張發(fā)斌，劉 壽，黃明玉，高 翔，陳 芃，王樹林，李 斌，劉永年

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院；青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

需方對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)與態(tài)度調(diào)查分析§

張發(fā)斌，劉 壽，黃明玉，高 翔，陳 芃，王樹林，李 斌，劉永年※

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院；青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

目的 了解青海地區(qū)需方(患者及家屬)對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)與態(tài)度。方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析與定性相結(jié)合的研究方法對(duì)需方進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。結(jié)果 需方認(rèn)為實(shí)施分級(jí)診療制度是為了降低患者的醫(yī)療費(fèi)用(53.7%)和解決大醫(yī)院看病難問題(50.0%)；落實(shí)分級(jí)診療的關(guān)鍵是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力(64.9%)；存在的困難主要是基層缺少適宜的醫(yī)務(wù)人員(58.6%)，需要改進(jìn)的是增加藥品品種(43.4%)。結(jié)論 患者首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理念逐步建立，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“兩升兩降”趨勢(shì)。同時(shí)存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員能力不足、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)不盡合理、基本藥物制度未能滿足基層醫(yī)療服務(wù)需求等問題。因此，通過改進(jìn)用人機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層工作人員的積極性；加大培訓(xùn)和對(duì)口幫扶力度，提升基層衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平；應(yīng)用經(jīng)濟(jì)杠桿，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；適當(dāng)放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥種類等措施，改進(jìn)分級(jí)診療制度的有效實(shí)施。

分級(jí)診療 需方 認(rèn)識(shí) 態(tài)度

實(shí)行分級(jí)診療制度，是落實(shí)“基層首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的一項(xiàng)重要措施，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題。青海省自2013年10月在全國(guó)率先實(shí)施分級(jí)診療制度，已取得顯著成績(jī)[1]。為了了解需方對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)與態(tài)度，可靠地為改進(jìn)分級(jí)診療制度提供理論依據(jù)開展本調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以青海省六州(海南州、海西州、海北州、黃南州、果洛州、玉樹州)、二市(西寧市、海東市)為調(diào)研地區(qū)，按照調(diào)查地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局、人口數(shù)量和分布情況，抽取6所省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各州(市)抽樣1所三級(jí)醫(yī)院、2所二級(jí)醫(yī)院、4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站))。每家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于5名、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于10名、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于20名患者及家屬作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

采用自擬調(diào)查問卷開展調(diào)查，調(diào)查員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)，所有資料經(jīng)兩人核實(shí)錄入，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次共調(diào)查就診患者710人。其中：農(nóng)區(qū) 239 人、牧區(qū) 302 人、市區(qū) 169人；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 157 人、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 324 人、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 229 人；男性381人、女性329人；文化程度分布以中專以下為主(460人，占64.8%)；職業(yè)分布以務(wù)農(nóng)人員為主(365人，占51.4%)；平均年齡(40.1±16.1)歲。

2.2 對(duì)于常見疾病就診時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查情況

對(duì)于常見疾病就診時(shí)首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主(46.7%)，牧區(qū)以縣(市)級(jí)醫(yī)院為主(48.0%)，市區(qū)以省級(jí)醫(yī)院為主(37.7%)。就診患者不首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因主要是醫(yī)療技術(shù)水平低，農(nóng)、牧、市區(qū)比例分別為42.8%、37.9%和53.8%。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見主要以藥品品種少(40.2%)為主，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見主要是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平低，分別占41.4%和54.8%。

2.3 患者選擇住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考量因素

就診患者(或家人)選擇住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮的因素排在前三位的是診療能力(74.1%)、住院費(fèi)用(42.8%)和報(bào)銷比例(39.7%)。見表1。

表1 710名就診患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素分布

2.4 患者對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)

對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)，排在前二位的分別是降低患者的醫(yī)療費(fèi)用(53.7%)和解決大醫(yī)院看病難問題(50.0%)。見表2。

表2 710名就診患者對(duì)分級(jí)診療制度目的的認(rèn)識(shí)

2.5 患者對(duì)落實(shí)分級(jí)診療制度的認(rèn)識(shí)

認(rèn)為落實(shí)分級(jí)診療的關(guān)鍵因素，排在前兩位的分別是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力(64.9%)和增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比率(55.9%)。見表3。

表3 710名就診患者對(duì)落實(shí)分級(jí)診療制度關(guān)鍵因素的認(rèn)識(shí)

2.6 患者認(rèn)為分級(jí)診療制度落實(shí)難的因素

認(rèn)為目前分級(jí)診療制度落實(shí)難的因素，排在前兩位的是基層缺少適宜的醫(yī)務(wù)人員(58.6%)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備無法有效利用(52.3%)。見表4。

表4 710名就診患者對(duì)分級(jí)診療制度落實(shí)難的因素的認(rèn)識(shí)

2.7 對(duì)患者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要改進(jìn)的調(diào)查結(jié)果

認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要改進(jìn)的問題，排在前三位的分別是藥品品種(43.4%)、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的比例和范圍(40.3%)及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平(39.0%)。見表5 。

表5 710名就診患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要改進(jìn)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)

3 討論

青海省率先在全國(guó)推行分級(jí)診療制度，各地區(qū)、各部門結(jié)合本地實(shí)際加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化責(zé)任分工，制定了適合本地區(qū)的分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則，初步建立了基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)有序的就醫(yī)模式，得到了需方和醫(yī)務(wù)人員的廣泛認(rèn)同。就診人群出現(xiàn)一定程度的下沉，逐步形成了“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的格局。患者首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理念逐步建立，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“兩升兩降”趨勢(shì)[2]。但也存在一定的困難和問題，主要表現(xiàn)在：1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員能力不足，影響了分級(jí)診療制度的有效實(shí)施。一是衛(wèi)生院缺少適宜當(dāng)?shù)厝罕娦刨嚨暮冕t(yī)生；二是在大醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人才的“虹吸”作用下，基層人員流失嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)能力難以提升；三是基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的政策與患者需求之間存在矛盾。2.醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)不盡合理，不能有效引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)。一是尚未設(shè)立醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌，導(dǎo)致部分門診患者住院治療；二是起付線、封頂線設(shè)置不合理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線過高(300元)，而封頂線偏低(普通衛(wèi)生院500元，中心衛(wèi)生院600元)，患者實(shí)際補(bǔ)償比不足40%，導(dǎo)致政策補(bǔ)償比無法落實(shí)；三是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例沒有拉開，無法引導(dǎo)患者到基層就診。3.基本藥物制度未能滿足基層醫(yī)療服務(wù)需求。一是基藥目錄過窄，影響了向下轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)；二是受地域面積廣、服務(wù)半徑大、服務(wù)人口少等因素的影響，使邊遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送無法滿足治療的需求，配送不及時(shí)、不到位現(xiàn)象仍然存在。上述現(xiàn)象，不僅在青海省存在，發(fā)達(dá)的廣州地區(qū)也有類似情況[3]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)落后，設(shè)備和藥物短缺，而患者支付的費(fèi)用又與大醫(yī)院差距不大，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者沒有足夠的吸引力，從而導(dǎo)致分級(jí)診療制度實(shí)施困難，出現(xiàn)需方受分級(jí)診療政策影響度較大，利益關(guān)聯(lián)程度強(qiáng)，但政策執(zhí)行意愿較低的現(xiàn)象[4]。

鑒于以上實(shí)際情況，我們建議：

1.改進(jìn)用人機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層工作人員的積極性。針對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員不安心在基層工作的實(shí)際，一是在大專院校招生中出臺(tái)長(zhǎng)期定向招生本地區(qū)少數(shù)民族子弟的優(yōu)惠政策，為邊遠(yuǎn)農(nóng)、牧區(qū)培養(yǎng)留得住的適宜衛(wèi)生技術(shù)人員；二是對(duì)畢業(yè)后愿意去邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的學(xué)生，可采取用人地區(qū)人事部門與學(xué)生簽訂合同，由用人地區(qū)提供學(xué)生在校期間的必要費(fèi)用；三是提高邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的工資待遇和生活條件，同時(shí)在職業(yè)發(fā)展、子女異地戶口登記和入學(xué)等方面給與照顧。

2.加大培訓(xùn)和對(duì)口幫扶的針對(duì)性，有效提升基層衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)水平。一是做到逐級(jí)培訓(xùn)、逐級(jí)進(jìn)修，在選擇進(jìn)修單位時(shí)應(yīng)充分考慮接收單位的實(shí)際情況，選擇設(shè)施條件、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容等與本單位相關(guān)，服務(wù)能力相對(duì)較高的接收單位，避免因選擇設(shè)施條件過高，主要服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容與本單位差異過大的高等級(jí)醫(yī)院，而使進(jìn)修人員所學(xué)內(nèi)容與實(shí)際需要脫節(jié)；二是與對(duì)口幫扶單位進(jìn)行充分協(xié)商，根據(jù)被幫扶單位的實(shí)際選擇幫扶內(nèi)容，將提高被幫扶單位的服務(wù)能力作為落腳點(diǎn)，每年明確幾個(gè)重點(diǎn)，落實(shí)幾項(xiàng)任務(wù)，避免幫扶人員離開后被援單位服務(wù)能力無明顯提高，新開展的業(yè)務(wù)無法持續(xù)。

3.應(yīng)用經(jīng)濟(jì)杠桿，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。科學(xué)合理地測(cè)算各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、住院起付線、封頂線，應(yīng)用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，保證醫(yī)保資金合理使用。建議在現(xiàn)行的籌資標(biāo)準(zhǔn)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線實(shí)施門診統(tǒng)籌的為200元，暫不實(shí)施的為100元，封頂線普通衛(wèi)生院為1000元，中心衛(wèi)生院1200元；縣、州地市及省級(jí)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況測(cè)算后設(shè)定。通過經(jīng)濟(jì)杠桿實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的目標(biāo)。

4.建立有效基本藥物目錄及配送制度。一是進(jìn)一步完善基本藥物目錄，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)中、藏藥的應(yīng)用；根據(jù)業(yè)務(wù)種類和服務(wù)范圍，適當(dāng)增加部分非基藥，使下轉(zhuǎn)病人也能在衛(wèi)生院得到有效治療；二是在配送方面，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時(shí)、定期、批量提交藥品制度，對(duì)量小、路途遙遠(yuǎn)、成本昂貴藥品配送予以制度保證，對(duì)于不能及時(shí)配送的企業(yè)建立黑名單制度，直至取消配送資格。

[1]青海：分級(jí)診療制度成效初顯.中國(guó)衛(wèi)生，2015(1)：32.

[2]陳芃，劉永年，黃明玉，等.需方對(duì)分級(jí)診療制度的滿意度分析[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，4(36)：280-283.

[3]崔華欠，方國(guó)瑜，楊陽，等.廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉和認(rèn)知情況調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(34)：4123-4126.

[4]王清波，胡佳，代濤.建立分級(jí)診療制度的動(dòng)力與阻力分析——基于利益相關(guān)者理論[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究2016，9(4)：9-15.

Analysis on the Demand Side′s Cognition and Attitude to the Hierarchical Medical Service Delivery System

ZHANG Fa-bin，LIU Shou，HUANG Ming-yu，GAO Xiang，CHEN Peng，WANG Shu-lin，LI Bin，LIU Yong-nian※

(Qinghai University Medical College，Qinghai Provincial Health Development Research Center)

Objective To understand the cognition and attitude of the demanders(patients and family members)to the Hierarchical Medical Service Delivery System in Qinghai province.Methods Questionnaire survey and interviews were conducted on the demand side with the combination of statistical and qualitative methods.Results The demanders considered that the aim of the implementation of hierarchical medical service delivery system were decreasing patients’ medical expenses(53.7%)and solving the difficulty of getting medical service in larger hospitals(50.0%)；the key of solving this problem was to improve the services of primary health care institutions(64.9%)；the major difficulty was the lack of suitable medical staffs at the primary level(58.6%)as well as the varieties of medicine need to be enlarged(43.4%).Conclusion Patients’ preference on primary health care institutions established gradually，medical institutions in some areas displayed a “two liters and two down” trend.Insufficient capacity of health personnel in primary health care institutions，inadequate design of medical security system，basic medicine system still cannot meet basic medical service demands.Therefore，some items should be emphasized as follows：mobilizing the enthusiasm of primary medical staff according to improving the employment mechanism；enhancing the professional skill level of health workers by taking great efforts on training and counterpart assistance；guiding the patients to take reasonable medical treatment with the economic leverage and improving the effectiveness of the systems’ implementation based on taking measures(e.g.，easing the types of medication in primary health care institutions).

Hierarchical medical service Demand side Cognition Attitude

R19-0

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.007

2016-05-07

§：青海省分級(jí)診療評(píng)估項(xiàng)目；※：通信作者，教授，碩士生導(dǎo)師，0971-6153781，Email：liuyongnian@qhu.cn

張發(fā)斌(1970～)，男，漢族，教授，碩士生導(dǎo)師