàn)室管理[M]. 2版. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010.

[2] 叢玉隆. 臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2004,27(8):483-487.

[3] 尚紅,王毓三,申子瑜. 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.

[4] 姜安麗. 新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006.

[5] 陳莉,韋瑩,利峰. 真空采血管死腔對(duì)凝血功能檢查的影響[J]. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(2):145-146.

[6] 石凌波,崔偉歷,張鳳川. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分析前質(zhì)量控制[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.

【中圖分類號(hào)】R446.11

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者簡介：蘇中成. E-mail：1412319939@qq.com

收稿日期：2015-12-12；接受日期：2015-12-29

文章編號(hào)：2095-6894(2016)01-55-02

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