朱康華，孟志斌

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計算機導航下經(jīng)椎弓螺釘內固定治療強直性脊柱炎合并頸胸椎骨折7例

朱康華1，2，孟志斌1

【摘要】隨著醫(yī)學技術的發(fā)展進步，計算機導航被越來越廣泛地應用于臨床骨科手術中，其具有精確度高，損傷小等優(yōu)點，尤其在脊柱手術中表現(xiàn)更為突出。筆者通過對7例強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）合并頸胸椎骨折的患者應用計算機導航經(jīng)椎弓螺釘內固定的方法進行治療，從住院時間、恢復日常生活所需時間、日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評分等方面進行觀察，得出計算機導航下經(jīng)椎弓螺釘內固定治療AS并頸胸椎骨折具有良好的臨床效果，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】計算機導航；椎弓螺釘內固定；強直性脊柱炎

【中國圖書分類號】 R6

作者單位： 1.550000，貴州省貴陽中醫(yī)學院研究生院；

2.570000 ?？?，海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科

AS是脊柱的慢性退行性炎性反應，具有典型的家族遺傳性，累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結締組織纖維化和骨化及關節(jié)強直為病變特點，嚴格限制四肢及脊椎關節(jié)的活動，導致脊柱僵硬，活動受限[1-3]。晚期患者脊柱活動范圍嚴重受限，加上長期病變導致骨質疏松，使其在較小外界應力下也可發(fā)生骨折。傳統(tǒng)頸椎及胸椎骨折手術在進行釘棒系統(tǒng)內固定術時使用C臂機定位，但是患者和術者長時間暴露在X線下對身體傷害過大，而采用計算機導航進行釘棒系統(tǒng)內固定術可避免過久暴露在X線下，同時可以提高手術的精確性。現(xiàn)對臨床上7例AS并頸胸椎骨折經(jīng)計算機導航下經(jīng)椎弓螺釘內固定治療的臨床療效報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院2014-04至2015-04收治的7例AS并頸胸椎骨折患者為研究對象，其中男4例，女3例，年齡43～64歲，平均（54.0±0.4）歲，病史0.25～9.50年，平均（6.0±0.4）年。按骨折部位可分為：頸椎骨折3例，胸椎骨折3例，頸椎合并胸椎骨折1例。臨床癥狀與體征：脊柱活動受限，骶髂關節(jié)疼痛及雙下肢感覺減退，活動受限，大小便正常5例；脊柱活動受限，骶髂關節(jié)及髖關節(jié)活動疼痛，下肢感覺減退，活動未見明顯受限者2例。所有病例行頸胸椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），頸胸椎三維計算機X線斷層掃描（computed tomography, CT）重建，頸胸椎正側位X線片。

1.2手術設備 （ 1）雙極電凝器（美國Valleylab公司）；（2）Midas Rex高速磨鉆（美國Sofamor公司）；（3）LABrain計算機導航系統(tǒng)。

1.3 手術方法 氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，貼切口膜，用C臂機采集骨折椎體圖像，經(jīng)計算機系統(tǒng)在顯示器上合成虛擬圖像，連接導航儀器。后正中切口，以受傷椎體棘突為中心，根據(jù)術前融合固定范圍確定切口長度，切開皮下組織及深筋膜，沿棘突兩側剝離豎脊肌，用自動牽開器將肌肉向兩側牽開，側方顯露到橫突外緣，顯露畸形脊柱后部結構全段。在計算機導航下分別置入椎弓根釘，通常固定8～12枚。檢查螺釘植入穩(wěn)固程度，必要時行骨水泥釘?shù)缽娀?。根?jù)后凸程度于頂椎相鄰上下節(jié)段行1～3處S-P 截骨，使骨折椎體復位（頸椎不進行截骨），取2根合適長度鈦棒塑形后固定檢查截骨間隙閉合情況，有神經(jīng)損傷者，則用高速魔鉆進行大減壓，探查椎間盤、神經(jīng)根和后縱韌帶損傷情況，將突入椎管內骨折塊打壓復位，同時經(jīng)椎弓根通道植入自體或異體骨顆粒，邊植入邊用錘骨棒打壓。將所有內固定范圍內的椎板、關節(jié)突、橫突去皮質化植自體骨融合，術中C臂機透視內固定位置良好。用生理鹽水沖洗，逐層縫合。

1.4術后處理 常規(guī)預防性使用抗生素1～3 d，對有神經(jīng)壓迫癥狀患者依據(jù)嚴重程度予以甲基強的松龍沖擊治療3 d。術后7 d行X線片檢查，指導患者有效功能康復鍛煉。4周后配帶保護支具下床行走鍛煉，支具保護6個月。記錄患者術前及末次隨訪JOA 下腰痛評分及ODI評分。

2　結 果

7例AS并頸胸椎骨折患者均順利完成手術。所有患者住院時間10～16 d，平均（13±3）d，恢復日常生活時間 6 周左右。術后隨訪3～12個月，患者JOA 評分由術前的（9.0±2.3）升為（20.0±5.6）分。根據(jù)患者的癥狀、體征按 Nakai評定分級評級優(yōu)4例（57%），良2例（29%），一般1例（14%）。術后6個月6例下肢能夠自主運動，具有自主生活能力，另外1例感覺明顯恢復，典型病例見附錄圖1A-圖1H。

3　討 論

骨質疏松或骨量減少在AS患者中普遍存在，而椎體本身是由大量的松質骨及少量的密質骨組成，從而形成輕便但卻富有韌性和強度的支撐，AS患者松質骨進一步增加，使本已經(jīng)富有柔韌性的椎體更加疏松，因此即使在微弱的應力下也極易導致椎體骨折[4-6]。

近年來，隨著科技的發(fā)展，計算機技術和醫(yī)學成像技術充分結合，產生了計算機輔助外科技術，計算機導航應用于臨床外科也應運而生。計算機導航的瞬時追蹤功能對術者的手術工具做到實時監(jiān)控，使內置物達到精確制導，術中實時顯示解剖結構和手術器械的位置所在，從而確保手術操作的安全性和精確性。在脊柱外科中可大大提高手術的準確性，釘棒內固定是脊柱手術的常用內固定新系統(tǒng)，通過自身的力學原理，能夠很好地固定骨折的椎體，同時最大程度地保留脊柱的活動節(jié)段。但由于脊柱的解剖復雜，在椎弓釘固定術中，傳統(tǒng)手術椎弓根釘位置不當引起的并發(fā)癥在臨床中比較常見，應用計算機導航后可有效提高手術的精確性，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。在AS中，骨折的椎體骨質疏松比較嚴重，應用傳統(tǒng)的操作方法置入椎弓根螺釘風險明顯升高，特別是頸椎及上胸段的骨折，相較于腰椎，其椎管小，這就縮小了術者的操作空間，進釘位置不佳，易導致神經(jīng)損傷甚至癱瘓及出現(xiàn)生命危險，在計算機導航下就可大大降低這種風險，同時可減少術者及患者在X線下暴露時間，甚至避免暴露在X線下。由于椎體及椎體小關節(jié)的結構復雜，在C臂機下并不能看清其內部結構，而在三維計算機導航下可時刻看到骨折后椎體的立體結構，避免在置入椎弓根釘時由于操作意外導致的并發(fā)癥。

在AS中脊柱骨折發(fā)生后，往往需要椎管減壓，頸椎及胸椎段的椎管遠遠小于腰椎椎管，利用傳統(tǒng)的咬骨鉗等操作器械，操作幅度大，且不易控制，特別是在微創(chuàng)通道的條件下更是如此，這就加大了神經(jīng)損傷的可能性。與傳統(tǒng)的椎管減壓器械相比，Midas Rex高速電動磨鉆具有易于操作，可控性好，轉速高等優(yōu)點，其最大的優(yōu)點是具有一定的自動導向功能，大大減小了周圍神經(jīng)組織損傷的可能性[10]。

綜上，筆者認為采用計算機導航下經(jīng)椎弓螺釘內固定治療AS并頸胸椎骨折，充分利用了計算機導航技術及高速電動磨，骨折復位固定良好，術后近期臨床效果滿意。相較于傳統(tǒng)手術方式其具有精確度高、并發(fā)癥少及術后恢復快的優(yōu)點，值得在臨床推廣應用。

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（2015-12-16 收稿 2016-02-22 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

附錄：

圖1　計算機導航下經(jīng)椎弓螺釘內固定治療強直性脊柱炎并頸胸椎骨折示例

7 cases ankylosing spondylitis with cervicothoracic fracture treated by vertebral arch screw internal fixation under computer navigation

ZHU Kanghua1,2and MENG Zhibin1.1.Graduate School, Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, Guiyang 55000, China; 2.Department of Spinal Orthopedic, Hospital Affiliated to Hainan Medical University, Haikou 570000, China
Corresponding author: MENG Zhibin, E-mail: zhibinmeng@163.com

【Abstract】With the development of medical technology, computer navigation is more and more widely used in clinical orthopedic surgery.Owing to its advantages of high accuracy and little injury,etc.computer navigation especially performed more prominent in spine surgery.The author introduced 7 cases of ankylosing spondylitis(AS) with cervicothoracic fracture were treated by vertebral arch screw internal fixation under computer navigation, and observed their length of hospital stay, time required for the recovery of daily life, Japanese orthopaedic association(JOA) score, oswestry disability index(ODI) score,ect.concluded that AS with cervicothoracic fracture treated by vertebral arch screw internal fixation under computer navigation has good clinical effect and deserves clinical application.

【Key words】computer navigation; internal fixation of vertebral pedicle; ankylosing spondylitis

通訊作者：孟志斌，E-mail: zhibinmeng@163.com

作者簡介：朱康華，碩士研究生在讀，E-mail: 597372147@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.015

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