張運(yùn)閣，李昭元，李春曉，管國富（.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇常州3003；.常州市人民檢察院檢察技術(shù)處，江蘇常州3003）

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肝癌誤診后死亡引發(fā)醫(yī)療損害1例

張運(yùn)閣1，李昭元2，李春曉1，管國富1
（1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇常州213003；2.常州市人民檢察院檢察技術(shù)處，江蘇常州213003）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；誤診；肝腫瘤；醫(yī)療損害

1　案　例

1.1案情摘要

張某，男，75歲，2010年1月9日因“肝區(qū)間歇性疼痛2月，發(fā)熱1周”前往某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，臨床診斷為“肝囊腫、急性重型肝炎、慢性膽囊炎”，予以抗感染等支持治療。1月21日病情惡化，送至某三甲醫(yī)院治療，考慮原發(fā)性肝癌、肺轉(zhuǎn)移，4 d后因治療無效死亡。家屬認(rèn)為張某死亡是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診誤治造成的，為正確審理此案，某市人民法院委托本所就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對患者所做的診治行為是否存在過錯，過錯與張某死亡后果之間有無因果關(guān)系；如有關(guān)系，過錯對死亡后果的參與程度等事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)評定。

1.2病史摘要

2010年1月9日張某因“肝區(qū)間歇性疼痛2月，發(fā)熱1周”入住某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；颊哂?009年11月無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹部不適，伴納差、反酸、腹脹，食欲減退，厭油膩，進(jìn)食后下腹部不適，間斷脹痛感，不伴腰背部疼痛。偶有發(fā)熱，無惡心嘔吐、腹瀉、黃疸、頭昏頭痛、下肢浮腫。右上腹不適及厭油膩癥狀時斷時續(xù)，但未予特殊處理。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）113U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）98U/L；乙肝五項(xiàng)（－）；腹部B超：肝內(nèi)低回聲，提示肝囊腫。患者自發(fā)病以來食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便無明顯改變，體質(zhì)量較前減輕5 kg。既往史：患者自訴有“慢性膽囊炎”病史近30年，曾長期口服藥物，具體不詳，但控制效果不佳。查體：T 37.7℃，BP 14.3/10.1kPa （107/76mmHg），體型偏瘦，全身皮膚黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。鞏膜稍有黃染。腹軟，劍突下及中下腹部、右季肋區(qū)明顯壓痛，肝邊界在右鎖骨中線下約4 cm、劍突下約6 cm處，明顯壓痛。墨菲氏征陽性，移動性濁音陰性。給予抗感染、補(bǔ)液、止痛等治療。住院后于1月18日出現(xiàn)欣快激動，吐詞不清，可見撲翼樣震顫，咳嗽，咯血；ALT、AST升高，腹部B超示腹水，考慮肝內(nèi)占位。建議上級醫(yī)院行CT檢查。診斷為肝內(nèi)占位？急性重型肝炎，慢性膽囊炎。給予乳果糖、止血、抗感染、脫水及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。于1月20日黃疸、咯血加重，出現(xiàn)短暫昏迷，家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，予轉(zhuǎn)院。

1月21日13：00某三甲醫(yī)院病歷記載，患者因“肝區(qū)間歇性疼痛2月余，發(fā)熱2周，昏迷6h”入院。肝功能：ALT 553U/L，AST 426U/L，血氨60μmol/L；乙肝五項(xiàng)（－）；甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）259.12ng/mL。腹部B超提示大量腹水，肝內(nèi)占位。胸腹部CT檢查示肝實(shí)質(zhì)性占位，考慮原發(fā)性肝癌，肺轉(zhuǎn)移。肝穿刺組織病理檢查結(jié)果為膽管細(xì)胞癌。給予調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減少氨吸收、止血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染等對癥治療。1月24日，因病情進(jìn)一步加重，經(jīng)治療無效死亡。

1.3鑒定意見

某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對張某的診療過程存在一定的醫(yī)療過失，此過失行為與患者肝癌后期治療預(yù)后有可能存在因果關(guān)系，該過失可能加速了患者死亡的發(fā)生，參與程度擬為5%～15%。

2　討　論

原發(fā)性肝癌的主要類型是肝細(xì)胞肝癌，而膽管細(xì)胞癌僅占該病的10%左右［1］。與肝細(xì)胞肝癌不同，膽管細(xì)胞癌常發(fā)生于正常肝，沒有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。臨床可以黃疸、肝腫物以及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為主。腫瘤標(biāo)志物檢查方面，AFP常處于正常范圍。診斷性影像檢查以超聲、CT、MRI為主要手段，而該病PET－CT的病期評估價值高于肝細(xì)胞肝癌。該病的治療，早期以手術(shù)切除為主。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌。對于失去根治性手術(shù)機(jī)會的患者，各種減黃、保肝以及對癥治療手段，可以起到改善生存質(zhì)量、延長生存時間的作用［1］。

該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診客觀存在，對本案中患者疾病的發(fā)生、發(fā)展未給予正確的判斷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基層醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平欠佳（未進(jìn)行AFP等實(shí)驗(yàn)室檢測）、基礎(chǔ)設(shè)備比較落后（無CT設(shè)備），與三甲醫(yī)院難以相提并論，但由于患者的膽管細(xì)胞癌是原發(fā)性肝癌中比較少見的類型，且已為癌癥晚期，因此，該患者的誤診為醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)欠缺與基礎(chǔ)設(shè)備落后共同作用而引起的后果。本例患者入院后即出現(xiàn)咯血、咳嗽、腹水等，隨后出現(xiàn)肝性昏迷等肝功能衰竭癥狀，雖誤診存在，但該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍給予了乳果糖、止血、抗感染、脫水及糾正電解質(zhì)紊亂等基本常規(guī)的對癥治療，因此，可以認(rèn)為就算經(jīng)過高水平醫(yī)院的正規(guī)治療，可能會延長患者的生存時間，但仍難以避免患者死亡的發(fā)生。

另外，在患者病情加重的情況下，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未告知患者家屬可能出現(xiàn)的風(fēng)險與治療后果以及患者是否需要轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，也沒有給出合理的建議，而是在患者家屬要求的情況下才轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行治療。上述行為，該衛(wèi)生院顯然未盡到充分告知義務(wù)和及時轉(zhuǎn)診義務(wù)。

因此，筆者認(rèn)為，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的誤診客觀存在，但疾病的對癥治療基本正確，該患者死亡原因主要為自身疾病，當(dāng)時即使入住三甲醫(yī)院，診斷明確，也僅能給予對癥治療，難以挽救患者的生命，考慮到肝癌后期目前并無有效的根治措施，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的誤診以及相對欠缺的治療方式可能對患者的最終死亡未起到延緩作用。

綜上所述，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對張某的診療過程存在一定的醫(yī)療過失，此過失行為與患者肝癌后期治療預(yù)后有可能存在因果關(guān)系，該過失可能加速了患者死亡的發(fā)生，參與程度擬為5%～15%。

參考文獻(xiàn)：

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1692-1724.

（本文編輯：高東）

收稿日期：（2015－04－09）

通信作者：李昭元，男，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)研究；E－mail：lizhaoyuan812＠163.com

作者簡介：張運(yùn)閣（1981—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)研究；E－mail：zhangyunge_2006＠163.com

文章編號：1004－5619（2016）02－0141－02

中圖分類號：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.017