管德輝，劉學(xué)寧，曾憲輝，蔣東鵬，陳 陽，張 磊，韓建軍

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效觀察

管德輝1，劉學(xué)寧2，曾憲輝1，蔣東鵬1，陳 陽1，張 磊1，韓建軍1

【摘要】目的 通過回顧性分析臨床資料，對比經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）與經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（transurethral enucleative resection of prostate，TUERP）治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的療效。方法 采用TURP治療BPH患者93例（TURP組），采用TUERP治療BPH患者86例（TUERP組），每組依據(jù)前列腺質(zhì)量又分為≥60 g組和＜60 g組。統(tǒng)計比較每組手術(shù)時間、出血量、切除前列腺質(zhì)量，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成；兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前列腺≥60 g組：與TUERP組比較，TURP組出血量多（t=10.468, P＜0.001）、切除前列腺質(zhì)量小（t=4.936, P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而手術(shù)時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.653，P=0.066）。＜60 g組：兩組手術(shù)時間、出血量、切除前列腺質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對于前列腺較大（≥60 g）BPH患者,應(yīng)用TUERP出血量少，前列腺切除質(zhì)量高，隨著術(shù)者經(jīng)驗的豐富、手術(shù)技術(shù)的熟練，TUERP可取代TURP治療較大前列腺；對于前列腺較小（＜60 g）BPH患者, TUERP術(shù)與TURP術(shù)無明顯差異，術(shù)者可根據(jù)經(jīng)驗及患者情況選擇術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)

【中國圖書分類號】 R69

作者單位： 150076 哈爾濱，武警黑龍江總隊醫(yī)院：1.泌尿外科，2.疾病預(yù)防科

BPH是引起中老年男性排尿障礙最為常見的原因，它是一種臨床進展性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而升高[1,2]。隨著我國國民經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展及老齡化社會的到來，BPH目前已經(jīng)成為泌尿外科臨床診療中最為常見的疾病之一[3]。嚴重的BPH明顯影響患者生活質(zhì)量、藥物治療效果不佳時需要外科治療來解除下尿路癥狀，改善生活質(zhì)量，預(yù)防和治療并發(fā)癥。通過比較武警某部總隊醫(yī)院泌尿外科行TUERP與TURP治療良性前列腺增生患者的臨床資料，探討兩種方法的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計2012-03至2013-06行TURP良性前列腺增生患者93例，依據(jù)前列腺質(zhì)量分為≥60 g組和＜60 g組。其中前列腺質(zhì)量≥60 g組41例，平均（62.5±6.7）歲，平均病程（3.8±2.8）年，術(shù)前前列腺質(zhì)量平均（82.5±9.2） g；前列腺質(zhì)量＜60 g組52例，平均（61.3±5.5）歲，平均病程（2.6±2.1）年，術(shù)前前列腺質(zhì)量平均（35.8±5.2） g。2014-03至2015-06行TUERP患者86例，其中前列腺質(zhì)量≥60 g組51例，平均（63.0±6.8）歲，平均病程（3.9±2.5）年，術(shù)前前列腺質(zhì)量平均（86.9±14.5） g；前列腺質(zhì)量＜60 g組35例，平均（60.8±6.2）歲，平均病程（3.4±2.1）年，術(shù)前前列腺質(zhì)量平均（36.6±4.6） g。比較前列腺質(zhì)量≥60 g的TURP組和TUERP組，＜60 g的TURP組和TUERP組患者年齡、病程、術(shù)前前列腺質(zhì)量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。全部患者術(shù)前全面常規(guī)檢查及尿動力學(xué)檢查符合BPH手術(shù)適應(yīng)證[4]，排除神經(jīng)原性排尿障礙、前列腺癌、尿道狹窄等疾病。

1.2前列腺質(zhì)量計算方法 前列腺質(zhì)量通過經(jīng)直腸超聲檢查測量前列腺上下、左右、前后三維最大徑計算，前列腺質(zhì)量（g）＝前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）×0.52×1.05。

1.3材料 德國Storz電切系統(tǒng)，杭州好克YSB-III型刨削器，電切灌洗液（5%甘露醇）。

1.4治療方法

1.4.1TURP術(shù) 采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱內(nèi)情況。以沖洗液進行沖洗，膀胱內(nèi)進入沖洗液后逐漸充盈，充盈后行恥骨上膀胱穿刺造瘺并保證術(shù)中連續(xù)低壓沖洗，保持膀胱內(nèi)沖洗液100～150 ml。電切功率120 w，電凝功率60 w，先于6時位開始切一縱行標志溝，起于膀胱頸部，止于精阜近側(cè)緣，深達外科包膜，切除中葉后，再相繼切除兩側(cè)葉、聯(lián)合部,最后修整前列腺尖部。將前列腺窩創(chuàng)面修整平整，出血點徹底電凝止血，用沖洗器將切除的前列腺組織碎塊吸出，留置F20三腔Foley氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.4.2TUERP術(shù) 患者體位、麻醉方式、使用儀器及參數(shù)均與TURP術(shù)相同。先將精阜近端前列腺尖部表面尿道黏膜以電切環(huán)切開，再用鏡鞘前端逆行撬剝，使增生的前列腺腺體與外科包膜分開，找到兩者之間的間隙，沿此間隙向膀胱頸方向用向上撬剝和左右擺動鏡鞘的方法剝離前列腺兩側(cè)葉和中葉，邊剝離邊止血，使增生腺體除5～7時與膀胱頸相連，其余腺體均被完全與外科包膜剝離。將剝離的腺體自上而下快速切割，腺體完全切除后，用沖洗器將切除的前列腺組織碎塊吸出。若使用組織粉碎器，則將前列腺完全剜除，推入膀胱內(nèi)粉碎后吸出，從膀胱頸部至前列腺窩內(nèi)尋找出血點，電凝止血，徹底止血后留置F20三腔Foley氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.5觀察指標 觀察手術(shù)時間，術(shù)中出血量，切除前列腺質(zhì)量，術(shù)中、術(shù)后有無穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）、繼發(fā)性出血、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)中出血量根據(jù)血紅蛋白濃度計算，出血量（ml）＝1000×沖洗液用量（L）×沖洗液中血紅蛋白濃度／術(shù)前血紅蛋白濃度。實際前列腺切除質(zhì)量：手術(shù)結(jié)束后收集切除前列腺組織，清除表面附著的水分，稱重，再乘以縮水系數(shù)1.2。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法,計量資料以x ±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，全部患者均一次手術(shù)成功，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后第1～2天停止膀胱沖洗，留置尿管3～7 d，拔除尿管后均能自行排尿，排尿梗阻癥狀明顯改善。兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥（輸血、TURS、包膜穿孔、暫時性尿失禁、尿道狹窄、永久性尿失禁）發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩種術(shù)式患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

2.2術(shù)前前列腺質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、切除前列腺質(zhì)量比較 前列腺≥60 g組：TURP組與TUERP組出血量、切除前列腺質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.468 , P＜0.001 ；t=4.936 , P＜0.001 ），而手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.653 , P=0.066）；＜60 g組：兩組手術(shù)時間、出血量、切除前列腺質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　前列腺質(zhì)量≥60 g與＜60 g各組良性前列腺增生患者手術(shù)情況比較（x ±s）

3　討 論

自20世紀30年代開展起來的TURP術(shù)經(jīng)過80余年的發(fā)展與改進，目前已基本取代開放手術(shù)成為治療BPH的“金標準”。但隨著臨床應(yīng)用，TURP術(shù)也遇到了發(fā)展瓶頸，該術(shù)式易損傷外括約肌，能夠切除的腺體只占增生腺體的46.2%～52.0%[5，6]，切除不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)。而且由于BPH患者的年齡逐漸增大，大質(zhì)量的前列腺也隨之增多，手術(shù)時間也相應(yīng)延長。TURP術(shù)中使用的電切液是非電解質(zhì)，術(shù)中創(chuàng)面靜脈竇開放，手術(shù)時間越長，出血、TURS等并發(fā)癥發(fā)生率越高[7]。許多患者同時伴有糖尿病、高血壓、心肺疾病等，要求術(shù)者在盡可能短的時間內(nèi)切除盡可能多的增生腺體，所以普通電切鏡行TURP術(shù)的適應(yīng)證受到限制。

2002年國內(nèi)學(xué)者劉春曉[8]結(jié)合經(jīng)尿道電切術(shù)和開放性前列腺摘除術(shù)兩種手術(shù)方式的優(yōu)點，開創(chuàng)了經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，能夠?qū)⒃錾南袤w完全切除，達到與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相同的效果。該術(shù)式手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量指數(shù)、最大尿流率、殘余尿量等指標較術(shù)前有顯著改善，是一種治療BPH安全、高效的手段[9]。但此法需要重新購買昂貴的設(shè)備，增加了醫(yī)院及患者的經(jīng)濟負擔(dān)，現(xiàn)階段難以在大部分基層醫(yī)院廣泛開展。很多無雙極等離子設(shè)備的基層醫(yī)院利用原有的普通電切鏡開展TUERP，也獲得了滿意的治療效果[10,11]。TUERP是在精阜近端開始剝離增生的前列腺腺體，將增生腺體剝離后，尖部較平整，無需再修整，避免了尿道外括約肌的機械性損傷及電效應(yīng)和熱效應(yīng)損傷，降低了尿失禁發(fā)生率；術(shù)中沿外科包膜剝離增生的前列腺組織，邊剝離邊阻斷供血血管，減少了術(shù)中出血，術(shù)野清晰，手術(shù)時間相應(yīng)縮短，靜脈竇開放時間縮短，減少因灌洗液大量吸收導(dǎo)致對內(nèi)環(huán)境及其他臟器功能的影響，降低了TURS發(fā)生率，具有切除前列腺更多更徹底、出血更少、手術(shù)更安全、并發(fā)癥更少的優(yōu)勢，逐漸被越來越多的泌尿外科醫(yī)師接受和應(yīng)用[12,13]。

筆者所在醫(yī)院自2014-03應(yīng)用普通電切鏡行TUERP，至2015-06共有86例BPH順利完成手術(shù)。與之前行TURP的93例BPH資料進行回顧性對比分析，發(fā)現(xiàn)對于前列腺較大（≥60 g）的BPH，TUERP術(shù)比TURP術(shù)出血更少，止血更徹底，切除增生組織更多。兩組患者在TURS、繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁和尿道外口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率上無統(tǒng)計學(xué)差異，但TUERP組無輸血、TURS及繼發(fā)性出血患者。在手術(shù)時間上雖然無明顯的差異，但考慮可能與手術(shù)開展時間短，臨床經(jīng)驗和熟練程度不足有關(guān)，相信隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的提高，手術(shù)時間會逐漸縮短，并發(fā)癥也會進一步減少。近期筆者所在科室使用組織粉碎器后明顯縮短了清除已剜除腺體的時間，手術(shù)時間也隨之縮短。對于增生較大的腺體，尋找腺體與外科包膜之間的界面及剝離更容易，腺體體積的增加并不會明顯增加手術(shù)時間，TUERP術(shù)在手術(shù)效率和安全性上顯示出更大的優(yōu)勢[14]。對于前列腺較小（＜60 g）的BPH，目前TUERP在手術(shù)時間、出血量、切除前列腺質(zhì)量上未顯示出明顯優(yōu)勢，在臨床實際工作中仍不能完全替代TURP，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗、熟練程度和患者的情況靈活選擇手術(shù)方式[15]。對于增生腺體較小、合并較重的前列腺炎及前列腺部位做過注射、射頻等治療的BPH，腺體與外科包膜粘連緊密，間隙不成熟，界線不清晰，難以剝離，不適于行TUERP，可以選擇TURP。而對于身體狀況較差，合并癥多，前列腺較大的患者，可能只允許先切除部分增生腺體，切出一個通道改善排尿狀況，術(shù)中若患者狀態(tài)不佳隨時準備結(jié)束手術(shù)，這種情況下應(yīng)采用TURP而非TUERP，因為TUERP一旦開始，就不能半途而廢，而TURP可隨時終止。

TUERP過程中若遇剝離困難的情況，應(yīng)回到已剝離的正確間隙內(nèi)再沿其向周圍剝離，切忌暴力強剝。某些部位可能存在腫瘤或嚴重的前列腺炎[16]，導(dǎo)致腺體難以從外科包膜剝離，強行分離易導(dǎo)致前列腺包膜穿孔，而術(shù)中使用鏡鞘剝離是以位于精阜的尿道外括約肌為支點，反復(fù)撬剝，增加了術(shù)后尿失禁的發(fā)生率；腫瘤或炎性反應(yīng)也會使腺體內(nèi)血管增生，術(shù)中易出血，止血困難。這種情況下可將周圍腺體剝離完成后以電切環(huán)切開或分塊切除，避免產(chǎn)生上述并發(fā)癥。

總之，應(yīng)用普通電切鏡開展TUERP，不需購置額外的設(shè)備，雖然也需要一定的訓(xùn)練學(xué)習(xí)，但對于有開放剜除和TURP經(jīng)驗的醫(yī)師，學(xué)習(xí)起來難度不大，學(xué)習(xí)曲線并不長[17]。TUERP擴大了BPH經(jīng)尿道手術(shù)的適應(yīng)證范圍，提高了手術(shù)效率和安全性，尤其是對腺體較大的BPH有明顯優(yōu)勢，可以給基層醫(yī)院BPH的治療帶來技術(shù)上的躍升，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值，也能為今后條件成熟時采用等離子、激光等手段開展腔內(nèi)手術(shù)治療積累經(jīng)驗，奠定堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。

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（2016-01-03 收稿 2016-02-17 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Observation on the clinical therapeutic effect of transurethral enucleative resection of prostate and transurethral resection of prostate applied in patients with benign prostatic hyperplasia

GUAN Dehui1, LIU Xuening2, ZENG Xianhui1, JIANG Dongpeng1, CHEN Yang1, ZHANG Lei1, and HAN Jianjun1.1.Department of Urology，2.Department of Disease Prevention，Heilongjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076, China

【Abstract】Objective To compare clinical effect of transurethral enucleative resection of prostate (TUERP) with transurethral resection of prostate (TURP) in treating patients with benign prostatic hyperplasia (BPH), its clinical data were retrospectively analyzed.Methods 93 patients treated with TURP (TURP group) and 86 patients treated with TUERP (TUERP group) were included.Then each group were divided into two groups (≥60 g group and ＜60 g group) based on mass of prostate.Operation time, blood loss volume，weight of resected prostate and complications were compared among groups.Results All operations were successfully completed；surgical complications of patients applied different operation method were compared, and there was no statistically significant difference.For patients with prostate larger than 60 g, compared with TUERP group, blood loss volume was larger (t=10.468, P＜0.001) and weight of resected prostate was smaller (t=4.936, P＜0.001) in TURP group, and the differences were statistically significant; but there was no significant difference in operation time between two groups (t=1.653，P=0.066).For patients with prostate smaller than 60 g，there was no significant difference in operation time，blood loss and weight of resected prostate between the two groups.Conclusions Compared with TURP，TUERP has advantages of less blood loss and higher resected prostate weight in the treatment of patients with BPH larger than 60 g.With improvement of surgeon experience and development of operation techniques，TURP could be replaced by TUERP.For patients with prostate smaller than 60 g, TRUP and TUERP have no obvious difference, operation modality should be chosen by surgeon based on his experience and condition of patients.

【Key words】benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleative resection of prostate; transurethral resection of the prostate

作者簡介：管德輝，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: 1102864966@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.007