劉雅婷，吳志鴻,2，單希征，孫悍軍，趙滿意

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重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咝g(shù)后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化

劉雅婷1，吳志鴻1,2，單希征3，孫悍軍3，趙滿意3

【摘要】目的 探討手術(shù)治療對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fibre layer，RNFL） 厚度的影響。方法 本前瞻性、病例對(duì)照觀察研究包括21例新確診并擬行低溫等離子射頻消融術(shù)治療的重度OSAS患者的研究組，及25例年齡、性別相匹配而無OSAS診斷的對(duì)照組。采用光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）分別測量研究組術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月RNFL的厚度，同時(shí)測量正常對(duì)照組的RNFL厚度，利用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 （1）研究組術(shù)前雙眼鼻側(cè)RNFL平均厚度小于對(duì)照組（右眼：t=2.334，P=0.024；左眼：t=3.025，P=0.004），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）與術(shù)前比較，研究組術(shù)后1個(gè)月各象限RNFL均可見變厚，其中，左眼鼻側(cè)RNFL平均厚度變化顯著（t=-3.190，P=0.007）；（3）研究組術(shù)后1個(gè)月雙眼鼻側(cè)RNFL平均厚度仍小于對(duì)照組（右眼：t=2.020，P=0.048；左眼：t=2.072，P=0.044），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 手術(shù)治療可能有助于改善重度OSAS患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損。

【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層；低溫等離子射頻消融術(shù)

【中國圖書分類號(hào)】 R774.6

作者單位： 1.100039 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院；100039 北京，武警總醫(yī)院：2.眼科，3.耳鼻喉科

OSAS是指在每晚7 h睡眠中，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在，持續(xù)10 s以上的呼吸暫停，發(fā)作次數(shù)大于30次或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）超過5次/h，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、植物神經(jīng)功能紊亂、白天嗜睡等癥狀的臨床疾病[1]。由于患者夜間反復(fù)發(fā)生呼吸暫停或低通氣，造成低氧血癥、高碳酸血癥、微覺醒及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而引起多系統(tǒng)器官功能損害[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)可有效去除OSAS患者咽喉腔狹窄或阻塞問題，具有快速止血、出血少、術(shù)后局部水腫輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]；且術(shù)后AHI和最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation, LSaO2）指標(biāo)較術(shù)前明顯改善[4]。近年，有關(guān)OSAS與RNFL厚度關(guān)系的研究日益增多，Casas 等[5]和Shiba等[6]研究報(bào)道認(rèn)為，OSAS病情嚴(yán)重導(dǎo)致RNFL厚度變薄，尤以重度OSAS患者RNFL厚度變薄顯著,且AHI與RNFL厚度呈負(fù)相關(guān)，LSaO2與RNFL厚度呈正相關(guān)。但是，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中，尚缺乏有關(guān)針對(duì)重度OSAS手術(shù)治療對(duì)RNFL厚度影響的研究。筆者擬探討21例于武警某部三甲醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科住院的重度OSAS患者行低溫等離子射頻消融術(shù)前和術(shù)后RNFL厚度的變化，并予以分析比較，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年01-07月在我院住院行低溫等離子射頻消融術(shù)治療的21例重度OSAS患者為研究組，均為男性，年齡33～59歲，平均（45.67±7.82）歲，AHI 32.6～63.8次/h，平均（47.04±9.57）次/h。選取25例性別、年齡相匹配的無OSAS（AHI＜5次/h）志愿者納為對(duì)照組，年齡31～58歲，平均（43.88±6.75）歲，AHI 0.5～4.8次/h，平均（2.88±1.33）次/h。兩組受試者年齡、性別均相匹配具有可比性（P＞0.05）。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) （ 1）影響RNFL厚度的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）有青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等病史，高度近視；（3）近期行眼科手術(shù)者；（4）嚴(yán)重的屈光介質(zhì)渾濁，影響OCT圖像質(zhì)量者；（5）眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（6）矯正視力＜1.0。（7）無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病。

1.3方法 所有研究對(duì)象均于耳鼻喉科門診行整夜睡眠監(jiān)測，確定AHI值，納入對(duì)象均接受常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并于眼科門診行視力、裂隙燈、眼壓、眼底及房角等眼科檢查，以排除青光眼或其他影響RNFL厚度的眼科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。采用Cirrus HD OCT（carl zeiss shanghai co，Ltd）測量對(duì)照組及研究組術(shù)前平均RNFL厚度及四個(gè)象限平均厚度，并在術(shù)后1個(gè)月耳鼻喉科門診復(fù)查時(shí)再次測量研究組的平均RNFL厚度及四個(gè)象限平均厚度，選擇成像質(zhì)量好（signal＞5）的圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，隨訪期間新發(fā)生眼部疾病或其他影響RNFL厚度神經(jīng)系統(tǒng)疾病者予以排除。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x ±s描述，研究組與對(duì)照組間RNFL厚度比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，研究組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月RNFL厚度比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

研究組術(shù)前雙眼鼻側(cè)RNFL平均厚度小于對(duì)照組（右眼：t=2.334，P=0.024；左眼：t=3.025，P=0.004），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前比較，研究組術(shù)后1個(gè)月各象限RNFL均可見變厚，其中，左眼鼻側(cè)RNFL平均厚度變化顯著（t=-3.190，P=0.007）。但是，研究組術(shù)后1個(gè)月雙眼鼻側(cè)RNFL平均厚度仍小于對(duì)照組（右眼：t=2.020，P=0.048；左眼：t=2.072，P=0.044），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　左、右眼四象限的研究組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月RNFL厚度比較及與對(duì)照組比較　（x ±s）

3　討 論

OSAS是一種潛在致死性睡眠呼吸疾病，由于上氣道狹窄或阻塞引起呼吸暫停或低通氣反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致一系列臨床癥狀和并發(fā)多發(fā)癥的臨床疾病。近年來OSAS危險(xiǎn)性已被廣泛關(guān)注，對(duì)其研究也不斷深入，OSAS已被證實(shí)是代謝綜合征、心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。研究顯示，OSAS與眼科多種癥狀聯(lián)系起來，其與青光眼的發(fā)生、發(fā)展及視神經(jīng)纖維之間存在一定聯(lián)系，OSAS伴發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變可能對(duì)視神經(jīng)乳頭的血液灌注產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失，青光眼患者在出現(xiàn)明顯的視野缺損時(shí)已經(jīng)有40%甚至更多的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突受到損害而喪失[8]。Flammer 等[9]認(rèn)為OSAS可引起患者眼部血供不足及血管內(nèi)皮功能紊亂，降低血流自主調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致周期性眼內(nèi)灌注壓降低，造成視神經(jīng)的缺血、缺氧；Onen 等[10]也認(rèn)為反復(fù)發(fā)作的組織缺氧及睡眠呼吸紊亂所致的慢性血流動(dòng)力學(xué)改變可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡而表現(xiàn)為神經(jīng)纖維層變薄。但Adam等[11]研究結(jié)果表示OSAS病情輕重程度與視網(wǎng)膜周邊RNFL厚度無關(guān)，OSAS患者與健康對(duì)照者比較，平均RNFL厚度及四象限RNFL厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅表現(xiàn)為OSAS患者的參數(shù)變量變化范圍更大。筆者在以上研究理論基礎(chǔ)上展開試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

筆者探討21例于我院耳鼻喉-頭頸外科住院的重度OSAS患者行低溫等離子射頻消融術(shù)前和術(shù)后的RNFL厚度的變化，低溫等離子射頻消融術(shù)，可有效去除患者咽喉腔狹窄或阻塞問題，是治療睡眠呼吸暫停和改善缺氧的有效方法之一。筆者通過采用OCT對(duì)術(shù)前、術(shù)后研究組中重度OSAS患者RNFL的進(jìn)行測量并比較，與Lin等[12]研究結(jié)果相似。術(shù)后1個(gè)月研究組RNFL較術(shù)前均變厚，左眼鼻側(cè)區(qū)域的平均RNFL厚度較術(shù)前有顯著性差異，筆者認(rèn)為通過手術(shù)治療可能改善了OSAS患者低通氣、缺氧狀態(tài)，進(jìn)而改善視網(wǎng)膜血供和植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，使RNFL缺損有所好轉(zhuǎn)，為OSAS的診斷、治療及預(yù)后提供指導(dǎo)。李勁等[13]研究提示在中、低度近視眼伴眼軸長度增加的患者中，雖然檢眼鏡下視網(wǎng)膜無異常改變，但實(shí)際RNFL厚度已經(jīng)減少，提示眼軸和屈光度對(duì)RNFL厚度的影響，本試驗(yàn)排除了高度近視的患者，但未考慮中低度近視也是本試驗(yàn)的一個(gè)不足。研究組術(shù)后1個(gè)月RNFL厚度與正常對(duì)照組相比，雙眼鼻側(cè)區(qū)域RNFL厚度仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為研究組術(shù)后1個(gè)月RNFL未達(dá)正常組，這差異可能與隨訪時(shí)間較短及術(shù)后需要一個(gè)緩慢的恢復(fù)過程有關(guān)。

本研究還比較了術(shù)前研究組與對(duì)照組的RNFL厚度，結(jié)果顯示研究組鼻側(cè)RNFL厚度明顯薄于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這不同于青光眼性視神經(jīng)損害發(fā)生的一般順序，提示可能僅是發(fā)生于OSAS人群視神經(jīng)纖維退化。Casas等[5]比較OSAS組與對(duì)照組RNFL厚度，也僅發(fā)現(xiàn)OSAS組鼻側(cè)區(qū)域RNFL厚度明顯薄于對(duì)照組，認(rèn)為OSAS患者的視網(wǎng)膜可能發(fā)生神經(jīng)退行性變性。Shiba等[6]研究發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象雙眼鼻側(cè)RNFL厚度基于OSAS病情的嚴(yán)重程度會(huì)有相應(yīng)的降低，Pearson相關(guān)分析表示低通氣指數(shù)與雙眼鼻側(cè)RNFL厚度均呈負(fù)相關(guān)，多元回歸分析表明低通氣指數(shù)和年齡都是左眼鼻側(cè)RNFL厚度的獨(dú)立貢獻(xiàn)因子，認(rèn)為OSAS患者病情的惡化可能會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性變表現(xiàn)為鼻側(cè)RNFL變薄。

本研究還存在一定的局限性，主要包括：（1）樣本量較小，僅納入重度OASA患者；（2）僅記錄隨訪術(shù)后1個(gè)月的RNFL厚度，不能充分反映OSAS手術(shù)治療對(duì)RNFL厚度的影響。在后續(xù)研究中會(huì)擴(kuò)大樣本量，并對(duì)術(shù)后患者長期隨訪，以了解手術(shù)治療對(duì)RNFL的作用。

綜上所述，OSAS可能導(dǎo)致患者視神經(jīng)退行性改變而表現(xiàn)為RNFL變薄或缺失，手術(shù)治療可能改善重度OSAS患者視神經(jīng)纖維缺損，治療OSAS時(shí)對(duì)RNFL進(jìn)行定量測量，可以對(duì)OSAS的診斷、治療及預(yù)后提供指導(dǎo)。

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（2016-01-18收稿 2016-03-01修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

Variation on the retinal nerve fiber layer thickness for patients with severe obstructive sleep apnea after surgery

LIU Yating1, WU Zhihong1,2, SHAN Xizheng3, SUN Hanjun3, and ZHAOManyi3.1.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2.Department of Ophthalmology, 3.Department of Otolaryngology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
Corresponding author: WU Zhihong, E-mail: fswuzhihong@sina.com

【Abstract】Objective To explore effect of surgical treatment of patients with severe obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) on the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness.Methods This prospective, observational case-control study consisted of newly diagnosed 21 severe OSAS patients who scheduled for temperature-controlled radiofrequency ablation and 25 age-matched controls.Before and one month after surgery, the RNFL thickness was assessed with optical coherence tomography (OCT) for severe OSAS patients as well as health controls.SPSS software was used for statistical analysis.Results (1) The bilateral nasal RNFL thickness was significantly decreased in severe OSAS patients compared with the control group (right eye, t=2.334，P=0.024；left eye, t=3.025，P=0.004).(2) A month after surgery, each quadrant RNFL thickness increased in severe OSAS patients.Only the nasal quadrant in the left eye of severe OSAS group showed a significance increase compared with preoperative (t=-3.190 , P=0.007).(3) A month after surgery the bilateral nasal RNFL thickness of severe OSAS patients were still less than that of the control group (right eye, t=2.020，P=0.048；left eye, t=2.072，P=0.044).Conclusions Surgical treatment may help improve retinal nerve fiber layer defect of severe OSAS patients.

【Key words】obstructive sleep apnea syndrome; retinal nerve fibre layer; temperature-controlled radiofrequency ablation

通訊作者：吳志鴻，E-mail: fswuzhihong@sina.com

作者簡介：劉雅婷，碩士研究生在讀，E-mail: 751050594@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.008