楊靜毅　魯成鳳

摘 要 我國近年來醫(yī)療糾紛不斷，如何解決巨額醫(yī)療賠償費(fèi)用成為難題，僅靠法定的賠償責(zé)任無法滿足現(xiàn)實(shí)的需要，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)療損害賠償?shù)挠行C(jī)制，其與民事賠償責(zé)任可以起到相互促進(jìn)、共同保障患者權(quán)益的作用。同時(shí)需要注意的是兩者都是獨(dú)立機(jī)制，無法相互替代。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 侵權(quán)責(zé)任

中圖分類號：F842.6；D922.284 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1民事賠償責(zé)任的有限性

民事賠償責(zé)任制度的目的有兩個(gè)，一是為了有效制裁不法行為和遏制各種違法行為的發(fā)生，二是通過損害賠償補(bǔ)償受害人的損失。侵權(quán)法的傳統(tǒng)理論認(rèn)為，保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人與投保人之間的契約，當(dāng)承保的危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人支付保險(xiǎn)金補(bǔ)償其經(jīng)濟(jì)損失，而侵權(quán)責(zé)任的核心是確定加害人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，以及如何將損失在加害人與受害人之間進(jìn)行公平合理的分配，因此保險(xiǎn)與侵權(quán)責(zé)任是毫無關(guān)系的。保險(xiǎn)的存在與否與損害的發(fā)生之間不存在因果關(guān)系，因而保險(xiǎn)與侵權(quán)責(zé)任之間也沒有聯(lián)系。

但是，侵權(quán)責(zé)任法補(bǔ)償受害人損失的目的隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)生了變化，其受到了加害人賠償能力的限制，在加害人缺乏賠償能力的情況下，即使侵權(quán)法確認(rèn)了受害人的賠償請求，對受害人來講也無濟(jì)于事。因此，侵權(quán)責(zé)任的正義出現(xiàn)了從矯正正義向分配正義轉(zhuǎn)化的趨勢。正是基于侵權(quán)責(zé)任正義觀的這一變化，現(xiàn)代法律的發(fā)展出現(xiàn)了損失承擔(dān)社會(huì)化的趨勢，使責(zé)任保險(xiǎn)與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系發(fā)生了聯(lián)系，為責(zé)任保險(xiǎn)的出現(xiàn)奠定了法理基礎(chǔ)。

2醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度提供保障

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也被稱為醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)，臺(tái)灣將其稱之為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，英美國家稱之為醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)（Medical malpractice insurance）或醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（Medical Professional Liability Insurance）。在英美國家，專業(yè)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司不僅可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以為醫(yī)療從業(yè)者提供各種他們所需的執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，因此其對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的定義如下：醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)生或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的用于保護(hù)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療執(zhí)業(yè)過程中免于遭受利益損失的保險(xiǎn)，即他們在診療過程中需要承擔(dān)的醫(yī)療過失責(zé)任。

首先，侵權(quán)責(zé)任制度下醫(yī)方賠償能力的有限性需要醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的支持。近年來，隨著人們權(quán)利意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛越來越多，因此醫(yī)方必須要有要有足夠能力來承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于現(xiàn)有的醫(yī)療科技水平并不能避免所有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如果發(fā)生的醫(yī)療事故損失均由醫(yī)方承擔(dān)顯失社會(huì)公平，因此需要建立完善的事后救濟(jì)或者風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系。在這個(gè)體系中，醫(yī)療民事責(zé)任制度并不能獨(dú)立發(fā)揮其社會(huì)作用，需要醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的支撐。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度通過責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，以此來分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故造成的損失，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療民事責(zé)任制度更好地發(fā)揮社會(huì)價(jià)值，從而保障受害人的利益，穩(wěn)定醫(yī)療秩序。

其次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度還保障了侵權(quán)責(zé)任制度擴(kuò)張的有效實(shí)施?，F(xiàn)代民事侵權(quán)責(zé)任體系開始出現(xiàn)從矯正正義向分配正義轉(zhuǎn)化，權(quán)衡由誰負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)較合適逐漸成為決定責(zé)任負(fù)擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)，而不是單純重視歸責(zé)與否。一般來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)較個(gè)體患者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力更大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原則上即應(yīng)由作為加害人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因此，如果侵權(quán)責(zé)任制度要進(jìn)化為嚴(yán)格責(zé)任，那么將會(huì)大大增加醫(yī)方敗訴賠付的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患矛盾更加嚴(yán)重，更需要保險(xiǎn)機(jī)制來分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的大量的訴訟帶來的巨額賠付的風(fēng)險(xiǎn)。

3醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度制約、影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展

首先，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的市場需求。醫(yī)療事故發(fā)生后，如果采用一般的侵權(quán)責(zé)任規(guī)則即“誰主張，誰舉證”的舉證責(zé)任規(guī)則，而且有關(guān)侵權(quán)法律規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)較低，賠償項(xiàng)目也比較少的情況下，醫(yī)方一般會(huì)選擇自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@種情況下選擇自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)顯然比買保險(xiǎn)的成本低很多，從而也就對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求較小。但是，如果適當(dāng)擴(kuò)張侵權(quán)責(zé)任規(guī)則，尤其是大幅度提高賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償金額之后，醫(yī)方面臨的壓力將會(huì)大大增加，從而刺激他們對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的市場需求，使更多的醫(yī)院選擇通過購買保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的市場需求有很大的影響。

其次，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的實(shí)施方式和組織模式。由于保險(xiǎn)公司的保費(fèi)高昂、醫(yī)方的僥幸心理、以及保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏針對性等導(dǎo)致醫(yī)方自愿投保率很低?？僧?dāng)重大醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)，面對高額的賠償費(fèi)用，限于醫(yī)方的賠償能力不足，可能導(dǎo)致患者即使拿到賠償判決書也無法得到賠償金，患者的利益無法得到保障，最終導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級。基于以上原因，很多國家和地區(qū)包括我國在內(nèi)正在或者已經(jīng)建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以保證侵權(quán)責(zé)任制度健康有效的運(yùn)行。

同時(shí)，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的組織模式也有重要的影響。美國在20世紀(jì)70年代中期發(fā)生醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)以來，美國醫(yī)療訴訟索賠案件和索賠金額劇增，導(dǎo)致大量保險(xiǎn)公司入不敷出，隨著大量商業(yè)保險(xiǎn)公司退出保險(xiǎn)市場，以及商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率劇增，使得許多醫(yī)生面臨“買不起保險(xiǎn)”或“買不到保險(xiǎn)”的問題，導(dǎo)致醫(yī)生面臨高難度的醫(yī)療服務(wù)時(shí)采取保守治療，甚至更極端的選擇是退出醫(yī)療行業(yè)，造成了嚴(yán)重的社會(huì)問題。

醫(yī)療損害發(fā)生造成的后果必然是不可挽回的，法律也只能尋求一定的損失填補(bǔ)機(jī)制，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間尋求新的利益平衡，盡量彌補(bǔ)雙方的利益損失。體現(xiàn)公平正義的過失責(zé)任原則，即誰存在過失，誰就承擔(dān)責(zé)任，如患者無過失則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)，這樣的責(zé)任分配一般來說是最有效的分配方式。但是，醫(yī)療行業(yè)不同于一般的行業(yè)，不可預(yù)防和不能歸責(zé)于醫(yī)患雙方的損害情形大量存在，有一些情形是醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒法通過提高注意義務(wù)來加以防范的。

4醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與侵權(quán)責(zé)任的共同促進(jìn)

由于責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人就是民事責(zé)任中的加害人，有學(xué)者認(rèn)為責(zé)任保險(xiǎn)將本來應(yīng)由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的賠償責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給了保險(xiǎn)公司，實(shí)際上是削弱了民事責(zé)任制度懲戒和教育的功能。加害人因支付保費(fèi)而轉(zhuǎn)嫁其民事賠償責(zé)任，使得民事責(zé)任制度名存實(shí)亡，責(zé)任保險(xiǎn)促使個(gè)人責(zé)任走向沒落。但筆者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)是對責(zé)任保險(xiǎn)的誤解，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)際上并不構(gòu)成對民事責(zé)任功能的抑制和實(shí)質(zhì)的削弱。這主要表現(xiàn)在：

（1）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度不能取代民事責(zé)任制度，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金以保單約定的保險(xiǎn)金額為限，超過的部分仍需由加害人自己承擔(dān)，保險(xiǎn)人的賠償不能夠完全代替民事?lián)p害賠償。

（2）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人對第三人的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的，但并不是所有的民事責(zé)任都屬于責(zé)任保險(xiǎn)的范圍，只有該民事責(zé)任屬于保單承保的范圍的時(shí)候，保險(xiǎn)人才履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

（3）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)并不會(huì)助長不負(fù)責(zé)任行為的發(fā)生，被保險(xiǎn)人如果依賴保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)保障，其首先應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，如果損害賠償超過了保單的最高限額，超過部分仍然會(huì)由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)，如果被保險(xiǎn)人是基于故意造成受害人的損害，被保險(xiǎn)人亦須自行承擔(dān)。

當(dāng)然，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對醫(yī)療責(zé)任的分散具有重要的意義，即通過訂立保險(xiǎn)合同不失為醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種不錯(cuò)的選擇，即將醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能遭受損失的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移給由集合多數(shù)同類危險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)經(jīng)營者承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要支出小額的固定保費(fèi)，就可以換取對于未來可能發(fā)生不確定的巨大風(fēng)險(xiǎn)損失的經(jīng)濟(jì)保障，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的損害后果得以減輕或者最小化，從而保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以正常的開展醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)通過保險(xiǎn)的方式來轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是世界各國的普遍做法。

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