張宏光，韓 冰，周辰光，吉國(guó)輝，揚(yáng) 錚，張 亮，趙 磊，范忠臣，牛秀蘭

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腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的可行性和效果

張宏光1*，韓 冰1，周辰光1，吉國(guó)輝1，揚(yáng) 錚1，張 亮1，趙 磊1，范忠臣1，牛秀蘭2

（1保定市第二醫(yī)院血管外科，保定 071051；2保定市95866部隊(duì)門診部，保定 071051）

探討下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）腔內(nèi)治療的方法及療效?；仡櫺缘胤治?009年6月至2013年6月保定市第二醫(yī)院血管外科收治的132例（136條肢體）行腔內(nèi)治療的下肢ASO患者的臨床資料及隨訪情況。技術(shù)成功率為98.5%（134/136），并發(fā)癥發(fā)生率為5.30%（7/132），無圍術(shù)期死亡。術(shù)后踝肱指數(shù)（ABI）顯著高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.84±0.150.45±0.13，＜0.001）。術(shù)后6，12，24個(gè)月肢體1期通暢率分別為93.28%（125/134）、88.06%（118/134）和65.91%（87/132）；術(shù)后12和24個(gè)月肢體累積2期通暢率分別為92.54%（124/134）和68.94%（91/132）。術(shù)后24個(gè)月肢體保全率為100.00%（132/132）。腔內(nèi)治療下肢ASO成功率高、并發(fā)癥少。

閉塞性動(dòng)脈硬化；股動(dòng)脈；血管成形術(shù)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見疾病。由于病變動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、伴有粥樣斑塊和鈣化，并可繼發(fā)血栓形成，致使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，繼而引起肢體出現(xiàn)缺血癥狀[1]。隨著科技的發(fā)展和介入器材的逐漸改進(jìn)，腔內(nèi)介入治療因其具備微創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，已逐漸成為下肢ASO治療的首選[2]?，F(xiàn)將保定市第二醫(yī)院血管外科收治的132例（136條肢體）行腔內(nèi)治療的下肢ASO患者情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2009年6月至2013年6月保定市第二醫(yī)院血管外科收治的行腔內(nèi)治療的下肢ASO患者132例（136條肢體），其中男性97例（101條肢體），女性35例（35條肢體），年齡54～82（72.5±4.8）歲。所有患者均通過下肢動(dòng)脈彩色多普勒聯(lián)合下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）證實(shí)診斷。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前空腹血糖控制在＜8mmol/L，調(diào)整血壓＜140/90mmHg。一般根據(jù)患者病變情況選擇同側(cè)股動(dòng)脈順行或?qū)?cè)股動(dòng)脈逆行入路，髂動(dòng)脈開口處閉塞的選擇左側(cè)肱動(dòng)脈入路。建立通路后靜脈注入3 000～5 000U肝素鈉。選用Cordis 4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管配合Terumo 0.035超滑導(dǎo)絲通過病變位置，對(duì)于長(zhǎng)段閉塞性病變，若導(dǎo)絲通過困難，可換用支撐導(dǎo)管和V18導(dǎo)絲。球囊擴(kuò)張后若殘余狹窄＞30%或有夾層存在影響血流時(shí)，行支架植入。腘動(dòng)脈支架置入需慎重，若閉塞段已累及P2段，且必須放支架時(shí)，需將支架鋪至P3段。膝下動(dòng)脈一般不放支架。再次造影觀察效果。對(duì)于伴有足部潰瘍或足趾壞疽患者在血運(yùn)重建后即行徹底清創(chuàng)或截趾術(shù)，創(chuàng)面不縫合，敞開換藥。

1.2.2 用藥 術(shù)前3～5d口服阿司匹林（aspirin；100mg/d）和硫酸氫氯吡格雷（clopidogrel bisulfate；75mg/d）。術(shù)后給予皮下注射低分子肝素鈣5000U，1次/12h，共5～7d；終生口服阿司匹林100mg/d；口服硫酸氫氯吡格雷（75mg/d）和阿托伐他?。╝torvastatin；20mg/d）≥6個(gè)月。

1.2.3 治療成功標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中動(dòng)脈造影顯示髂、股動(dòng)脈病變段完全開通或病變段動(dòng)脈殘余狹窄＜30%，膝下動(dòng)脈有≥1支通暢的動(dòng)脈直達(dá)踝部以下，血流速度未減慢[4]。（2）術(shù)后觀察病變段遠(yuǎn)端動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，動(dòng)脈缺血的臨床癥狀消失或明顯改善（靜息痛消失或跛行距離＞500m）。

1.3 隨訪

術(shù)后6，12，24個(gè)月進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）和跛行距離，并行下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲或CTA檢查。對(duì)于臨床癥狀較重的再狹窄或閉塞患者，再次行腔內(nèi)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

Fontaine分期[3]：Ⅱ期58例（59條肢體），跛行距離均＜200m；Ⅲ期46例（49條肢體）；Ⅳ期28例（28條肢體），足部均有潰瘍或足趾壞疽。

合并癥：2型糖尿病52例，高血壓病69例，冠心病43例，腦血管病28例。

病變范圍：髂動(dòng)脈病變25條，股腘動(dòng)脈病變56條，膝下動(dòng)脈病變23條，多節(jié)段動(dòng)脈病變32條（主髂＋股腘16條；股腘+膝下14條；主髂＋股腘＋膝下2條）。

泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC）分級(jí)：主髂動(dòng)脈TASC C、D級(jí)病變6條（6/41）；股腘動(dòng)脈TASC C、D級(jí)病變26條（26/88）。

2.2 臨床效果

術(shù)后ABI顯著高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（0.84±0.15）（0.45±0.13），＜0.001]。共有134條肢體獲得成功，技術(shù)成功率為98.5%（134/136），其中單純行球囊擴(kuò)張42條肢體，聯(lián)合支架植入92條肢體。術(shù)后臨床癥狀消失或明顯改善，28例伴有足部潰瘍或足趾壞疽患者的創(chuàng)面均在1～2個(gè)月內(nèi)愈合。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本組無死亡病例，7例（7/132，5.30%）發(fā)生并發(fā)癥。急性左心衰竭1例，心肌梗死1例，腦梗死1例，泌尿系感染1例，均經(jīng)藥物治療后緩解；髂動(dòng)脈破裂1例，立即用球囊壓住破裂口，改全身麻醉修補(bǔ)破裂的髂動(dòng)脈，行腹主?股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流；穿刺部位血腫2例，經(jīng)再次壓迫止血，無假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)。

2.4 隨訪結(jié)果

本組病例術(shù)后均隨訪26～50個(gè)月，隨訪率100%（132/132）。隨訪中死亡2例：1例于術(shù)后14個(gè)月死于心肌梗死；另1例于術(shù)后20個(gè)月死于心力衰竭和肺部感染。

術(shù)后6、12、24個(gè)月，肢體1期通暢率分別為93.28%（125/134）、88.06%（118/134）和65.91%（87/132）；其中股腘動(dòng)脈TASC分級(jí)C、D 級(jí)病變分別為84.61%（22/26）、69.23%（18/26）和34.61%（9/26），而主髂動(dòng)脈TASC分級(jí) C、D 級(jí)病變1期通暢率均為100%（6/6）。術(shù)后12和24個(gè)月肢體累積2期通暢率分別為92.54%（124/134）和68.94%（91/132）；而股腘動(dòng)脈TASC分級(jí)C、D 級(jí)病變累積分別為84.61%（22/26）和42.30%（11/26）。

術(shù)后24個(gè)月肢體保全率為100.00%（132/132）。發(fā)生再狹窄或閉塞者47例，其中6例癥狀較重，出現(xiàn)靜息痛或跛行距離＜200m，再次行腔內(nèi)治療：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張3例；1例因支架斷裂再次支架置入；2例行SilverHawk斑塊切除。2次干預(yù)后1年通暢率為66.7%（4/6）。

3 討 論

下肢ASO是一種常見的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，其發(fā)病率逐年增高。該病患者多為老年人，常伴有其他多器官病變，同時(shí)，血管病變往往累及整個(gè)血管系統(tǒng)，因此在制定治療方案時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)患者損傷小且耗時(shí)短的方法，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，以利于患者術(shù)后康復(fù)。與傳統(tǒng)血管轉(zhuǎn)流手術(shù)治療相比，腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、可重復(fù)、并發(fā)癥少、近期療效確切、肢體保全率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來得以廣泛應(yīng)用。

下肢ASO是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，嚴(yán)重的合并癥是導(dǎo)致其臨床治療效果欠佳、高并發(fā)癥、高死亡率的主要原因之一。因此，在針對(duì)下肢缺血的治療中，不僅要注重肢體血管的重建，更要重視高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素的控制[5]，密切監(jiān)測(cè)心、腦、腎等全身重要臟器功能情況。合并心腦血管疾病的患者術(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)估，盡量改善患者的心腦血管供血。對(duì)于有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的患者，需做冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)放置心臟支架。腦血栓后遺癥患者血壓不能控制過低，以防出現(xiàn)腦供血不足。術(shù)中麻醉的選擇至關(guān)重要，對(duì)于一些高?；颊?，我們常常選擇局麻聯(lián)合靜脈麻醉的方式，良好的靜脈麻醉可保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)過大，減少心腦血管不良事件的發(fā)生率。術(shù)后在維持血糖、血壓穩(wěn)定的同時(shí)，一定要嚴(yán)格監(jiān)控入出量的平衡，對(duì)于原有慢性心功能不全的患者，前列地爾的使用應(yīng)慎重。本組患者無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.30%（7/132），表明圍術(shù)期對(duì)合并疾病的嚴(yán)格管理，可有效地減少并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高臨床治療效果。

嫻熟的腔內(nèi)治療操作技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6,7]。治療指征的把握、合理的腔內(nèi)治療入路、導(dǎo)絲導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)絲的捻轉(zhuǎn)技術(shù)和成袢技術(shù)、內(nèi)膜下技術(shù)以及雙導(dǎo)絲雙球囊技術(shù)是下肢ASO腔內(nèi)治療的基本操作技術(shù)，熟練地掌握這些基本操作技巧、不同的病變采用不同的技巧是血管外科醫(yī)師應(yīng)必備的本領(lǐng)。

對(duì)于主髂動(dòng)脈病變和膝下動(dòng)脈病變目前已達(dá)成共識(shí)，首選腔內(nèi)治療方式[8,9]。對(duì)于股腘動(dòng)脈病變，一般認(rèn)為TASC分級(jí)A、B和部分C級(jí)病變首選腔內(nèi)治療。而對(duì)于TASC D級(jí)的病例，腔內(nèi)治療的難度相對(duì)較大，遠(yuǎn)期通暢率也較低，因此多選擇傳統(tǒng)的動(dòng)脈旁路手術(shù)治療[2]。但隨著腔內(nèi)治療產(chǎn)品的更新?lián)Q代以及操作技術(shù)的不斷提高，TASC D級(jí)病變的腔內(nèi)治療效果得到了很大提高[10]。筆者認(rèn)為采用腔內(nèi)治療TASC D級(jí)病變的最大優(yōu)勢(shì)是可重復(fù)性及高保肢率，尤其是可同時(shí)開通膝下動(dòng)脈，改善流出道[11]。入路的選擇一般采用股動(dòng)脈逆行入路，即可處理大部分髂動(dòng)脈病變和對(duì)側(cè)股腘動(dòng)脈，對(duì)于髂動(dòng)脈開口處病變或長(zhǎng)段閉塞病變，可選擇肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈聯(lián)合入路，而對(duì)于膝下動(dòng)脈一般首選股動(dòng)脈順行入路。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）對(duì)于嚴(yán)重鈣化的髂動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，一定要警惕血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)張后不要急于回撤球囊導(dǎo)管，應(yīng)保持在原位不動(dòng)，觀察患者生命體征變化，一旦患者出現(xiàn)躁動(dòng)、心率上升而血壓下降等預(yù)示有動(dòng)脈破裂的跡象，應(yīng)立即充起球囊，壓住破口，充分補(bǔ)液，待患者生命體征平穩(wěn)后，讓助手雙手壓住球囊處髂動(dòng)脈，迅速回撤球囊，置入長(zhǎng)于球囊的覆膜支架。如無覆膜支架，亦可改全身麻醉后開腹，修補(bǔ)破裂的髂動(dòng)脈，行腹主?股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流。因此，髂動(dòng)脈閉塞性病變常規(guī)備覆膜支架是十分必要的。（2）開通長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈病變，支撐導(dǎo)管和V18導(dǎo)絲配合更易在真腔通過。在線路圖下，爭(zhēng)取可使導(dǎo)絲準(zhǔn)確進(jìn)入真腔，小心通過閉塞段；若導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，也不必撤回導(dǎo)絲、浪費(fèi)時(shí)間，可將導(dǎo)絲前端彎成“U”形袢，繼續(xù)推送導(dǎo)絲使其在內(nèi)膜下行走，越過閉塞段后（剛過閉塞段遠(yuǎn)端即可，不能過長(zhǎng)，避免破壞重要的側(cè)支），回撤導(dǎo)管，換入球囊，使球囊頭端到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端，回撤導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端進(jìn)入球囊導(dǎo)管內(nèi)，充起球囊后，一般可撕裂該處內(nèi)膜，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)絲，通常即可回到真腔。上述過程，要反復(fù)嘗試，耐心操作。若仍然不能回到真腔，可采用逆行穿刺閉塞段遠(yuǎn)端的股腘動(dòng)脈，進(jìn)入導(dǎo)絲逆行向上，與順行導(dǎo)絲會(huì)師進(jìn)入內(nèi)膜下，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張腔內(nèi)成形術(shù)＋支架成形術(shù)。還可利用雙球囊切割技術(shù)，即近遠(yuǎn)端分別置入球囊交匯后，擴(kuò)張開球囊，使兩球囊頂端相鄰處的內(nèi)膜撕開，實(shí)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)膜下進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔的目的。（3）膝下動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療應(yīng)嚴(yán)格把握指征，僅適合靜息痛和足部潰瘍的患者。對(duì)于靜息痛患者，要開通≥1條直達(dá)足部的血管；而對(duì)于有潰瘍和壞疽病變的患者，要開通病變部位的供血?jiǎng)用}，以達(dá)到促進(jìn)潰瘍愈合、保肢的目的[12]。

支架術(shù)后再狹窄是影響腔內(nèi)治療效果和預(yù)后的主要因素。目前認(rèn)為其主要與術(shù)中操作不當(dāng)、支架斷裂、原有動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)展、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等因素引起的血管內(nèi)膜過度增生有關(guān)[13,14]。此外病變長(zhǎng)度也是支架術(shù)后再狹窄的重要原因。本組TASC分級(jí)C、D級(jí)病變32條，其中股腘動(dòng)脈TASC C、D級(jí)病變26條（26/88），均置入＞15cm的支架，其術(shù)后6、12、24個(gè)月肢體1期通暢率分別為84.61%、69.23%和34.61%，明顯降低，并且我們發(fā)現(xiàn)支架越長(zhǎng)，個(gè)數(shù)越多，其通暢率越低。筆者認(rèn)為其原因在于肢體活動(dòng)時(shí)，骨骼肌對(duì)股腘動(dòng)脈的擠壓，使股腘動(dòng)脈內(nèi)的支架產(chǎn)生變形和相對(duì)位移，進(jìn)而刺激內(nèi)膜過度增生發(fā)生狹窄。支架越長(zhǎng)，個(gè)數(shù)越多，所受的擠壓越多，內(nèi)膜增生的速度越快，進(jìn)而發(fā)生的狹窄越重。本組患者24個(gè)月內(nèi)發(fā)生再狹窄或閉塞者47例，其中6例癥狀較重，出現(xiàn)靜息痛或跛行距離＜200m，再次行腔內(nèi)治療，2次干預(yù)后1年通暢率為66.7%，效果較為滿意。

綜上所述，腔內(nèi)治療可成為下肢ASO治療的首選。良好的圍術(shù)期管理、嚴(yán)控腔內(nèi)治療適應(yīng)證以及規(guī)范性的腔內(nèi)操作技術(shù)是提高下肢ASO患者腔內(nèi)治療效果的關(guān)鍵。隨著科技的發(fā)展，腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率必將進(jìn)一步提高，腔內(nèi)治療技術(shù)的應(yīng)用前景將更加廣泛。

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Feasibility and efficacy of endovascular treatment for atherosclerosis obliterans of lower extremity

ZHANG Hong-Guang1*, HAN Bing1, ZHOU Chen-Guang1, JI Guo-Hui1, YANG Zheng1, ZHANG Liang1, ZHAO Lei1, FAN Zhong-Chen1, NIU Xiu-Lan2

(1Department of Vascular Surgery, Baoding Second Hospital, Baoding 071051, China;2Department of Outpatient, No. 95866Troop of PLA, Baoding 071051, China)

To determine the feasibility and efficacy of endovascular treatment for atherosclerosis obliterans (ASO) of lower extremity.Clinical data of 132 patients (136 limbs) with ASO of lower extremity undergoing endovascular treatment in the Department of Vascular Surgery of Baoding Second Hospital from June 2009 to June 2013 were collected. The endovascular treatment techniques, perioperative characteristics, clinical outcome, complications and follow-up results were analyzed.Our technical success rate was 98.5%(134/136),the incidence of complications was 5.15%(7/136), and no peri-operative death was observed in the cohort. The ankle-brachial index (ABI) was increased from 0.45±0.13 pre-operatively to 0.84±0.15 after treatment (＜0.001). The primary patency rates were 93.28%(125/134), 88.06%(118/134) and 65.91%(91/132) at 6, 12 and 24 months, respectively. The secondary patency rates were 92.54%(124/134) and 68.94%(91/132) at 12 and 24 months, respectively. The limb salvage rate was 100.00%(132/132) at 24 months after surgery.Endovascular treatment is an approach of high success rate and few complication for ASO of lower extremity.

arteriosclerosis obliterans; femoral artery; angioplasty

R543.5

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.048

2016?01?06;

2016?01?28

張宏光, E-mail: zhanghongguang2001@163.com