范文華，李大勇，王彥東

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖　241000)

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腹腔鏡輔助胃癌根治手術技術對開展全腹腔鏡下胃癌根治術的影響

范文華，李大勇，王彥東

(蕪湖市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 蕪湖241000)

摘要：目的研究腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線對開展全腹腔鏡下胃癌根治術的影響。方法回顧性分析該科度過腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線的A、B兩組醫(yī)師和未度過腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線的C組醫(yī)師自2014年11月至2015年10月開展的65例全腹腔鏡下遠端胃癌根治術。三組醫(yī)師分別完成21、22、22例。分別比較三組醫(yī)師手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)、中轉開腹率和并發(fā)癥率的差異。結果三組在術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結數(shù)三項指標無明顯差異。A組與B組之間的中轉開腹率和手術時間上無明顯差異，A組與C組以及B組與C組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論由度過腹腔鏡輔助胃癌根治術的醫(yī)師開展全腹腔鏡下胃癌根治術更為穩(wěn)妥、安全。

關鍵詞：腹腔鏡；胃癌根治術；學習曲線；胃癌

我國是胃癌高發(fā)國家，胃癌死亡率在我國惡性腫瘤死亡率中僅次于肺癌和肝癌。手術是胃癌唯一有可能治愈的方法。自1994年Kitano報道第一例腹腔鏡輔助遠端胃癌手術以來，腹腔鏡輔助胃癌手術在我國發(fā)展迅速，市級醫(yī)院及部分縣級醫(yī)院已能常規(guī)開展腹腔鏡輔助胃癌根治術。2002年Kanaya首次開展全腹腔鏡下消化道重建，隨后國內較大的醫(yī)學中心紛紛開展了全腹腔鏡下胃癌根治術。全腹腔鏡下胃癌根治術(total laparoscopic gastrectomy,TLG)雖然在病灶切除部分與腹腔鏡輔助胃癌根治術(laparoscopy-assisted gastrectomy,LAG)完全一致，但在消化道重建方面仍有較大難度。已熟練掌握腹腔鏡輔助胃癌根治術的醫(yī)師能否立即開展全腹腔鏡下胃癌根治術？還是可以不用度過LAG的學習曲線即可開展TLG？本文回顧性分析我科自2014年11月至2015年10月開展的65例全腹腔鏡下遠端胃癌根治術，探討腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線對開展全腹腔鏡下胃癌根治術的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料我科自2011年開始開展腹腔鏡輔助胃癌根治術(含遠端胃癌根治術及全胃根治術)，分為A、B、C組醫(yī)師進行治療，其中A組醫(yī)師及其團隊完成90余例，B組醫(yī)師及其團隊完成50余例，C組醫(yī)師及其團隊完成20余例。以目前國內外公認的腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線為50例為標準，A、B兩組醫(yī)生均已度過該手術的學習曲線，而C組醫(yī)生仍在該手術學習曲線當中。自2014年11月開始三組醫(yī)師分別開展全腹腔鏡下胃癌根治術。初期為了降低手術難度，選取的病例均為遠端胃癌根治術患者。截止2015年10月，三組共完成全腹腔鏡下遠端胃癌根治術共65例，其中A組完成21例，B組完成22例，C組完成22例。所有患者術前均經(jīng)胃鏡及病理檢查診斷胃癌明確，結合術前CT及術中探查可行遠端胃癌根治術。

1.2方法三組病例按照《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南2007版》進行手術操作，消化道重建采用Uncut+Roux-en-Y方式進行胃空腸吻合。比較三組患者手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后并發(fā)癥率及淋巴結清掃均枚數(shù)。

1.3統(tǒng)計處理Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析采用SPSS20.0軟件。數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標準差表示，分類變量資料采用百分比表示。手術時間、術中出血量及清掃淋巴結數(shù)的比較采用方差分析，中轉開腹率和并發(fā)癥率的比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

三組病例在術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及清掃淋巴結數(shù)三項指標上經(jīng)統(tǒng)計學比較無明顯差異(P>0.05)。中轉開腹率的比較三組之間有明顯差異(P<0.05)，再進一步進行兩兩組間比較發(fā)現(xiàn)：A組與B組間無明顯差異，A組與C組以及B組與C組間差異有統(tǒng)計學意義。同樣的結果也出現(xiàn)在手術時間的比較上(P<0.05)。見表1。

表1　三組病例觀察的臨床指標

注：*表示C組與A組、B組差異，P<0.05。

3討論

3.1腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線對開展全腹腔鏡下胃癌根治術的影響腹腔鏡操作不同于開腹手術，即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師初次接觸腹腔鏡手術也會感到手足無措。因此，針對腹腔鏡在各類手術中的學習曲線的研究一直是學者們感興趣的話題[1-2]。有報道腹腔鏡膽囊切除術的學習曲線是20例[3]，腹腔鏡結直腸癌手術的學習曲線是30例[4]。

腹腔鏡輔助胃癌根治術更是一項技術難度高、手術操作復雜的手術，對于僅掌握簡單腹腔鏡手術(如腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡闌尾切除術)的醫(yī)生來說，腹腔鏡輔助胃癌根治術學習難度大，學習時間長。對于該手術學習曲線的報道從40～70例不等[5-6]。一般認為開展50例左右即可熟練掌握腹腔鏡輔助胃癌根治術。

近年來全腹腔鏡下胃癌根治術(TLG)逐漸開展起來，和腹腔鏡輔助胃癌根治術(LAG)相比，它具有創(chuàng)傷更小、恢復更快的優(yōu)點。其可行性、有效性、安全性已得到了證實[7-8]。在手術操作方面，TLG與LAG在胃的解剖和游離方面幾乎完全一致，難點在于腹腔鏡下的消化道重建。本研究中，我們選擇了2位已度過LAG學習曲線的醫(yī)生及1位仍處于LAG學習曲線中的醫(yī)生，同時開展全腹腔鏡下遠端胃癌根治術。經(jīng)研究我們認為度過LAG學習曲線的醫(yī)生更容易掌握TLG。

但本研究仍然沒有對TLG本身的學習曲線進行研究，根據(jù)我們在實際操作中的表現(xiàn)來看，我們估測度過LAG學習曲線醫(yī)生，其TLG的學習曲線應在20例左右。下一步，待A組和C組醫(yī)師均分別達到60余例TLG手術量時，我們擬對這兩組的TLG學習曲線進行研究，并比較兩者的差異。

3.2影響全腹腔鏡下遠端胃癌根治術學習曲線的因素在A、B兩組已度過LAG學習曲線的醫(yī)師開展TLG的過程中，我們感到要熟練掌握腹腔鏡下的消化道重建仍有不小的難度。主要的難點在于：腔鏡切割閉合器行胃空腸吻合及側側吻合后共同開口的處理[9]。針對腔鏡切割閉合器做胃空腸吻合，我們的體會是先將切割閉合器的一臂插入空腸，夾緊但不擊發(fā)，將空腸提至胃擬行吻合處后再將另一臂插入殘胃完成擊發(fā)。針對胃空腸側側吻合后共同開口的處理，有學者主張切割閉合器直接閉合，我們認為腔鏡下切割閉合器直接閉合共同開口仍有一定的難度，且容易造成吻合口狹窄甚至吻合口漏。再者，腔鏡下切割閉合器費用昂貴，給患者造成一定的經(jīng)濟負擔。我科對這65例患者均采用的手工縫合共同開口。這也是A、B組醫(yī)生手術時間較C組醫(yī)生明顯較短的主要原因。我們的經(jīng)驗是在開口的一端先懸吊一針，再從另一端連續(xù)縫合后與之前懸吊的一針進行打結。

總之，全腹腔鏡下遠端胃癌根治術較腹腔鏡輔助胃癌根治術難度更大，操作更復雜。其難點主要在于腔鏡下消化道的重建。對此，我們建議由度過腹腔鏡輔助胃癌根治術學習曲線的醫(yī)生來開展較為穩(wěn)妥、安全。

參考文獻：

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[2]胡彥鋒，余江，王亞楠，等.腹腔鏡胃癌D2手術學習曲線[J].南方醫(yī)科大學學報，2010,30(5)：1095-1098.

[3]Moore MJ,Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Southern Surgeons Club[J].Am J Surg,1995,170(1):55-59.

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[6]耿良元，白劍峰，孫躍明，等.手術頻率對腹腔鏡胃癌根治術學習曲線的影響[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版)，2012,32(2)：279-283.

[7]趙戰(zhàn)強，汪海.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術的療效比較[J].中國實用醫(yī)刊，2015,42(15)：24-25.

[8]傅濤，蔡遜，金煒東，等.完全腹腔鏡胃癌根治術70例報道[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版)，2015,9(2)：26-29.

[9]牟一平，徐曉武.完全腹腔鏡胃癌根治術消化道重建的方法與技巧[J/CD].消化腫瘤雜志(電子版)，2011,3(3)：136-137.

(收稿日期：2015-11-13，修回日期：2016-01-09)◇藥物與臨床◇

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.042